姚祚星，向秀清，胡高俊，李鑫

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院 護(hù)理系，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

21 世紀(jì)是人口老齡化的時(shí)代。目前，世界上所有發(fā)達(dá)國(guó)家都已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，許多發(fā)展中國(guó)家正在或即將進(jìn)入老齡社會(huì)。中國(guó)60歲及以上老年人口在2026年將達(dá)到3 億[1]。年齡越大，身體功能逐漸衰退，罹患慢性病及失能的機(jī)會(huì)也隨之增加。據(jù)測(cè)算，老年人消費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3～5 倍。

1 糖尿病患者的身心問(wèn)題

1.1 糖尿病的概況和特點(diǎn)

近年來(lái)，隨著世界各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率及患病率也呈逐年升高的趨勢(shì)，成為威脅人民健康的重大社會(huì)問(wèn)題，引起各國(guó)政府、衛(wèi)生部門以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)[2]，全球糖尿病患病人數(shù)為3.66 億，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到5.52億。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的加重、生活水平改善和不良生活方式所致肥胖人群的增加，糖尿病防治形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，造成巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。世界衛(wèi)生組織的有關(guān)資料表明[3]，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對(duì)總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第3 位；糖尿病造成的死亡，也居當(dāng)今世界死亡原因的第5 位。我國(guó)糖尿病患病率近年內(nèi)增長(zhǎng)很快，死亡率已上升至繼腫瘤、心血管疾病之后的第三位。

另一方面，由于老年人的腎臟的葡萄糖閾值較高，口渴中樞的敏感性下降，食欲較差。因此老年人首次出現(xiàn)糖尿病癥狀時(shí)，往往較為嚴(yán)重?？v使有典型的癥狀出現(xiàn)，亦常被認(rèn)為是老化的現(xiàn)象，可能使其復(fù)合化而加重病情，并延誤就醫(yī)時(shí)機(jī)。常在例行體檢才被發(fā)現(xiàn)有糖尿病，往往造成許多并發(fā)癥提早的發(fā)生[4]。而急性并發(fā)癥通常隨年齡增加而更加嚴(yán)重，死亡率亦逐步上升。常見(jiàn)的有酮酸血癥、高血糖高滲透壓昏迷。最主要原因?yàn)槔夏耆巳菀装l(fā)生心臟病、中風(fēng)或肺炎，加上胰島素分泌能力不足，水分?jǐn)z取不夠以及腎功能之衰退老化而引發(fā)嚴(yán)重之并發(fā)癥。另外的常見(jiàn)急癥包括低血糖昏迷，最多見(jiàn)的原因是降血糖藥物使用不當(dāng)，加上體內(nèi)代償性激素如腎上腺素、生長(zhǎng)激素的反應(yīng)能力差，通?；謴?fù)較慢，因而加添其生命危險(xiǎn)[5]。老年糖尿病患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，且加上使用多種藥物，藥物間相互作用，會(huì)更增加問(wèn)題的嚴(yán)重性，造成老人自我照顧更加困難[6]。

1.2 老年糖尿病患者的心理問(wèn)題

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身性疾病，危害巨大，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成威脅，可導(dǎo)致殘廢和早亡。目前尚無(wú)方法可以根治糖尿病，只能靠血糖控制推遲并發(fā)癥產(chǎn)生，生活方式的改變和重新學(xué)習(xí)使病人心理社會(huì)受到極大的沖擊[7-9]。當(dāng)被診斷為糖尿病時(shí)，是人一生當(dāng)中的重要改變，不乏許多糖尿病患，一旦得知患病，像被難以逃脫的緊箍咒叩住，必須隨疾病治療去適應(yīng)及改變其根深蒂固之生活習(xí)慣和行為態(tài)度，患者通常會(huì)經(jīng)驗(yàn)到失去自我控制，而可能導(dǎo)致患者急性危機(jī)，此危機(jī)可能持續(xù)影響其一生之久，內(nèi)心的沖突及煎熬實(shí)非一般人能以領(lǐng)會(huì)[10]。綜如上述，糖尿病因人口老化在對(duì)全人類健康及整個(gè)醫(yī)療照護(hù)的影響上，成了刻不容緩的重要議題。然而面對(duì)慢性病的照護(hù)中影響其病患身體及心理的因素，有研究顯示醫(yī)學(xué)上的因素（疾病的嚴(yán)重度）并非主要的原因，心理的因素如因應(yīng)的策略及社會(huì)的支持扮演了重要且關(guān)鍵的角色[11-12]。

老年糖尿病人的心理、情緒變化可直接影響胰島素的分泌和需要量，患者的生活方式，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)態(tài)度，在極大程度上影響治療的效果。而老年糖尿病患者普遍存在不同程度心理障礙，缺乏對(duì)待疾病的正確態(tài)度。對(duì)疾病抱持無(wú)所謂的態(tài)度，不在意疾病的原因。老年T2DM 患者多采用消極的、不成熟的應(yīng)對(duì)方式,其主觀幸福感水平較低。此時(shí)若只強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥、遵醫(yī)囑行為而忽略老年慢性病患對(duì)疾病認(rèn)知、因應(yīng)策略心理層面的探討，對(duì)其自我照顧及其生活的滿意度必有其限制性，對(duì)糖尿病的控制也難達(dá)成其目標(biāo)。

2 糖尿病患者的疾病認(rèn)知

2.1 疾病解釋模式

1980年代，一位精神科醫(yī)師兼人類學(xué)家Kleinman 在一系列的訪談研究之后，發(fā)現(xiàn)病患與醫(yī)師對(duì)于疾病診斷與治療的認(rèn)知觀點(diǎn)常有不同，這可能是導(dǎo)致醫(yī)病沖突（包括遵醫(yī)囑行為不良）的重要原因，因而提出[疾病解釋模式（explanatory models:EMs）]。他認(rèn)為，在醫(yī)療照顧體系中，無(wú)論哪個(gè)部門的人員，潛意識(shí)中，多以此架構(gòu)來(lái)理解疾病的全貌，因而，可以借此比較醫(yī)病之間的不同觀點(diǎn)，此模式目前仍廣為學(xué)者所運(yùn)用。此架構(gòu)的內(nèi)容包括：致病原因（etiology），癥狀發(fā)生的時(shí)間與型式（time and mode of onset of symptoms），病理生理機(jī)制（patho-physiology），病程（course of sickness），治療策略（treatment），其中病程包括嚴(yán)重度、生病角色、急慢性等。此模式旨在協(xié)助醫(yī)療人員能夠快速掌握病患或家屬對(duì)疾病的認(rèn)知與觀點(diǎn)，促使醫(yī)病溝通更為順暢。一般病患或家屬的解釋模式，在相同的架構(gòu)下，除了內(nèi)容不同于醫(yī)療專業(yè)人員外，也有其不同的特色?；颊呋蚣覍僖榔潢P(guān)心的焦點(diǎn)，通常不會(huì)全面地構(gòu)思出解釋模式的全貌，而只著重在最顯而易見(jiàn)的部分（尤其是指五個(gè)項(xiàng)目中，有關(guān)治療的部分）。他們的觀點(diǎn)不會(huì)只參照一組理論架構(gòu)來(lái)源，而是將許多來(lái)源不同的概念與經(jīng)驗(yàn)，隨意連接成寬松的語(yǔ)意網(wǎng)絡(luò)（semantic network）。此語(yǔ)意網(wǎng)絡(luò)中的概念不僅在邏輯（logics）、隱喻（metaphors）上，與醫(yī)療專業(yè)的觀點(diǎn)有異，其特性更常具有多重意涵、模糊而不一致。有些未經(jīng)意識(shí)覺(jué)察的、有些更不斷彈性變更。不同的概念間，也沒(méi)有清楚的界限[13]。

綜上所述，民眾解釋模式（layman explanatory model）有兩個(gè)主要的特點(diǎn)：一是足夠的「彈性空間」，以解釋各式各樣廣泛的經(jīng)驗(yàn)。二是刻意地將「語(yǔ)意」保持「模糊」，不可過(guò)于精確，以避免被某些特定反證事件所推翻。此后，多位學(xué)者以此“疾病解釋模式”的架構(gòu)，來(lái)比較醫(yī)療人員與病患對(duì)疾病的認(rèn)知模式。如 在研究美國(guó)內(nèi)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓病患對(duì)其疾病的歸因時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們多以“Hyper-Tension”來(lái)理解高血壓，72%的病患認(rèn)為，高血壓起因于社會(huì)壓力導(dǎo)致的興奮與緊張。因此，冥想、放松技巧比藥物及低鹽飲食更重要。過(guò)去探討糖尿病患對(duì)疾病解釋模式（尤其是致病原因）的研究并不多，少數(shù)嘗試探討一般病患觀點(diǎn)中，對(duì)糖尿病致病原因與遵行飲食醫(yī)囑的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)認(rèn)為糖尿病起因于自己的過(guò)失（如過(guò)去飲食習(xí)慣問(wèn)題、體重過(guò)重、身體機(jī)能不良）者，遵行飲食醫(yī)囑的可能性比較外歸因者（如遺傳、其他危險(xiǎn)因子）為高。因此，慢性疾病如糖尿病患者，其疾病解釋模式（尤其是對(duì)致病原因的看法），與遵醫(yī)囑行為確有關(guān)系，但似乎也不能完全得以解釋，也許還有其他的因素有待發(fā)掘。

2.2 常識(shí)模式

有關(guān)疾病認(rèn)知的探討，有研究以健康心理學(xué)的觀點(diǎn)，開(kāi)始研究人類因害怕急癥的狀況發(fā)生，而有些健康促進(jìn)的行為產(chǎn)生，如使用安全帶、戒煙等。在其研究中指出不同訊息的型態(tài)會(huì)影響個(gè)體對(duì)疾病威脅的態(tài)度和行為，于是他們提出關(guān)于個(gè)體對(duì)于適應(yīng)慢性病的一個(gè)層級(jí)的組織模式——“常識(shí)模式”(Common sense model：CM)。他們認(rèn)為人們的健康行為，主要在處理某種“健康威脅（health threat）”的認(rèn)知與情緒兩個(gè)層面的問(wèn)題。其理論架構(gòu)乃將信息發(fā)生的過(guò)程分為三個(gè)階段：表征階段（representation stage）、應(yīng)對(duì)階段（coping stage）及評(píng)價(jià)階段（appraisal stage）。在描繪階段，是運(yùn)用五個(gè)面向來(lái)探究罹患疾病對(duì)病患所代表的意涵，分別為癥狀的確認(rèn)（identity）、引起疾病的原因（causes）、疾病持續(xù)的時(shí)間（timeline）、疾病所造成的結(jié)果（consequences）及疾病是否可被控制或治療（controllability）。病患會(huì)依據(jù)對(duì)疾病的描繪結(jié)果，發(fā)展因應(yīng)策略，并經(jīng)由評(píng)價(jià)的過(guò)程，改變本身對(duì)疾病的認(rèn)知及修正應(yīng)對(duì)策略。強(qiáng)調(diào)從個(gè)人的觀點(diǎn)來(lái)檢驗(yàn)疾病或疾患，提出在個(gè)人思考疾病或疾患的信息處理過(guò)程中的可能因子，也就是個(gè)人如何接收并整合這些信息，接下來(lái)個(gè)人經(jīng)由這個(gè)信息處理過(guò)程形成對(duì)疾病的獨(dú)特觀點(diǎn)，被稱為一般世俗看法，也就是所謂的“共通信念”（common sense），接著這個(gè)信念將引導(dǎo)他們執(zhí)行維持健康相關(guān)的因應(yīng)方式，也就是這個(gè)信念會(huì)影響個(gè)人對(duì)疾病的因應(yīng)行為，并因?yàn)楹罄m(xù)因應(yīng)的結(jié)果而回饋影響原來(lái)的信念。簡(jiǎn)單地說(shuō)，共通信念模式就是個(gè)人為了理解和處理問(wèn)題，會(huì)利用具體及抽象的信息來(lái)對(duì)信息做解釋，形成疾病表現(xiàn)征兆的信念，就被稱為疾病表征，個(gè)人利用這些疾病表征形成尋求幫助、從事因應(yīng)策略選擇和疾病治療方式選擇的第一步，這個(gè)過(guò)程包含認(rèn)知和情緒的因子，形成兩條平行的路徑。當(dāng)事件發(fā)生，個(gè)人就會(huì)先利用癥狀和情緒的疾病表征做判斷，選擇個(gè)人的因應(yīng)策略，并在因應(yīng)后評(píng)估因應(yīng)的成效，同時(shí)這個(gè)評(píng)估的結(jié)果又會(huì)回饋到個(gè)人的疾病表征，而可能改變癥狀和情緒疾病表征的信念和因應(yīng)策略的選擇。

2.3 糖尿病患者的自我管理

糖尿病患者的自我管理策略已被納入糖尿病護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，自我管理策略的介入造成生活型態(tài)改變，顯示對(duì)第二型糖尿病患者的血糖控制、血糖監(jiān)測(cè)行為、降低HbA1C、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、減輕體重均有正面的影響[14-15]。糖尿病患者自我管理三項(xiàng)利己行為：血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率、健康飲食與戒煙，在新陳代謝的控制中均有正面的影響，此三項(xiàng)自我照護(hù)行為需列為合并有新陳代謝癥候群的糖尿病患者加強(qiáng)執(zhí)行的項(xiàng)目。患者自我管理長(zhǎng)期可減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，防止急慢性并發(fā)癥發(fā)生，并減少門、急診及住院使用率，降低總體醫(yī)療成本?？梢?jiàn)透過(guò)有效的自我管理照護(hù)行為，預(yù)防或減緩糖尿病產(chǎn)生并發(fā)癥，可以達(dá)到良好的生活質(zhì)量。

慢性病照護(hù)模式由MacColl 健康照護(hù)創(chuàng)新發(fā)展協(xié)會(huì)的Dr.Wagner 等人所提出，指示未來(lái)的慢性病照護(hù)需要健康系統(tǒng)與社區(qū)的配合，包括六個(gè)環(huán)環(huán)相扣的要素：社區(qū)資源與政策、自我管理支持、健康照護(hù)組織、決策支援、傳遞系統(tǒng)設(shè)計(jì)、臨床資訊系統(tǒng)；透過(guò)充分告知與積極活化的病人，及充分準(zhǔn)備與主動(dòng)前瞻的實(shí)務(wù)團(tuán)隊(duì)的互動(dòng)，方能達(dá)到慢性病病人的最佳的功能與臨床結(jié)果。慢性病患照護(hù)模式（chronic care model）中，提供病友的自我管理和自我照護(hù)計(jì)劃，是以病人為中心協(xié)助目標(biāo)設(shè)定和決策，包括解決問(wèn)題、推廣和后續(xù)追蹤，并需要衛(wèi)生專業(yè)人員提供支持。慢性病患照護(hù)模式運(yùn)用的自我管理支持（self-management support）發(fā)展病人解決問(wèn)題的能力。慢性病照護(hù)模式強(qiáng)調(diào)病人與健康提供者互為伙伴關(guān)系，健康照護(hù)提供者必需“賦能”（empowerment）病人，幫助病人運(yùn)用自我管理策略修正其行為、管理其健康。推動(dòng)慢性病照護(hù)，首重醫(yī)病觀念改變，需“化雙被動(dòng)為雙主動(dòng)”伙伴關(guān)系；繼之而來(lái)的是護(hù)理需充能病人，讓慢性病病人自我覺(jué)醒、建立自信，貢獻(xiàn)其與慢性病的生活經(jīng)驗(yàn)成為“病人專家”，最后須提供無(wú)障礙的訊息傳遞網(wǎng)絡(luò)[16]。

綜上所述，慢性疾病如糖尿病患者，其疾病解釋模式（尤其是對(duì)致病原因的看法），與遵醫(yī)囑行為確有關(guān)系。而本文從疾病解釋模式入手，探討糖尿病患者的常識(shí)模式和自我管理的諸多規(guī)律，總結(jié)提煉，讓“病人專家”與“醫(yī)護(hù)專家”能即時(shí)提供自我管理的監(jiān)測(cè)與回饋，協(xié)助病人發(fā)展其最需要、最適切、最可行的自我管理照護(hù)策略，為后世研究提供一定借鑒意義。