李雅文

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

心臟性猝死嚴重威脅人類健康。植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能夠自動識別室顫、室速等惡性心律失常并自動進行電除顫，是目前防治心臟性猝死的有效方法[1]。傳統(tǒng)的ICD需要經(jīng)靜脈植入心內(nèi)電極，其圍手術期或晚期的電極相關并發(fā)癥較多，如感染性心內(nèi)膜炎、心包填塞、靜脈血栓、氣胸、血胸、心臟穿孔、電極移位或導線斷裂等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。全皮下植入型心律轉復除顫器 （subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD）是一種將除顫電極固定于皮下的新型植入式除顫設備，避免了傳統(tǒng)ICD經(jīng)靜脈植入導線所導致的并發(fā)癥，為器械植入預防心臟性猝死提供了新的方法[2]。S-ICD適用于具有ICD植入適應證的患者，尤其是缺乏有效血管通路、植入感染風險高、有外觀要求的年輕患者[3]。我院于2020年6月至8月共收治3例采用S-ICD治療快速室性心律失常的患者，經(jīng)過精心護理順利出院?，F(xiàn)將圍手術期護理要點總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例行S-ICD患者，女2例，男1例，年齡40～71歲。均有室性心動過速或室顫病史，均符合S-ICD植入指征。植入電極型號為波科3501，皮下ICD裝置型號為波科A209。3例患者均在我院雜交手術室完成S-ICD植入術,手術過程順利，術后無并發(fā)癥發(fā)生，傷口愈合良好，電極感知良好。平均住院天數(shù)為12天。術后半年隨訪患者情況良好，起搏器工作正常。

1.2 手術方式 S-ICD植入方式主要包括三切口植入法和兩切口植入法，本組3例患者均采用三切口植入法。包括劍突切口、上切口（距離劍突切口約14 cm，胸骨中線向左或右1～2 cm）和囊袋切口。術前先采用模擬裝置進行X線位置確認，并做好標記，消毒、鋪巾后在植入部位制作腋下囊袋，并在劍突中線做一橫行切口，采用皮下隧道工具將11F撕開鞘從劍突切口沿筋膜層送至囊袋位置。同樣方法從劍突切口向上沿胸骨柄方向制作隧道，沿鞘管將電極送入并留置于皮下，采用不可吸收縫線將電極頭端與筋膜縫合，電極導線平行于胸骨，并于劍突水平向左90°轉彎潛行至脈沖發(fā)生器并連接。最后將脈沖發(fā)生器放入囊袋內(nèi)，妥善固定電極導線和脈沖發(fā)生器，沖洗囊袋確認脈沖發(fā)生器與周圍組織接觸良好后縫合筋膜層，關閉切口時注意避免空氣進入皮下組織，隨后進行心室顫動誘發(fā)測試，確認可自動除顫后縫合皮膚，并予以75%乙醇紗布加壓包扎。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察及安全管理 3例患者均有室性心動過速或室顫病史。室顫或持續(xù)性室性心動過速會導致患者血流動力學不穩(wěn)定，導致重要臟器缺血缺氧，進而導致患者暈厥甚至猝死。對患者持續(xù)心電監(jiān)護，重點關注患者心律/心率變化。出現(xiàn)心律異常時及時通知醫(yī)生，保障除顫儀、簡易呼吸器、微量注射泵、氣管插管及氣管切開等設備隨時處于可使用狀態(tài)，一旦發(fā)生緊急狀況，協(xié)助醫(yī)生進行搶救。1例患者術前頻發(fā)室性心動過速，心率150～220次/分，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入鹽酸利多卡因注射液5 mL/h，后心律可維持為竇性心律，65～79次/分。囑患者臥床休息，避免劇烈活動，保持情緒平穩(wěn)，以免誘發(fā)快速心律失常。囑患者進食高纖維素食物，適量增加飲水量，同時囑患者避免用力排便以免誘發(fā)心血管事件。每小時巡視患者，加固床檔，避免患者墜床事件，保證患者安全。

2.1.2 術前準備 完善各項術前檢查。術前1天進行手術區(qū)皮膚準備，范圍為上至下頜部，下至臍部，左側至左腋后線，右側至右腋中線。協(xié)助醫(yī)生進行手術切口定位及標記。根據(jù)病情術前禁食水6～8小時。術前1天及術前用洗必泰皮膚消毒劑清洗手術部位。術前30分鐘給予抗生素預防感染。

2.1.3 心理護理 患者擔心術中出現(xiàn)生命危險、術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥對自身及家庭造成影響，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。與患者進行溝通，對手術方式、術中采取的安全保障措施等進行講解，傾聽患者心中的顧慮并對其心中疑問進行解答，減輕恐懼及焦慮情緒。向患者講解術后可能出現(xiàn)起搏器放電的現(xiàn)象以及放電的原因，幫助患者了解放電時的感覺，做好充足的心理準備。

2.2 術中配合 患者取平臥位，將左側手臂外展60°，注意不要外展至90°避免過度牽拉皮膚，用彈力繃帶固定，防止誘顫時身體移動。以0.5%碘伏以切口為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚后鋪巾建立無菌屏障。術中持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、面色、心電圖變化情況。在非手術區(qū)域貼好除顫電極片，防止誘顫時放電未成功，做好體外除顫的搶救準備，并備好搶救藥物。術中根據(jù)患者情況調(diào)整室內(nèi)的溫度，注意保暖。3例患者均順利完成手術。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察及體位管理 術后持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征。粘貼電極片時注意避開胸前電除顫位置及心電圖電極固定位置。密切觀察患者有無室性心律失常，以及心電圖波形，并根據(jù)患者心律/心率變化情況優(yōu)化調(diào)整S-ICD參數(shù)。監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀濃度，避免因低血鉀誘發(fā)室性心律失常。本組1例患者入院第4天復查血鉀為3.67 mmol/L，較入院時下降，給予口服和靜脈補鉀，出院時復查血鉀為3.78 mmol/L。術后囑患者上半身制動24小時，左上肢避免大幅度活動防止電極移位。同時囑患者盡早進行右臂、左前臂及肘關節(jié)活動。術后72小時傷口換藥后可床旁活動。

2.3.2 疼痛護理 S-ICD植入于神經(jīng)支配密集的胸壁區(qū)域，囊袋需在背闊肌與前鋸肌之間深筋膜層制作，手術操作帶來的疼痛巨大，患者麻藥作用消失后會出現(xiàn)疼痛癥狀，因此術后做好疼痛管理，減輕患者痛苦。本組3例患者術后均使用視覺疼痛評分（VAS）進行疼痛評估。1例患者術后VAS評分為3分，給予酒石酸布托啡諾靜脈泵入，12小時后改為氨酚羥考酮口服?；颊咴V疼痛緩解，術后第3天VAS評分0分，停用止痛藥物。另2例患者VAS評分為2分，患者主訴能忍受，未給予藥物治療，指導患者通過聽音樂、與家屬交談轉移注意力方式幫助其減少疼痛引發(fā)的不適感。術后第2天VAS評分0分。

2.3.3 并發(fā)癥的預防及護理 根據(jù)文獻報道[4]，S-ICD常見并發(fā)癥包括植入部位血腫與感染、電極導線移位以及誤放電等。

2.3.3.1 植入部位血腫與感染的預防 通過對3例患者進行傷口管理，術后均未發(fā)生植入部位血腫與感染。主要措施包括：①術前做好手術區(qū)域皮膚備皮、清潔；術中嚴格無菌操作；術后定時換藥；術前術后共給予2組抗生素靜脈點滴，預防感染。②術后傷口使用胸帶加壓固定，并在囊袋切口處使用沙袋壓迫6小時避免傷口血腫。③密切觀察患者傷口情況，3個切口（劍突切口、上切口、囊袋切口）有無紅、腫、熱、痛等異常情況，特別是囊袋切口處由于傷口較大，要重點觀察有無血腫、發(fā)炎、滲血等情況并及時更換敷料。④每天4次監(jiān)測患者體溫變化，當體溫超過37.5℃及時給予處理。⑤術前減少抗凝藥物的使用。本組1例患者院前長期服用阿司匹林于術前3天停用。3例患者傷口愈合良好，無血腫與感染發(fā)生。

2.3.3.2 電極導線移位 90%的電極脫位發(fā)生在起搏器術后1周內(nèi),尤以術后24小時內(nèi)發(fā)生率最高[5]。術后觀察記錄患者心律、心電圖各波形形態(tài)、意識狀態(tài)，重視患者主訴，協(xié)助醫(yī)生進行程控起搏器，測定起搏閾值、感知和阻抗等參數(shù)來判斷患者S-ICD電極導線情況。預防是最好的防止電極導線移位方法，因此做好患者術后體位管理尤為重要。3例患者術后1月隨訪起搏器功能正常，未發(fā)生電極導線移位。

2.3.3.3 誤放電 誤放電主要與T波過感知有關[6]。當除顫器放電時患者會出現(xiàn)胸部明顯不適且伴有觸電的感覺，嚴重者會出現(xiàn)瀕死感。囑患者按時按量服藥，不可隨意增減，同時避免情緒激動、焦慮及劇烈運動,以防誤放電。此外，患者在院期間，護士加強與患者的溝通并告知其發(fā)生誤放電時不要驚慌，SICD的放電量是在安全范圍內(nèi)的，不會對人體產(chǎn)生嚴重的不良影響，消除其心理顧慮。本組3例患者術后在院期間以及術后1月隨訪均未發(fā)生誤放電。

2.4 出院指導及隨訪 告知患者S-ICD只能起到轉復惡性心律失常的作用，并沒有根治基礎心臟病和心律失常的作用，出院后應遵醫(yī)囑按時按量服用抗心律失常藥物，并積極治療原發(fā)性器質(zhì)性心臟病。囑患者隨身攜帶填有患者信息、ICD廠家、電話等信息的卡片，如出現(xiàn)異常放電、頭暈、胸悶等情況及時就醫(yī)。告知S-ICD隨訪注意事項，囑患者在接近SICD使用壽命時應每月隨訪1次。注意休息與活動，避免勞累、情緒激動、劇烈運動等疾病誘發(fā)因素。在日?；顒又凶⒁鈱δ掖课黄つw的保護，穿棉質(zhì)衣服，避免摩擦碰撞。

3 小結

S-ICD的應用為心臟性猝死高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇，減輕了疾病帶給患者的負擔。做好SICD植入術圍手術期護理及出院指導，提高手術成功率。