刁 維 何 鳳

小兒急性胰腺炎(pediatric acute pancreatitis,PAP)是常見的小兒急腹癥，約80%為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)[1]。目前在小兒急性胰腺炎的治療方案中，營養(yǎng)支持是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，它能夠減輕炎癥因子對(duì)機(jī)體的損傷，維持器官正常的生理代謝。營養(yǎng)支持包括經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)等方式。相較于腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食是更為便捷、經(jīng)濟(jì)和安全的治療方式。已有研究證實(shí)早期進(jìn)口進(jìn)食有助于提高成人急性輕癥胰腺炎的療效，但在小兒急性胰腺炎中還沒有得到確切證據(jù)支持[2]。本研究將回顧性分析小兒急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，探討早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)小兒輕癥急性胰腺炎的療效影響。

材料與方法

一、臨床資料

以2014年1月至2018年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的36例輕癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象。小兒輕癥急性胰腺炎定義為無器官衰竭(multiorgan failure,MOF)、無全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、局部并發(fā)癥(包括出血、壞死及胰腺假性囊腫等)及全身并發(fā)癥[3]。根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組與研究組，其中對(duì)照組共16例，其中男10例，女6例，年齡為1～15歲，平均7.6歲；研究組共20例，其中男14例，女6例，年齡為2～13歲，平均6.5歲。兩組性別、年齡差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)的抑酶、抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)治療。對(duì)照組按照傳統(tǒng)方案治療，即常規(guī)禁食1～7 d，再根據(jù)腹痛癥狀、饑餓感、不良體征、血胰淀粉酶和脂肪酶的變化特征及胃腸道功能恢復(fù)情況等因素綜合判斷經(jīng)口進(jìn)食時(shí)機(jī)；研究組入院后即刻開始經(jīng)口行清淡、流質(zhì)、無脂飲食，包括稀粥、兒童米粉等常見飲食，需根據(jù)進(jìn)食量調(diào)節(jié)液體輸入量及其熱量含量。考慮到急性期的應(yīng)激消耗，一般情況下，營養(yǎng)支持原則為：液體總量控制在50 mL/kg，根據(jù)患者主要癥狀及尿量適當(dāng)調(diào)整液體量；入院后24 h內(nèi)能量供給按每日25～50 kcal/kg開始，2～3d后增加到每日50～100 kcal/kg[4]。

觀察兩組患者在治療過程中第1天、第4天、第7天的血清淀粉酶、血清脂肪酶和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)的水平。觀察兩組患者疼痛程度(第1天至第3天)、住院時(shí)間及消化道功能障礙發(fā)生率。管床護(hù)士每8 h評(píng)估一次疼痛程度，取平均值作為當(dāng)日疼痛評(píng)分。評(píng)分方式參照疼痛數(shù)字量表，為方便統(tǒng)計(jì)分析，將其分為四個(gè)等級(jí)：0分判定為Ⅰ度，1～3分判定為Ⅱ度，4～6分判定為Ⅲ度，7～10分判定為Ⅳ度[5]。對(duì)于無法表述疼痛程度的患者，則根據(jù)患者腹痛時(shí)的表情及體征間接判斷。消化道功能障礙包括：惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者血清淀粉酶、血清脂肪酶及CRP比較

兩組患者經(jīng)過治療后的血清淀粉酶、血清脂肪酶及CRP均明顯降低，研究組和對(duì)照組相比，第1天、第4天、第7天的三項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

二、兩組患者腹痛、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者在治療前3天均有不同程度的腹痛，但整體呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。是否經(jīng)口進(jìn)食與腹痛沒有相關(guān)性(P>0.05)。對(duì)照組與研究組的住院時(shí)間分別為(11.63±2.00)天和(9.90±1.86)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.682，P<0.05)，經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。兩組惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

討 論

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由多種病因?qū)е碌囊让府惓＜せ睿瑥亩鹨认僮晕蚁?，繼而造成機(jī)體炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的大量釋放，導(dǎo)致胰腺局部的炎癥反應(yīng)[6]。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，小兒AP分為輕、中、重三個(gè)等級(jí)。治療輕癥胰腺炎的傳統(tǒng)方案包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等，近年來研究發(fā)現(xiàn)，長期禁食及腸外營養(yǎng)支持往往會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜的屏障功能及生理功能障礙，近期表現(xiàn)以腹脹、腹痛為主的胃腸道動(dòng)力障礙，遠(yuǎn)期則可能發(fā)生腸黏膜萎縮和細(xì)菌異位，繼發(fā)腹腔感染[7]。此外，腸外營養(yǎng)還會(huì)導(dǎo)致難以控制的高血糖、靜脈炎等[8]。而腸內(nèi)營養(yǎng)能夠?yàn)槟c黏膜提供營養(yǎng)，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，減少腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，降低腸源性感染的發(fā)生率，減少膿毒血癥發(fā)生，其安全性、有效性及治療效果已被多個(gè)研究證實(shí)[9,10]。但腸內(nèi)營養(yǎng)也可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括管飼并發(fā)癥、代謝綜合征、誤吸、置管所致機(jī)械并發(fā)癥等[11]。為進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)及節(jié)約成本，經(jīng)口進(jìn)食作為MAP的首選營養(yǎng)支持方式已成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。

早期經(jīng)口進(jìn)食作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種方式，既可以減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低腸梗阻的發(fā)生率，又可以降低腹腔感染和膿毒血癥的發(fā)生率。針對(duì)小兒MAP早期經(jīng)口進(jìn)食是否有益這一問題，前期基于大量成年人的臨床研究和少量小兒的回顧性研究制定了專家共識(shí)[2,5,12，13]。Eckerwall等[2]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在成人MAP中，早期進(jìn)食較傳統(tǒng)禁食治療恢復(fù)時(shí)間更短。而后Maisam等[5]在對(duì)小兒MAP的研究中也發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口進(jìn)食不會(huì)導(dǎo)致腹痛加重，也不會(huì)引起胰腺炎癥的加重和炎性指標(biāo)水平的升高。因此，對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食的患者，2018年美國胃腸病協(xié)會(huì)指南推薦AP患者早期(發(fā)病24 h內(nèi))需經(jīng)口進(jìn)食。如因疼痛、嘔吐或腸梗阻而出現(xiàn)進(jìn)食不耐受的情況，則應(yīng)在發(fā)病24 h后經(jīng)口進(jìn)食。近來Ledder等[14]開展了一項(xiàng)關(guān)于小兒急性胰腺炎早期經(jīng)口進(jìn)食的隨機(jī)對(duì)照研究。該研究對(duì)33例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中研究組采用早期流質(zhì)進(jìn)食，續(xù)貫低脂飲食的方式進(jìn)行營養(yǎng)支持，對(duì)照組則按照常規(guī)的早期禁食處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組住院時(shí)間、胰酶降低程度、疼痛評(píng)分、再入院率以及并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食組相較于常規(guī)治療組而言，其耐受性、病情的恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率均沒有明顯差異，與既往研究相同。鑒于本研究平均住院時(shí)間較Ledder等報(bào)道的時(shí)間更長，這可能與不同地域以及不同出院標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。

雖然經(jīng)口進(jìn)食有較多的優(yōu)點(diǎn)，但仍需注意幾個(gè)問題。第一，疾病早期出現(xiàn)的胃腸道癥狀可能導(dǎo)致進(jìn)食不耐受，這就需要在進(jìn)行有效對(duì)癥處理的同時(shí)，合理考慮喂食的時(shí)機(jī)和量。本研究的經(jīng)驗(yàn)是早期給予無脂純碳水化合物飲食(包括稀米粥、藕粉、新鮮果汁等)，隨著病程的進(jìn)展和癥狀的緩解再逐漸給予低脂肪半流質(zhì)飲食。低脂流質(zhì)飲食可快速通過上消化道刺激小腸內(nèi)的激素(如胃動(dòng)素、5-羥色胺等)的釋放，但不會(huì)引起胰腺炎癥狀加重[8]。第二，為保證患者每日熱量的基本要求，需要對(duì)進(jìn)食量進(jìn)行評(píng)估后再通過靜脈補(bǔ)充其余部分。第三，考慮到不同年齡階段患者對(duì)疼痛的反應(yīng)不完全一致，腹痛的評(píng)估結(jié)果不完全可靠，但可供參考。第四，本研究納入的樣本量相對(duì)較小，且患者年齡跨度大，結(jié)合回顧性研究的論證強(qiáng)度，仍需進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)早期經(jīng)口進(jìn)食的有效性。