冷琴，尹燕

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075）

0 引言

夜間進(jìn)食綜合征是以夜間進(jìn)食異常為特征，與睡眠障礙相關(guān)并伴隨一系列心理行為問題的一類進(jìn)食障礙。美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-5）將其劃分為“其他特定的進(jìn)食障礙”。2010年，Allison 等擬定了夜間進(jìn)食綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：核心標(biāo)準(zhǔn)是夜間的食物攝入量異常增加，表現(xiàn)為每日晚飯后的食物攝入量占全天總攝入量的25%及以上和/或每周至少兩次夜間覺醒后進(jìn)食；能夠意識(shí)到并回憶夜間進(jìn)食發(fā)作的存在；至少存在下列情況中的三項(xiàng)：①每周≥4 個(gè)早餐食欲不振；②在晚餐后至入睡前和/或夜間醒來時(shí)強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望；③每周≥4 個(gè)晚上出現(xiàn)入睡困難或睡眠維持困難；④認(rèn)為必須進(jìn)食才能幫助入睡；⑤晚上情緒低落；造成嚴(yán)重的困擾或功能障礙；癥狀至少持續(xù)3 個(gè)月；不歸屬于其他疾病的繼發(fā)病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，夜間進(jìn)食綜合征在一般人群發(fā)病率為1.0%～1.5%，在肥胖、糖尿病及抑郁癥患者中發(fā)病率顯著增加[2-3]。有學(xué)者針對(duì)我國909 名大學(xué)生研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為2.4%[4]?，F(xiàn)今夜間進(jìn)食綜合征的治療方案如認(rèn)知行為療法、5-羥色胺再攝取抑制劑治療、光療、漸進(jìn)式肌肉放松療法等仍處在個(gè)案階段，缺乏足夠長期可靠的臨床數(shù)據(jù)，且存在臨床醫(yī)生診斷不足的問題[5-9]，我國在此疾病診治方面的文獻(xiàn)較少，臨床亦存在診斷及治療上的不足。研究認(rèn)為，抑郁情緒、低睡眠質(zhì)量和夜間強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望是夜間進(jìn)食綜合征的主要核心癥狀[10]，這可能是臨床干預(yù)的主要治療目標(biāo)。針刺具有調(diào)整節(jié)律、調(diào)暢情志、調(diào)整代謝等作用，有望成為治療夜間進(jìn)食綜合征的新途徑。

1 晝夜節(jié)律相位延遲是夜間進(jìn)食綜合征的重要特征

晝夜節(jié)律是生物體內(nèi)普遍存在的一種節(jié)律，受到包括光照、溫度、睡眠、進(jìn)食等多種因素的調(diào)節(jié)。進(jìn)食是一種重要的授時(shí)因子，進(jìn)食行為異?？赡軐?dǎo)致人體晝夜節(jié)律的紊亂。研究表明，夜間進(jìn)食綜合征患者存在晝夜節(jié)律相位延遲。早在1999年，研究者就發(fā)現(xiàn)與正常人相比，夜間進(jìn)食者出現(xiàn)夜間褪黑素及瘦素分泌減慢，且存在較高的血漿皮質(zhì)醇水平的現(xiàn)象[11]，提示了夜間進(jìn)食者可能存在晝夜節(jié)律失調(diào)。2009年，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)夜間進(jìn)食綜合征患者瘦素分泌、胰島素釋放和褪黑素分泌的晝夜節(jié)律均出現(xiàn)了1.0～2.8h 的相位延遲，生長素釋放肽的節(jié)律相位提前了5.2h，葡萄糖節(jié)律呈現(xiàn)出倒置的晝夜節(jié)律模式，且患者皮質(zhì)醇、生長素釋放肽和胰島素的晝夜節(jié)律曲線幅度降低[12]，這種生理晝夜節(jié)律標(biāo)志物的變化進(jìn)一步闡明了夜間進(jìn)食綜合征患者存在晝夜節(jié)律相位延遲。Stunkard[13]等研究了夜間進(jìn)食綜合征與血清素能系統(tǒng)的關(guān)系，并提出了生物行為模型。他們認(rèn)為夜間進(jìn)食綜合征患者的晝夜節(jié)律相位延遲和進(jìn)食行為異常，是由于血清素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合升高，使得血清素再攝取增加，中腦突觸后血清素隨之減少，導(dǎo)致了神經(jīng)內(nèi)分泌功能的晝夜節(jié)律失調(diào)和飽腹感降低。入睡困難與睡眠維持困難是夜間進(jìn)食綜合征的核心癥狀之一，患者常常認(rèn)為進(jìn)食有助于入睡及維持睡眠。證據(jù)表明夜間進(jìn)食行為會(huì)導(dǎo)致睡眠延遲、睡眠中斷、睡眠質(zhì)量降低，褪黑激素釋放相位延遲，患者的睡眠時(shí)型更傾向于晚睡型[14-15]。

2 “情緒化進(jìn)食”可能是夜間進(jìn)食行為發(fā)生的重要原因

1955年，研究者發(fā)現(xiàn)夜間進(jìn)食行為在肥胖及壓力人群中發(fā)生率高并提出這種行為可能是對(duì)壓力的一種反應(yīng)，其后多項(xiàng)研究均關(guān)注了夜間進(jìn)食綜合征與情緒問題的相關(guān)性。研究表明，夜間進(jìn)食綜合征與抑郁、自卑、焦慮等各種消極的心理障礙相關(guān)，夜間進(jìn)食綜合征在精神障礙患者中的發(fā)病率更高，而與非夜間進(jìn)食綜合征患者相比，夜間進(jìn)食綜合征患者更容易抑郁[16-18]。2016年，Nolan 等觀察到夜間進(jìn)食綜合征可能與食物成癮行為成正相關(guān)[19]。2018年Shillito 等進(jìn)一步提出“情緒饑餓”的概念，認(rèn)為夜間進(jìn)食行為并不是出于生理饑餓，患者在夜間的情緒是一天中最消沉的，他們普遍存在對(duì)食物的依賴性并習(xí)慣性地依靠進(jìn)食來調(diào)節(jié)自身的負(fù)面情緒，而這種“難以自控地進(jìn)食行為”可能導(dǎo)致進(jìn)一步的負(fù)面情緒進(jìn)而形成惡性循環(huán)，對(duì)生理及心理健康都可能造成嚴(yán)重的后果[20]。Haraguchi 等也發(fā)現(xiàn)建立夜間進(jìn)食綜合征模型后的小鼠表現(xiàn)為特定時(shí)間的抑郁樣行為，他們認(rèn)為夜間進(jìn)食綜合征患者的進(jìn)食節(jié)律延遲，可能導(dǎo)致時(shí)間特異性抑郁癥的發(fā)展[21]。情緒障礙可能是夜間進(jìn)食綜合征患者夜間進(jìn)食行為發(fā)生的原因，而異常的進(jìn)食行為亦可對(duì)患者的情緒造成負(fù)面影響從而進(jìn)一步誘導(dǎo)患者的夜間進(jìn)食行為。因此治療患者的情緒障礙，可能會(huì)減少夜間進(jìn)食行為的發(fā)生率。

3 夜間進(jìn)食綜合征與體重及代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)

夜間異常的大量進(jìn)食行為會(huì)造成體重的增加。夜間進(jìn)食綜合征最開始就是從肥胖患者中觀察到的。此后許多研究都觀察到夜間進(jìn)食綜合征與體重指數(shù)之間的密切相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)后夜間進(jìn)食綜合征患者的夜間異常進(jìn)食癥狀和抑郁癥狀均得到改善，術(shù)前有抑郁癥狀的患者在術(shù)后的夜間進(jìn)食癥狀改善明顯[22]。Gallant 等認(rèn)為夜間進(jìn)食綜合征與肥胖可能存在互相循環(huán)關(guān)系，夜間進(jìn)食行為可能導(dǎo)致個(gè)體的體重增加，控制體重可改善夜間進(jìn)食癥狀，但節(jié)食減重行為造成的壓力與夜間強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望可能增加患者抑郁程度，抑郁情緒加重患者的夜間進(jìn)食癥狀，進(jìn)一步加劇體重問題[23]。夜間進(jìn)食綜合征患者這種不健康的飲食行為可能造成代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)增高。日本的一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)深夜吃晚餐以及不吃早餐會(huì)增加代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，在韓國成年人中也發(fā)現(xiàn)夜間進(jìn)食行為與男性的心臟代謝危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)[24-25]，均提示夜間進(jìn)食行為可能引起一系列代謝問題。由此，控制體重可能成為緩解患者抑郁情緒、減少夜間進(jìn)食行為、降低代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)點(diǎn)。

4 針刺可能成為治療夜間進(jìn)食綜合征的有效手段

4.1 針刺具有能調(diào)整晝夜節(jié)律的特點(diǎn)

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)于機(jī)體晝夜節(jié)律失調(diào)具有良性調(diào)整作用。薛紅等發(fā)現(xiàn)注射海洛因后具有成癮行為的小鼠出現(xiàn)了晝夜節(jié)律的異常，針刺對(duì)這種異常的晝夜節(jié)律具有調(diào)整作用[26]，另有研究報(bào)告擇時(shí)電針促進(jìn)了晝夜節(jié)律紊亂的金黃地鼠晝夜節(jié)律再同步，這種調(diào)節(jié)作用可能與其調(diào)整了下丘腦視交叉上核的生物鐘有關(guān)[27]。夜間進(jìn)食綜合征患者睡眠質(zhì)量低，普遍存在睡眠晝夜節(jié)律的相位延遲。對(duì)于調(diào)整睡眠節(jié)律方面，劉臻等通過電針申脈、照海促進(jìn)了失眠大鼠晝夜節(jié)律恢復(fù)，顯著改善了大鼠的血清褪黑素晝夜節(jié)律紊亂，另有研究也報(bào)告了針刺蹺脈對(duì)失眠大鼠的自發(fā)活動(dòng)晝夜節(jié)律的調(diào)整作用,使睡眠活動(dòng)逐漸恢復(fù)正常[28-29]。針刺對(duì)于晝夜節(jié)律的良性調(diào)整作用可能有助于夜間進(jìn)食綜合征患者調(diào)整其晝夜節(jié)律，特別是睡眠晝夜節(jié)律。

4.2 針刺在調(diào)暢情志方面能發(fā)揮重要作用

在基礎(chǔ)研究方面已有研究表明針刺可通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、改善神經(jīng)內(nèi)分泌、提高神經(jīng)元可塑性、調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路以及恢復(fù)免疫細(xì)胞因子的平衡等途徑,多層次、多靶點(diǎn)地發(fā)揮抗抑郁作用[30]。韓栩珂等發(fā)現(xiàn)電針可降低海馬CA1 區(qū)血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白的表達(dá)，緩解抑郁模型大鼠的抑郁樣行為[31]。趙俊等通過電針刺激抑郁模型大鼠印堂、百會(huì)穴的研究也報(bào)告了電針刺激通過抑制腦區(qū)的5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，發(fā)揮了抗抑郁作用[32]。在針對(duì)電針治療慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，電針治療和百憂解治療均可改善大鼠抑郁樣行為，兩者治療效果之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[33]。提示針刺可能產(chǎn)生類5-羥色胺再攝取抑制劑的治療效果。臨床應(yīng)用上也報(bào)告了許多針刺改善抑郁癥狀的研究。周秀芳等通過對(duì)比觀察扶陽解郁針刺療法與口服氟西汀在治療抑郁癥患者的療效研究中發(fā)現(xiàn)治療前后患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分均有改善，治療前后兩組患者血清5-羥色胺含量均顯著提高，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。而針對(duì)針灸聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥的研究中也發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單用舍曲林,且不良反應(yīng)報(bào)告更少[35]。一項(xiàng)研究針灸與5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)于改善抑郁癥患者生活質(zhì)量的Meta分析中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用針灸與5-羥色胺再攝取抑制劑療效相當(dāng)，針灸+5-羥色胺再攝取抑制劑優(yōu)于單獨(dú)使用5-羥色胺再攝取抑制劑[36]。諸多研究證明針刺不僅能夠改善抑郁癥狀，還可以與抗抑郁藥物同用增強(qiáng)療效，同時(shí)減少抗抑郁藥物的副反應(yīng)，可能有助于改善夜間進(jìn)食綜合征患者的情緒障礙。

4.3 針刺治療具有減輕體重的效應(yīng)特點(diǎn)

夜間進(jìn)食綜合征以夜間強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望為主要表現(xiàn)，由此引發(fā)肥胖等代謝問題。控制食欲、減輕體重是治療關(guān)鍵。針刺作為一種綠色的減肥療法在治療肥胖中廣泛應(yīng)用。姚紅等在針刺對(duì)單純性肥胖癥患者食欲調(diào)控影響的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后針刺組的進(jìn)食欲望、饑餓感、意愿進(jìn)食數(shù)量的VAS分值較對(duì)照組明顯降低，治療后0.5h、1h 胃液體殘存率較對(duì)照組升高，胃排空減慢，治療后3 個(gè)月隨訪的BMI值及所攝入的熱量比較提示針刺組患者對(duì)熱量攝入的控制能力優(yōu)于對(duì)照組[37]。表明針刺可以通過抑制食欲、增強(qiáng)飽食中樞的調(diào)控能力以達(dá)到降低體重的作用。趙玫等發(fā)現(xiàn)針刺肥胖大鼠“后三里”“內(nèi)庭”穴能夠降低下丘腦外側(cè)區(qū)饑餓中樞的興奮性,提高下丘腦腹內(nèi)側(cè)核飽食中樞的興奮性,削弱饑餓中樞的活動(dòng),降低其興奮性,從而控制大鼠亢進(jìn)的食欲，使大鼠體重減輕[38]。劉志誠等通過對(duì)肥胖大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)針灸通過對(duì)肥胖機(jī)體不同腦區(qū)、神經(jīng)核團(tuán)、神經(jīng)元及相關(guān)信息物質(zhì)的神經(jīng)及神經(jīng)體液網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的良性調(diào)節(jié)而達(dá)到減肥的作用[39]。針刺的這種減肥效應(yīng)有助于夜間進(jìn)食綜合征患者降低食欲、控制體重、降低代謝風(fēng)險(xiǎn)，從而改善情緒，進(jìn)一步有助于控制食欲和進(jìn)食行為，形成良性循環(huán)。

4.4 從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)看針刺治療夜間進(jìn)食綜合征

《素問·上古天真論》中提到人體的養(yǎng)生法則：“其知道者……食飲有節(jié)，起居有?！誓苄闻c神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，提倡飲食和睡眠要遵循一定的生理規(guī)律?！讹嬌耪分幸蔡岬健叭帐骋匀蜑橐耍绮秃?，午餐飽，晚餐少”，強(qiáng)調(diào)飲食應(yīng)遵循一定的日節(jié)律，三餐的進(jìn)食量應(yīng)遵循一定量度，晚餐的量占一天進(jìn)餐量的比例應(yīng)小。《內(nèi)經(jīng)》中亦提到“胃不和則臥不安”，“飲食自倍，腸胃乃傷”等，《千金藥方》中提出“夜飯飽，損一日之壽”，均提示了這種夜間異常的進(jìn)食行為的危害。夜間進(jìn)食綜合征患者以夜間異常的進(jìn)食行為/欲望為顯著表現(xiàn)，伴發(fā)一系列與睡眠及其他內(nèi)分泌生理節(jié)律異常、代謝風(fēng)險(xiǎn)及心境障礙有關(guān)的癥狀。其異常的夜間進(jìn)食行為多因情志因素而起，在壓力狀態(tài)下發(fā)病率高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神志，主人體一切精神活動(dòng)，肝主疏泄，調(diào)暢情志。脾藏意，思慮過度尤傷脾臟。故夜間進(jìn)食綜合征患者尤應(yīng)責(zé)之于心、肝、脾三臟?；颊咭归g情緒低落，思則氣結(jié)，情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁而進(jìn)食，大飽傷脾，脾虛運(yùn)化無力，氣血阻滯，心失所養(yǎng)，夜臥不安，發(fā)為本病。病在心肝脾。治療當(dāng)以理氣疏肝，調(diào)養(yǎng)心脾為主?？梢宰闳?、內(nèi)關(guān)、公孫、太沖、百會(huì)、印堂、神門、申脈、照海為主穴。足三里為胃經(jīng)下合穴，為調(diào)理脾胃、調(diào)養(yǎng)全身臟腑的經(jīng)驗(yàn)效穴，可調(diào)理脾胃，調(diào)養(yǎng)全身臟腑；內(nèi)關(guān)、公孫為八脈交會(huì)穴，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通陰維脈，公孫為脾經(jīng)絡(luò)穴，通于沖脈，二者合用可寬胸解郁、調(diào)暢氣機(jī)，治療胃、心、胸的多種疾??；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，擅長調(diào)達(dá)肝氣，調(diào)暢氣機(jī)，百會(huì)歸屬督脈，印堂位于督脈上，溝通任脈，且為現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)能增強(qiáng)血漿中5-羥色胺含量的經(jīng)驗(yàn)效穴，合用可調(diào)和陰陽，調(diào)氣解郁；神門為心包經(jīng)原穴、輸穴，擅寧心安神、調(diào)整睡眠；申脈、照海為八脈交會(huì)穴，申脈為膀胱經(jīng)腧穴，通陽蹺脈，照海歸屬腎經(jīng)，通陰蹺脈，二者合用能調(diào)和陰陽，擅治不寐，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)申脈、照海合用還可調(diào)整晝夜節(jié)律；諸穴合用，補(bǔ)瀉兼施，調(diào)和陰陽，以期達(dá)到理氣疏肝，調(diào)養(yǎng)心脾之功。

綜上所述，針刺治療可能成為夜間進(jìn)食綜合征的有效手段。目前大眾對(duì)于夜間進(jìn)食行為的認(rèn)識(shí)及診治不足，需提高對(duì)于該疾病的認(rèn)識(shí)及重視，積累臨床診治經(jīng)驗(yàn)。