黃彬洋，劉曉瑞，李鶯娟，鄭爽，李代順，趙敬予，楊璐萍

（1.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100；2.四川省人民醫(yī)院東院，四川 成都 610000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000）

0 引言

新冠肺炎疫情在我國從2019年12月中下旬發(fā)現(xiàn)[1]，由于新型冠狀病毒傳播途徑廣、潛伏期亦可人傳人等特點(diǎn)，造成疫情防控任務(wù)異常艱巨。該病主要以發(fā)熱為主，伴隨輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀不多見。起病癥狀輕微的患者，多在一周后康復(fù)；而約50%患者在1 周后出現(xiàn)呼吸困難以及嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡[2]。而當(dāng)下，我國面對新冠疫情雖然已取得階段性勝利，但時(shí)有局部地區(qū)的零星散發(fā)，防疫常態(tài)化勢在必行。

從全球范圍來看，截至2021年4月下旬，全球新型冠狀病毒肺炎出院患者已經(jīng)有1 億例。而從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度來看，臨床治愈出院并非康復(fù)醫(yī)學(xué)的終點(diǎn)，幫助患者改善和提高機(jī)體的各項(xiàng)功能，使患者重返家庭、重返社會參與工作才是康復(fù)醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)。而上述康復(fù)工作今后將主要落在社區(qū)康復(fù)（community-based rehabilitation，CBR）上。而本文則從社區(qū)康復(fù)、居家康復(fù)的視野出發(fā)，探討新冠肺炎患者出院后的功能障礙、社區(qū)康復(fù)評定以及社區(qū)康復(fù)干預(yù)。

1 新冠肺炎患者出院后可能出現(xiàn)的功能障礙

目前，無論輕癥還是重癥患者，出院均符合《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知》疑似病例/確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治愈出院的患者。

1.1 輕癥新冠肺炎患者出院后可能出現(xiàn)的功能障礙

對病情較輕的患者來說，以國際功能分類（ICF）來分析，在“身體功能與結(jié)構(gòu)”方面，多數(shù)病情較輕的患者出院后無明顯的軀體功能障礙，而身體結(jié)構(gòu)上，最新文獻(xiàn)指出[3]，出院患者在影像學(xué)上或可見雙肺有纖維條索灶，并會根據(jù)不同的免疫情況逐漸吸收，并無大礙。然而這一類患者雖然無明顯的軀體功能障礙，但可能存在一定心理功能障礙。新冠肺炎患者出院后的心理障礙，一方面源于軀體疾病后的心理應(yīng)激以及各種負(fù)性情緒。鑒于新冠肺炎與SARS 有諸多共通之處，有研究發(fā)現(xiàn)SARS 患者康復(fù)期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）有較高的患病率[4]；同樣有研究對SARS 病人患病10年后生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SARS 病人在心理健康方面得分低于健康人群，原因是與患病所帶來的巨大心理壓力以及產(chǎn)生的失落、緊張、恐慌甚至絕望等情緒有關(guān)，甚至有患者出院后失去了原有的工作，影響家庭收入[5]；而另一方面，本病的心理障礙還可能與患者感染新冠肺炎后不被社會認(rèn)同的歧視現(xiàn)象所帶來的孤獨(dú)感、病恥感有關(guān)。普通民眾害怕被傳染新冠而對曾經(jīng)感染患者采取漠視、遠(yuǎn)離和歧視性對待，這都是對新型冠狀性病毒的非理性過激反應(yīng)，也是許多傳染病容易引起的共性社會現(xiàn)象[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，罹患傳染病的患者其軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮以及恐懼因子均高于正常人。而上述功能障礙也必然會影響到國際功能分類（ICF）中的“活動”與“社會參與”，出現(xiàn)活動與社會參與的障礙，最終嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但是總的來說，輕癥以及普通型出院患者，多數(shù)患者肺功能損害輕微或無持續(xù)殘留的肺功能問題，且住院時(shí)間較短，產(chǎn)生身體功能障礙的可能性較小，此類患者出院后的康復(fù)目標(biāo)主要以恢復(fù)體能和心理調(diào)整為主。

1.2 新冠肺炎重癥患者出院后可能出現(xiàn)的功能障礙

針對一部分年齡偏大、有心肺相關(guān)基礎(chǔ)疾病，或者感染后病情發(fā)展嚴(yán)重的患者，在院期間的首要任務(wù)是維持生命體征，控制新冠肺炎以及可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。而這一類患者出院后的功能障礙，除了可能存在比輕癥患者更重的心理障礙以外，還可能有較為嚴(yán)重的各種軀體功能障礙。因此，重癥患者出院后呼吸方面的功能障礙可能會持續(xù)存在；并且由于長期重癥臥床所導(dǎo)致的骨骼肌、呼吸肌的肌力下降，會進(jìn)一步影響后期的運(yùn)動功能，影響心肺的功能訓(xùn)練，從而降低患者的日常生活能力以及生活質(zhì)量。有研究對重癥SARS 康復(fù)出院后2年半進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者仍存在以彌散功能障礙為主的肺功能損害，及輕度胸部CT 異常，并且其功能障礙較非SARS 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）隨訪組的患者更嚴(yán)重[9]。因此，針對重癥出院患者的功能障礙，應(yīng)該進(jìn)行格外細(xì)致評估，制定長期循序漸進(jìn)的呼吸、心理、營養(yǎng)、運(yùn)動等方面的綜合個(gè)性化康復(fù)方案。

2 新冠肺炎患者出院后社區(qū)康復(fù)評估

新冠肺炎患者出院后的社區(qū)康復(fù)評估以及康復(fù)干預(yù)是一項(xiàng)在社區(qū)進(jìn)行的長期工作。因此，以患者家庭為基礎(chǔ)、以街道衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為骨干、以省市三甲醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)的三級社區(qū)康復(fù)評估、訓(xùn)練服務(wù)網(wǎng)絡(luò)就顯得非常重要。同時(shí)，為保障新冠肺炎患者社區(qū)康復(fù)評估和干預(yù)的有效開展，還需要建立一支新冠肺炎社區(qū)康復(fù)工作隊(duì)伍。以上的制度建設(shè)以及隊(duì)伍建設(shè)均基于社區(qū)康復(fù)工作有效開展的前提和保障下進(jìn)行。

而針對新冠肺炎患者出院后的社區(qū)康復(fù)評估，其目標(biāo)是明確新冠肺炎患者出院后呼吸功能、軀體功能、日常生活功能及社會參與等方面的障礙類型及嚴(yán)重程度，并為相應(yīng)康復(fù)方案提供治療框架。本病社區(qū)評估項(xiàng)目除病史、必要的體格檢查、影像學(xué)檢查、血?dú)夥治觥Y狀評估等外，還包括但不限于以下幾個(gè)方面。

肺功能評定：包括氣流受限程度分級即第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力呼氣容積百分比（FEV1/FVC）、最大吸氣壓與最大呼氣壓的評定。

呼吸功能評定：包括呼吸模式、呼吸頻率、吸呼比、胸廓的活動度的測定；另外根據(jù)有無癥狀選擇改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）、Borg 量表等。

運(yùn)動能力評定：6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、呼吸肌肌力以及四肢肌力、有氧活動能力、關(guān)節(jié)活動度、制動肢體攣縮情況、骨密度評估等。

營養(yǎng)評估：肢體肌肉圍度、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評分等。

心理評估：可采用癥狀自評量表（SCL-90）對心理障礙進(jìn)行自評；PTSD 患者可采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版（PCL-C）；自我感知被歧視嚴(yán)重的患者可采用中文版自我感知歧視感量表（PSQ）；病恥感嚴(yán)重的患者可采用慢性疾病病恥感量表（SSCI）；社會支持情況可以采用社會支持量表（SSSQ）對患者的社會支持情況進(jìn)行評估；有抑郁或焦慮情況可采用抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）等。

環(huán)境評估：可采用ICF 量表中環(huán)境因素限定值和分級分別對生活環(huán)境、行動環(huán)境、交流環(huán)境、居家環(huán)境、公共環(huán)境進(jìn)行評估，限定值用“輔助”和“障礙”來判斷；或者在具體評定時(shí)采用功能獨(dú)立性評定（FIM）。

睡眠評估：可以采用匹茲堡睡眠質(zhì)量（PSQI）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評定。

日常生活能力以及生活質(zhì)量評估：ADL 可采用改良的Barthel 指數(shù)（MBI）、曼徹斯特呼吸日常生活能力問卷（MRADL）、倫敦胸科日常生活活動能力量表（LCADL）；生活質(zhì)量評定采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）等評估量表。

3 新冠肺炎患者出院后社區(qū)康復(fù)干預(yù)

在干預(yù)之前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門應(yīng)為患者建立電子檔案，匯總患者的一般情況，如生活環(huán)境、家庭狀況、職業(yè)及收入生活習(xí)慣、運(yùn)動愛好、身體健康狀況等基本資料，便于對患者進(jìn)行動態(tài)管理。而具體內(nèi)容包括但不限于以下幾個(gè)方面。

居家康復(fù)：在疫情防控的特殊時(shí)期，痊愈出院的新冠肺炎患者應(yīng)該以足不出戶的居家康復(fù)為主?？祻?fù)治療師在線上為患者制定有氧運(yùn)動處方以及其他康復(fù)方案，督促患者在室內(nèi)進(jìn)行定量康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而改善患者心肺以及運(yùn)動功能，對改善生活質(zhì)量有重要作用。訓(xùn)練可結(jié)合瑜伽、普拉提等體式在家進(jìn)行冥想練習(xí)?；颊咄ㄟ^正確練習(xí)瑜伽、普拉提體式，不僅可以很好地改善心肺功能，而且對促進(jìn)患者身心健康有較好幫助。有研究表明，練習(xí)瑜伽能有效緩解心理障礙，降低軀體化、敏感、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒評分，利于心身的恢復(fù)[10]。瑜伽種類較多，患者可根據(jù)自身情況有選擇性地進(jìn)行練習(xí)。如練習(xí)傳統(tǒng)的哈他、普拉提、瑜伽可以增強(qiáng)核心肌力和心肺功能，對緩解負(fù)性情緒改善睡眠有正向作用[11-13]。大量文獻(xiàn)[14-17]均正向支持太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)功法。研究表明練習(xí)八段錦、太極對心肺功能的改善都有較好的作用；除此以外，部分不為人熟知的呼吸功法如龜息功也證明可以提高血氧飽和度和增強(qiáng)心肺功能的效果[18-19]。除此之外，患者還可以結(jié)合營養(yǎng)均衡的飲食搭配進(jìn)行康復(fù)治療。如搭配營養(yǎng)均衡的飲食，合理地進(jìn)行輕斷食。以食養(yǎng)生，以運(yùn)動而養(yǎng)心?？傊颊呖筛鶕?jù)所喜好的形式和其現(xiàn)實(shí)條件，有選擇性地進(jìn)行居家康復(fù)。

社區(qū)醫(yī)療康復(fù)：以改善肺功能為核心的康復(fù)治療，包括呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練等。其訓(xùn)練方案和內(nèi)容參考中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專委會心肺康復(fù)學(xué)組在《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第一版）》。

知識普及：宣傳普及的形式可以多樣化。其一，如發(fā)放健康手冊、視頻、網(wǎng)絡(luò)舉辦講座、線下知識競賽等。其二，可對社區(qū)康復(fù)進(jìn)行宣傳。讓患者對康復(fù)治療有一個(gè)正確的認(rèn)識，讓他們真正了解社區(qū)康復(fù)的重要性，增加患者對社區(qū)康復(fù)的依從性。其三，擴(kuò)大知識普及的對象。如告知未被感染的其他人群，治愈出院的患者是不具有傳染性的，盡量消除大眾其對新冠肺炎治愈患者的歧視和誤解；告知治愈患者非理性的懼怕和過度的恐慌不僅不利于抗擊疫病，反而可能滋生心理疾病，讓人們精神更加壓抑，甚至情緒失控而引發(fā)過激行為。總之通過社區(qū)知識普及，建立起社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者的支持系統(tǒng)，發(fā)揮患者的主題體角色作用，使其實(shí)現(xiàn)自我管理，提高自我效能感。

心理疏導(dǎo)和干預(yù)：康復(fù)治療師還可運(yùn)用除專業(yè)技術(shù)以外的有利于恢復(fù)健康的技術(shù)。其中包括放松訓(xùn)練、音樂療法以及作業(yè)療法中的運(yùn)動休閑，通過作業(yè)活動產(chǎn)生的愉悅效應(yīng)和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，達(dá)成調(diào)整情緒、疏解壓力的目的?？傊鐓^(qū)內(nèi)的心理及行為干預(yù)形式可以多種多樣。因?yàn)槿司哂小吧鐣浴保巧鐣詣游?。所以，治療師要鼓?lì)患者多活動、多交流、多參與社會活動。正確的行為模式和患者的自我管理對控制病情預(yù)后具有重要意義。

環(huán)境改造：人與環(huán)境的關(guān)系是密不可分，息息相關(guān)的。因此，生活環(huán)境中的污染物是導(dǎo)致人體健康受損的重要因素。如生活在大氣污染嚴(yán)重地區(qū)的人們，肺部可能存在一定的功能障礙。再如室內(nèi)空間狹小、通風(fēng)不良均容易造成污染物的聚集。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬改善居住環(huán)境，提高室內(nèi)外空氣質(zhì)量，以保持環(huán)境的清潔。針對危重癥患者以及出院后肺功能較差的患者，可指導(dǎo)患者在家庭中準(zhǔn)備壓縮氧氣瓶面罩，也可以應(yīng)用家庭制氧機(jī)，根據(jù)情況持續(xù)或間隙給氧。對于造成嚴(yán)重心肺功能障礙的患者可以通過長期低流量吸氧（＜5L/min）提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本文基于當(dāng)前全球新型冠狀病毒肺炎疫情形勢，分析后期患者出院后可能出現(xiàn)的功能障礙，初步設(shè)計(jì)在社區(qū)康復(fù)工作中進(jìn)行評估以及干預(yù)的具體方案和注意事項(xiàng)，為后來的進(jìn)一步具體實(shí)踐和改良，提供一定的借鑒意義。