郭晨曦

摘 要：我國(guó)老齡化程度日趨嚴(yán)峻，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)需求不斷增加，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。以醫(yī)為基礎(chǔ)，養(yǎng)為核心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題的創(chuàng)新之舉。結(jié)合長(zhǎng)治市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)幾家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的分析發(fā)現(xiàn)：無(wú)論是服務(wù)主體還是服務(wù)對(duì)象都存在制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的因素?；诖耍ㄗh從推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、倡導(dǎo)理性養(yǎng)老觀以及強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)伍等三方面著手，進(jìn)一步提升和改善養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，以促進(jìn)長(zhǎng)治市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：傳統(tǒng)養(yǎng)老;養(yǎng)老院養(yǎng)老;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;制約因素

隨著社會(huì)老齡化程度的加深，養(yǎng)老已成為我國(guó)亟須解決的問(wèn)題之一。就山西省而言，截至2019年底，山西省常住人口3729.22萬(wàn)人，60歲及以上常住人口為625.14萬(wàn)人，占常住人口數(shù)的16.76%，其中65歲及以上常住人口為409.14萬(wàn)人，占常住人口的10.97%。60歲以上老年人口比重持續(xù)上升，比2018年年度增加19.05萬(wàn)，比2015年度增加95.67萬(wàn)人[1]。在老齡化程度加深及其養(yǎng)老需求日益增長(zhǎng)的形勢(shì)下，僅靠傳統(tǒng)意義的家庭養(yǎng)老以及養(yǎng)老院養(yǎng)老已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足養(yǎng)老的市場(chǎng)需求。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為促進(jìn)發(fā)展我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的新模式，北上廣等一線城市發(fā)展?fàn)顩r較好，但較多的小城市還處于發(fā)展的初期，存在著諸多問(wèn)題。如山西省長(zhǎng)治市其養(yǎng)老服務(wù)業(yè)還處于起步階段，存在著與人口老化快速增進(jìn)不相適應(yīng)的問(wèn)題，因此這需要我們從理論和現(xiàn)實(shí)中進(jìn)行分析，從而為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的順利推行和發(fā)展提出建議。

一、傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的缺陷

（一）家庭養(yǎng)老

家庭養(yǎng)老是養(yǎng)老服務(wù)由家庭供給的一種養(yǎng)老模式。它曾長(zhǎng)期維持了我國(guó)社會(huì)的穩(wěn)定，可以滿(mǎn)足老有所養(yǎng)的基本需求。然而隨著社會(huì)的變遷，這種傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式表現(xiàn)出明顯的不適感，突出表現(xiàn)為家庭養(yǎng)老能力的不足。一方面家庭結(jié)構(gòu)的縮小，核心家庭成為家庭的主要形態(tài)。同時(shí)隨著工業(yè)化的進(jìn)程，人口流動(dòng)、生活節(jié)奏的加快，年輕一代競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷加大，人們生活需求的改變，以及原本承擔(dān)家庭主要照護(hù)任務(wù)的女性走出家門(mén)、全國(guó)空巢家庭大量出現(xiàn)等種種現(xiàn)象的發(fā)生，都強(qiáng)烈地沖擊著家庭養(yǎng)老的養(yǎng)老模式，這也迫使兒女們不得不在生活照料和精神關(guān)懷上壓縮對(duì)老人的關(guān)照。即便是長(zhǎng)時(shí)間的陪伴照護(hù)，兒女們也會(huì)因年齡的上漲和能力的不足，感覺(jué)到分身乏術(shù)。僅僅依靠家庭，已經(jīng)很難承擔(dān)起養(yǎng)老的重?fù)?dān)。另一方面，人們自理能力伴隨著年齡的增長(zhǎng)而呈下降的趨勢(shì)，這意味著老年人需要更為細(xì)致的醫(yī)療護(hù)理，但是對(duì)于醫(yī)療護(hù)理，大部分家庭不具備基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在家庭養(yǎng)老中難以承擔(dān)的起對(duì)老年人的護(hù)理任務(wù)。

（二）養(yǎng)老院養(yǎng)老

擁有專(zhuān)業(yè)化、集中化特點(diǎn)的養(yǎng)老院，本來(lái)可以在老齡化的進(jìn)程中迸發(fā)生機(jī)，然而現(xiàn)狀卻不盡人意。一是功能定位模糊。以居家養(yǎng)老為主體、其他養(yǎng)老為補(bǔ)充的格局雖然已經(jīng)確立，但這一體系并未對(duì)養(yǎng)老服務(wù)這一問(wèn)題做出清晰地解釋?zhuān)瑢?dǎo)致在具體運(yùn)行中目標(biāo)定位含糊不清[2]。同時(shí)養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量缺乏且流動(dòng)性強(qiáng)的問(wèn)題十分突出。二是養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)相分離。對(duì)于老年人而言，他們對(duì)醫(yī)療的需求與其年齡增長(zhǎng)通常呈正相關(guān)，但是目前養(yǎng)老院提供的服務(wù)局限于日常照護(hù)服務(wù)，普遍缺乏醫(yī)療資源的供給。對(duì)于有照料需求的康復(fù)老人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院相比養(yǎng)老院成了更優(yōu)的選項(xiàng)，因此許多老人在醫(yī)院進(jìn)行前期治療后，依舊要選擇住院康復(fù)，壓床問(wèn)題由此產(chǎn)生。這樣既無(wú)法滿(mǎn)足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，又在低效消耗著醫(yī)療資源。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的興起與特點(diǎn)

“耦”，本意是指兩個(gè)人在一起耕地，“耦合”指兩個(gè)或及其以上的元素聯(lián)合起來(lái)。其目的在于打破體系間的界限，實(shí)現(xiàn)要素間的重組，達(dá)到合力推動(dòng)事物的發(fā)展目的。為滿(mǎn)足老年人養(yǎng)老的多樣需求， 我們也可借用耦合的思想，將養(yǎng)老與醫(yī)療結(jié)合起來(lái)，合力破解傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和養(yǎng)老院養(yǎng)老在發(fā)展中遇到的問(wèn)題。

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的興起

新時(shí)代的今天，我國(guó)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿嗣袢找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。新時(shí)代的養(yǎng)老需要在滿(mǎn)足基本的生存需求外，還要充分考慮到老年群體對(duì)生活照料、醫(yī)養(yǎng)康復(fù)（疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)以及護(hù)理）、精神關(guān)懷、社會(huì)活動(dòng)等高層次的養(yǎng)老需求。為應(yīng)對(duì)老年人養(yǎng)老和醫(yī)療的多樣需求，以耦合的視域來(lái)審視養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，促使兩種資源相結(jié)合的養(yǎng)老模式就應(yīng)運(yùn)而生了。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)

那么何謂醫(yī)養(yǎng)耦合呢？即我們所談及的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)概念。多數(shù)研究認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的相互融合。從參與主體來(lái)看：它的運(yùn)行是國(guó)家、社會(huì)、市場(chǎng)等多元主體共同參與完成的;從實(shí)現(xiàn)目標(biāo)來(lái)看：它和其他養(yǎng)老模式一樣，致力于提升老年群體的生活幸福感和整體養(yǎng)老水平;從內(nèi)容上講：涵蓋四個(gè)主要方面即參與主體、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)手法。具體而言，參與主體是指政府、市場(chǎng)、家庭、社區(qū)等;服務(wù)對(duì)象不僅包括常見(jiàn)的失能失智失獨(dú)老人，還囊括可以進(jìn)行自理的老人;服務(wù)內(nèi)容上滿(mǎn)足老年人生活照料、精神慰藉、健康管理、疾病治療、文娛活動(dòng)等需求;服務(wù)手法上講究醫(yī)養(yǎng)相互契合。在此模式下，按照老年人的自理程度進(jìn)行劃分，為不同程度的入住老人提供對(duì)應(yīng)的健康指導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)化護(hù)理，使老年人群可以享受一站式的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)養(yǎng)耦合下養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行的現(xiàn)狀

為實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老，無(wú)論是中央政府還是各地方政府都積極地根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。雖尚未形成一套系統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，但積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。其中摸索出的服務(wù)手法有以下幾種：一是“機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，它主要包括四種形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作;二是“居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，即老年人居住在家里，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，由社區(qū)醫(yī)院和附近衛(wèi)生所提供簽約家庭醫(yī)生、家庭病床等服務(wù)[3]。

近年來(lái)山西省長(zhǎng)治市在政府的號(hào)召之下也積極地實(shí)踐，進(jìn)行了養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)探索。

（一）機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

1. 養(yǎng)嵌入醫(yī)或醫(yī)轉(zhuǎn)建養(yǎng)

養(yǎng)嵌入醫(yī)就是指在醫(yī)院中通過(guò)設(shè)置老年科、老年病房等形式，使醫(yī)療服務(wù)融入養(yǎng)老服務(wù)。長(zhǎng)治市積極推進(jìn)老齡健康服務(wù)體系建設(shè)，倡導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置老年病科。截至目前，全市三級(jí)綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）百分之百設(shè)置了老年病科，全市二級(jí)綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）百分之六十設(shè)置了老年病科，一級(jí)以上綜合醫(yī)院百分之九十一設(shè)置有老年人綠色窗口。在這里除了進(jìn)行疾病治療外，還提供分級(jí)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)[4]。這種做法既滿(mǎn)足了老人治病的要求，又滿(mǎn)足了其康復(fù)護(hù)理的需求。但畢竟醫(yī)療資源具有稀缺性，加之醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對(duì)象大多是大病康復(fù)和慢性病等患者，故在大型公立醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）專(zhuān)設(shè)養(yǎng)老病房，容易擠占醫(yī)療資源，加大醫(yī)院壓力，老年人的困難也只是得到了暫時(shí)性的緩解。因此只有在當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期有閑置醫(yī)療資源時(shí)，此種方案才具有可行性。

在這種困境下，醫(yī)轉(zhuǎn)建養(yǎng)，就是一種新型的針對(duì)老年患者住院管理的探索實(shí)踐。醫(yī)轉(zhuǎn)建養(yǎng)，就是指部分一二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為以護(hù)理康復(fù)為主的醫(yī)院，借助原有的優(yōu)質(zhì)資源，為老年人提供照護(hù)和康復(fù)服務(wù)。從目前情形來(lái)看，該模式的主要從事者多為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]。

2. 醫(yī)嵌入養(yǎng)

醫(yī)嵌入養(yǎng)，是指將醫(yī)療資源嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。通常是以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主體，內(nèi)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以滿(mǎn)足機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人日常的看病需求。南山田園敬老院對(duì)此方式進(jìn)行了相關(guān)探索和實(shí)踐。南山田園敬老院，它成立于2004年，屬民辦養(yǎng)老院性質(zhì)，它利用村里閑置的學(xué)校為基地，建設(shè)為集醫(yī)療、療養(yǎng)和娛樂(lè)三個(gè)功能為一體的養(yǎng)老服務(wù)大院。院內(nèi)接收完全自理、部分自理及完全不能自理的老人類(lèi)型（部分自理及完全不能自理的老人占比高），老人們對(duì)服務(wù)效果的滿(mǎn)意度也因老人的身體狀況呈現(xiàn)出不同的評(píng)判效果。對(duì)不能自理的老人而言，他們多是因?yàn)樽优β?，照顧不周送往這里，因此這里是他們較為方便的一個(gè)歸宿，自己可以得到了隨時(shí)的照顧，又緩解了家庭負(fù)擔(dān)和家庭矛盾，入住老人整體滿(mǎn)意;對(duì)于完全自理的老人來(lái)說(shuō)，評(píng)價(jià)則不高。因完全自理老人在院內(nèi)所占基數(shù)小，則能夠一起參與休閑娛樂(lè)的人和機(jī)會(huì)就大幅減少，相對(duì)處于一種無(wú)人陪伴的境遇，心情壓抑，不免有不滿(mǎn)感。

為滿(mǎn)足院里的老人不出院即可享受到必要的就醫(yī)服務(wù)，院內(nèi)聘請(qǐng)了專(zhuān)業(yè)的管理人員以及護(hù)工、醫(yī)生。但是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還處于初級(jí)階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還不成熟。所以可以看到南山田園養(yǎng)老院中現(xiàn)在雖設(shè)有醫(yī)務(wù)室，但這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只是簡(jiǎn)單地改變了原先單一的“只養(yǎng)不醫(yī)”的服務(wù)模式，開(kāi)始既養(yǎng)也醫(yī)。在這里，護(hù)理人員可以保障二十四小時(shí)與老人同吃同住，但其醫(yī)療機(jī)構(gòu)頂多算是一個(gè)衛(wèi)生室，無(wú)論是從醫(yī)療設(shè)備，還是到醫(yī)護(hù)人員的水平資質(zhì)上看，都十分有限，所提供的醫(yī)療服務(wù)也僅限于普通的打針輸液。在當(dāng)前大部分地區(qū)依然實(shí)行基本藥物制度的情況下，能為老年人提供的藥物品種十分有限，表現(xiàn)出明顯的缺醫(yī)少藥的特點(diǎn)[6]。同時(shí)該模式下，雖收費(fèi)較為中等，在老年人可接受的范圍之內(nèi)，但對(duì)于中小型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，這種狀況僅是夠本經(jīng)營(yíng)，前景迷茫。

3. 醫(yī)養(yǎng)協(xié)作

醫(yī)養(yǎng)協(xié)作，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以就近且滿(mǎn)意的原則，通過(guò)簽訂協(xié)議的方式，明確各自的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)兩種資源的一一對(duì)接。山西省長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院（上黨區(qū)安馨養(yǎng)老康復(fù)中心）就是這一典型代表。它成立于2016年，該中心作為省重要的試點(diǎn)和示范單位，無(wú)論是在醫(yī)還是養(yǎng)方面都進(jìn)行了富有人性化的設(shè)計(jì)，可以提供專(zhuān)業(yè)的服務(wù)，較好的滿(mǎn)足老年人群體的需求。在醫(yī)療服務(wù)方面，入住老人可以得到定期的身體檢查，在出現(xiàn)小病或者慢性疾病時(shí)，老人就可轉(zhuǎn)入醫(yī)療區(qū)進(jìn)行治療，對(duì)于出現(xiàn)的危重疾病，則會(huì)轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行治療，方便快捷;在養(yǎng)老照護(hù)方面，中心內(nèi)部具有專(zhuān)業(yè)的九師團(tuán)隊(duì)，老人在此可以獲得專(zhuān)業(yè)化的日常護(hù)理和保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無(wú)病時(shí)可防可控，有病時(shí)及時(shí)治療，病后有效康復(fù)的目標(biāo)。在這里獲得服務(wù)的老年人及其家庭的認(rèn)可度較高，幸福感較高。這種養(yǎng)老模式也是今后養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的趨勢(shì)，可大力推廣發(fā)展。

但是目前醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的協(xié)作多是在當(dāng)?shù)卣奶剿飨麓俪傻?，并且?duì)服務(wù)主體有較高的資金和動(dòng)力要求，因此實(shí)際參與主體多為大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院，這就必然導(dǎo)致了較高的收費(fèi)。

（二）居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就是指老年人依托社區(qū)，配套社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生所等，滿(mǎn)足老人在家以養(yǎng)為主的養(yǎng)老需求模式。居家養(yǎng)老模式下老人在家中由家人照料，家庭關(guān)懷不缺;社區(qū)醫(yī)院為其所管轄范圍的老人提供預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)等常見(jiàn)易發(fā)疾病的服務(wù)，日常醫(yī)療需求可以得到滿(mǎn)足。這種以社區(qū)為主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)生上門(mén)看診的方式，方便了老人，又優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，響應(yīng)了小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的政策倡導(dǎo)。

長(zhǎng)治市愛(ài)心居家養(yǎng)老服務(wù)中心就屬于這一類(lèi)型，它屬民辦非企業(yè)性質(zhì)，從2009年開(kāi)始探索至今，其發(fā)展經(jīng)歷了從過(guò)去提供日常照料的群體性一次幫扶到現(xiàn)在以社區(qū)為依托，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的轉(zhuǎn)變。其重點(diǎn)推出了一鍵呼叫心連心的服務(wù)：線路一端與居民的通話設(shè)備上相連，另一端與數(shù)字化服務(wù)平臺(tái)相連。撥通不同按鈕，實(shí)現(xiàn)不同服務(wù)。綠鍵撥通實(shí)現(xiàn)日常求助：生活照料、家政服務(wù)、精神關(guān)懷等;紅鍵連通120醫(yī)療急救指揮中心和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，在緊急情況下?lián)芡t鍵，居民可獲得緊急呼叫求救的幫助。

在農(nóng)村，則積極推廣“村（社區(qū)）衛(wèi)生室+老年人日間照料中心”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式。以馬廠鎮(zhèn)富村衛(wèi)生院為典型代表，它是在原鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，改擴(kuò)建而成的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)一體化的衛(wèi)生院，院內(nèi)設(shè)有醫(yī)療服務(wù)區(qū)和養(yǎng)老服務(wù)區(qū)。同時(shí)村醫(yī)隨叫隨到，進(jìn)行日常診治村民工作。同時(shí)院內(nèi)設(shè)有日間照料區(qū)，為當(dāng)?shù)丶爸苓呅枰?wù)的65歲以上老人提供日間照料，就地滿(mǎn)足了當(dāng)?shù)厥芾先损B(yǎng)老醫(yī)療的雙重需求。

這種模式是對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老方式的補(bǔ)充和更新，除了家庭提供照料外，還拓展了上門(mén)的醫(yī)療服務(wù)和日間照料等老年人所迫切的服務(wù)，同時(shí)其收費(fèi)價(jià)格較低，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┹^為便捷的服務(wù)，老年人對(duì)此評(píng)價(jià)較好。

四、制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行的因素

在黨和政府的大力推進(jìn)下，山西省長(zhǎng)治市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)取得了顯著進(jìn)步，但也可以清楚地看到，它還處于初始階段，從服務(wù)對(duì)象到服務(wù)主體均存在一些影響其推行的因素。

（一）服務(wù)對(duì)象

1. 觀念滯后

第一，談及養(yǎng)老，與之密切相關(guān)的一個(gè)詞就是孝道。長(zhǎng)期以來(lái)，受傳統(tǒng)觀念的影響，養(yǎng)老更多傾向于家庭養(yǎng)老。只有子女們親力親為地照顧老人，這樣才會(huì)被認(rèn)為是在盡孝道。在這樣的環(huán)境氛圍下，人們一般不會(huì)選擇把父母送進(jìn)養(yǎng)老院，總會(huì)覺(jué)得這是一件丟人的事，是不孝的行為。對(duì)于被送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人來(lái)說(shuō)，他們既有對(duì)子女沒(méi)時(shí)間的無(wú)奈，又有部分老人表現(xiàn)出對(duì)子女不孝的責(zé)怪。

第二，一方面入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要花錢(qián)，因此老年人認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是給有錢(qián)人建的，為了不給子女增加金錢(qián)上的負(fù)擔(dān)，老人們也不愿選擇入住養(yǎng)老院;另一方面現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)良莠不齊。加之之前媒體曝光過(guò)某些黑心養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人的事件，增添了人們對(duì)它的抵觸情緒，認(rèn)為是不安全的。因此老人及家人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏信任，也是不愿把父母送去養(yǎng)老院的原因之一。

第三，在日常的生活中，人們對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)知是粗淺的，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更是只有模糊的概念，有些甚至表現(xiàn)出不知道，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。相關(guān)的抽樣調(diào)查也表現(xiàn)出此類(lèi)情況[7][8]。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的了解不夠，這無(wú)疑成了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展障礙。

2. 購(gòu)買(mǎi)力不足

養(yǎng)老院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般分為房間床位費(fèi)、伙食費(fèi)、分級(jí)服務(wù)護(hù)理費(fèi)和暖氣空調(diào)費(fèi)等基本費(fèi)用，根據(jù)老人的自理程度不同，提供的服務(wù)會(huì)有不同的價(jià)格差別。具體而言，以安馨養(yǎng)老康復(fù)中心為例，其針對(duì)完全自理的老人收費(fèi)價(jià)格為1800元/月，可以部分自理的老人收費(fèi)在1800-4000元/月不等，完全不能自理的老人收費(fèi)在4000元左右，因其服務(wù)內(nèi)容周全，環(huán)境條件好，相應(yīng)收取的費(fèi)用也比普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高（如南山田園養(yǎng)老院，三類(lèi)老人收取費(fèi)用大概分別為1100元/月，1200-1600元/月，1600-2600元/月;紫坊老年公寓分別為：1620-1990元/月，1990-2420元/月，2580-2980元/月）。因此在安馨養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)居住的老人的家庭都屬于中高收入的家庭，甚至是高端人群。而對(duì)于那些沒(méi)有養(yǎng)老金或者收入有限的老年人而言，這是無(wú)法負(fù)擔(dān)的，倘若轉(zhuǎn)交給子女承擔(dān)，這對(duì)經(jīng)濟(jì)條件一般且子女較少的家庭，更是不小的壓力。

同時(shí)由于目前尚未出臺(tái)完整的關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展的規(guī)范性文件，因此在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分屬與衛(wèi)生和民政等不同部門(mén)的監(jiān)管下，會(huì)導(dǎo)致老年人無(wú)法很好地享受?chē)?guó)家的政策優(yōu)惠。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并未設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，入住的老人自然也很難享受到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。相似地，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置的老年科室也僅將醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保范圍，那么在發(fā)生養(yǎng)老服務(wù)的事項(xiàng)時(shí)，老年人則很難享受到民政部門(mén)給予的養(yǎng)老優(yōu)惠。所以這在一定程度上阻礙了中低收入的老年群體及其家庭的參與，背離了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的初衷。

（二）服務(wù)主體

1. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展缺乏資金支持

目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的籌資方式有自籌資金、政府扶持資金以及企業(yè)投資等。但就以上所提及的幾家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，其發(fā)展主要是通過(guò)自籌和政府補(bǔ)貼的方式獲取資金。由于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)本身公益福利的性質(zhì)，它的投資成本相對(duì)較大，回報(bào)周期較長(zhǎng)，因此在拉動(dòng)企業(yè)投資方面面臨到不小的阻礙。在接受過(guò)企業(yè)投資的機(jī)構(gòu)中，一方面獲取的數(shù)量并不樂(lè)觀，另一方面資金投入往往在一次結(jié)束之后，就沒(méi)有了后續(xù)。而對(duì)于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，去拓展醫(yī)療服務(wù)方面，它必然需要大量的資金去設(shè)立醫(yī)務(wù)室、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、引進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者和擴(kuò)大規(guī)模，而資金的困境就使得許多想要轉(zhuǎn)型或者已經(jīng)在路上的機(jī)構(gòu)對(duì)自身機(jī)構(gòu)的發(fā)展陷入惆悵。同時(shí)，對(duì)于那些基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)完善，服務(wù)內(nèi)容相對(duì)周全、環(huán)境條件較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，因其前期大量的資金投入，導(dǎo)致其必然收費(fèi)定價(jià)較高，也就排斥了中低端消費(fèi)者。因此只有少數(shù)既需要此服務(wù)又具有此范圍支付能力能力的老人才會(huì)入住。周而復(fù)始，就導(dǎo)致這類(lèi)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)效果不佳。

2. 專(zhuān)業(yè)人員短缺，服務(wù)水平較低

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心是醫(yī)和護(hù)，老年人特殊的生理和心理狀態(tài)，這就決定了這不同于單純的生活護(hù)理與治療，它必然要求較高的專(zhuān)業(yè)性。安馨養(yǎng)老康復(fù)中心，其從業(yè)人員都具有專(zhuān)業(yè)的護(hù)理背景，經(jīng)受過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)照護(hù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，而且護(hù)理人員多是從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，以年輕人為主，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)。但是總的來(lái)說(shuō)目前專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)重短缺。一方面醫(yī)生資源短缺。醫(yī)生本身就很稀缺，加之衛(wèi)生所等機(jī)構(gòu)相對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，無(wú)論從待遇、晉升空間還是工作環(huán)境上看，都比較低。因此有能力的醫(yī)生都不愿簽約，即使簽約后，也難以長(zhǎng)時(shí)間留在這里;另一方面護(hù)理人員數(shù)量與老年人數(shù)量不成比例。特別是醫(yī)嵌入養(yǎng)類(lèi)型的機(jī)構(gòu)，以南山田園敬老院為例，每層僅有4名護(hù)工，一人負(fù)責(zé)照護(hù)多位老人，這直接影響老年人所獲得的服務(wù)質(zhì)量。在大型醫(yī)院，護(hù)理有著專(zhuān)業(yè)的護(hù)理體系，但在多數(shù)機(jī)構(gòu)中，護(hù)理人員多是臨時(shí)工，雖然經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，但真正掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具有專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力的卻少之又少。護(hù)理人員多是40—50歲的中年人。這是因?yàn)樵诖蟊娪^念中養(yǎng)老服務(wù)是伺候人的工作，干的事“端屎送尿”的事，社會(huì)認(rèn)可度低。因此年輕人一般都不愿從事這一類(lèi)工作。另一方面養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的工資較低，薪酬待遇在2000元到3000元，對(duì)年輕人養(yǎng)家糊口十分困難。在這樣的照護(hù)體系下，這不但有可能會(huì)降低供給養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量，還會(huì)阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。

五、促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的建議

目前長(zhǎng)治市該養(yǎng)老模式尚處在初期，仍需要去理順一些問(wèn)題。因此為了增強(qiáng)老人幸福感，實(shí)現(xiàn)積極老齡化，亟須優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)體系，積極加速推進(jìn)養(yǎng)老和醫(yī)療相結(jié)合?；隈詈系囊暯菄@推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，倡導(dǎo)理性的養(yǎng)老觀、強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)等方面提出了如下相關(guān)建議。

（一）推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合

首先，大力發(fā)展居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式，為家庭提供養(yǎng)老服務(wù)支持。從養(yǎng)老傾向來(lái)看，居家養(yǎng)老依然是大多數(shù)人接受度較高的養(yǎng)老模式。雖說(shuō)是居家養(yǎng)老，但實(shí)際上是倡導(dǎo)強(qiáng)化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系。因此社區(qū)要積極利用社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。同時(shí)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，實(shí)現(xiàn)老人居家便可享用專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)的期望。

其次引導(dǎo)社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建設(shè)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是家庭養(yǎng)老社會(huì)化的體現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式本質(zhì)上是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的延伸，具有一定的產(chǎn)業(yè)性，與政府提供公共服務(wù)的公益性并不沖突，只是提供方式上發(fā)生了改變。積極鼓勵(lì)社會(huì)力量參與低中高不同層次的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)。

再次鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院分層次、分類(lèi)型構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式機(jī)構(gòu)。我國(guó)依據(jù)醫(yī)院的功能、設(shè)施、技術(shù)力量等要素的差異，將醫(yī)院劃分為三級(jí)十等。其水平依次遞增，服務(wù)輻射范圍逐步擴(kuò)大。我們可以依據(jù)各自特點(diǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)院適當(dāng)?shù)耐卣构δ芎娃D(zhuǎn)型。例如三級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)老年科，調(diào)動(dòng)他們建立與周邊養(yǎng)老院一對(duì)多的合作關(guān)系，發(fā)揮其輻射帶動(dòng)作用。閑置資源較多的一二級(jí)醫(yī)院可以適當(dāng)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，使人才優(yōu)勢(shì)和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)得以充分利用。

最后也要強(qiáng)調(diào)對(duì)農(nóng)村老年人的關(guān)注。積極探索和推廣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院村衛(wèi)生室室的合作，在農(nóng)村展開(kāi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。既要發(fā)揮村醫(yī)，熟悉村民的優(yōu)勢(shì)，又可依托當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)市、縣、鎮(zhèn)村四級(jí)聯(lián)動(dòng)，市縣醫(yī)療資源下沉，對(duì)口支援，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過(guò)度。

（二）倡導(dǎo)理性養(yǎng)老觀

獲得老年人及其家庭的認(rèn)可是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合順利展開(kāi)的前提。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念的束縛和機(jī)構(gòu)帶給我們的不安全感，不僅影響我們養(yǎng)老模式的選擇，也不利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。因此，提倡樹(shù)立理性養(yǎng)老觀。

首先，要轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念。在傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，更多的是重視子輩的盡孝義務(wù)。因此在極速變化的今天，就有的養(yǎng)老觀念也要做出及時(shí)調(diào)整，消除非傳統(tǒng)養(yǎng)老即為不孝的觀念。

其次降低對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不安全感。老年人及其家人對(duì)機(jī)構(gòu)的不信任，多是經(jīng)過(guò)朋友們的相互傳播。為此，我們可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行努力：第一采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，例如以宣傳片的方式向外展示，讓更多的人知曉并接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu);第二加快制定對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嚴(yán)格的懲戒和監(jiān)督制度，在外力的不斷施壓下強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身的業(yè)務(wù)能力。抑或是效仿幼兒機(jī)構(gòu)采取加裝攝像頭等舉措，讓家人可以實(shí)時(shí)在線查看老人的生活狀態(tài)，增加對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信任。第三樹(shù)立正確的評(píng)判養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可不可靠，好不好評(píng)定，不能以偏概全，因?yàn)榕及l(fā)性的事件，一棒子打死所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

再次要積極宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策。養(yǎng)老政策與老年人福利緊密相關(guān)，他們對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的看法直接影響著他們是否選擇以及選擇什么樣的養(yǎng)老模式的行為。為此，既可以通過(guò)政府自上而下大力宣傳，使百姓知曉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策、服務(wù)模式以及落地狀況，又可以通過(guò)服務(wù)主體積極地主動(dòng)宣傳，例如通過(guò)設(shè)立“體驗(yàn)日”等活動(dòng)，使老年人在體驗(yàn)中感知到醫(yī)與養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)所帶來(lái)的便利。

（三）強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)伍

“醫(yī)”不僅是要提高醫(yī)療水平，也要求在護(hù)理、康復(fù)、健康管理等方面不斷優(yōu)化。一方面加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度。增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)生的進(jìn)修輪休制度，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年病預(yù)判、診斷、治療的工作能力。另一方面要重視人才培養(yǎng)。相關(guān)院校要承擔(dān)起養(yǎng)老的社會(huì)責(zé)任，深化推進(jìn)老年護(hù)理的實(shí)戰(zhàn)教學(xué)和研究工作，增強(qiáng)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)性學(xué)習(xí)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展事業(yè)儲(chǔ)備源源不斷的優(yōu)秀后備人才。其次，針對(duì)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)能力有限，水平不高的問(wèn)題，政府可以主動(dòng)打通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會(huì)教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的連接線，強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)有工作人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，以此提高當(dāng)前在崗護(hù)理人員的服務(wù)能力，不斷提升養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的服務(wù)水平，以更高水準(zhǔn)更高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)積極老齡化。

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