閆學(xué)強(qiáng) 匡后芳 段栩飛

胰腺腫瘤在兒童較為少見，首選治療方法是手術(shù)切除。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤切除時(shí)應(yīng)盡可能保留臟器及功能，但有關(guān)腫瘤切除后消化道重建方式的研究相對較少。兒童胰腺質(zhì)地柔軟，胰管細(xì)小，與成人胰腺手術(shù)相比有一定的區(qū)別。目前文獻(xiàn)報(bào)道的吻合方式包括套入式胰腸吻合、胰管空腸黏膜對黏膜吻合、雙U胰腸吻合和胰胃吻合，但何種吻合方式更符合兒童手術(shù)操作特點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。陳孝平院士在1995年首次提出采用貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行套入式胰腸吻合，為進(jìn)一步降低胰瘺發(fā)生率，后改為縱向“U”形吻合，2015年改間斷縫合為連續(xù)縫合[1-3]。2018年至今，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬武漢兒童醫(yī)院采用“陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法”成功完成了2例兒童實(shí)性假乳頭狀瘤患者的胰腸吻合，并取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例1： 男，10歲1個(gè)月，因全身瘙癢伴黃疸7 d入院。無其他腹部癥狀及體征，否認(rèn)外傷史。查體：全身皮膚及鞏膜輕至中度黃染，腹部平坦，質(zhì)地柔軟，右中上腹壓痛陽性，無反跳痛，未觸及包塊。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、腎功能、血尿淀粉酶等均未見明顯異常；肝功能提示TBIL 212.5 umol/L；DBIL 107.9 umol/L；ALT 80U/L。腫瘤標(biāo)記物檢測未見異常。彩超檢查提示：下腔靜脈前方膽總管旁有實(shí)質(zhì)性腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊膽汁淤積。增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部類圓形軟組織密度腫塊影，包膜完整，邊界清楚，增強(qiáng)后呈輕到中度強(qiáng)化，伴胰腺體尾部萎縮，肝門區(qū)及左右肝管擴(kuò)張，膽總管直徑8 mm，考慮胰母細(xì)胞瘤可能性大(圖1)。術(shù)前診斷：胰頭部占位性質(zhì)待查。術(shù)中情況：腫瘤位于胰腺頭頸部，大小約55 mm×50 cm×60 mm，質(zhì)硬，包膜完整，向外推擠十二指腸，壓迫膽總管遠(yuǎn)端，近端擴(kuò)張約8 mm。腸系膜血管、門靜脈及下腔靜脈未見腫瘤侵犯，未發(fā)現(xiàn)異常增大變硬的淋巴結(jié)。術(shù)中行胰十二指腸切除術(shù)，胰腺斷面未見主胰管開口，術(shù)中采用“陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法”行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合，再行膽腸、胃腸吻合。術(shù)畢于膽腸吻合口旁、胰腸吻合口旁及直腸骶前間隙處各置一根引流管。術(shù)后病理檢查診斷為胰頭部實(shí)性假乳頭狀瘤(圖2)。術(shù)后恢復(fù)順利，無胰瘺、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 胰頭部假乳頭狀癥術(shù)前CT 注 胰頭部占位性病變，考慮胰母細(xì)胞瘤可能性大 圖2 胰頭部實(shí)性假乳頭狀瘤病理結(jié)果 圖3 胰頭部黏液性囊腺瘤CT 注 胰頭部囊性占位性病變，考慮囊腺瘤可能性大 圖4 胰頭部黏液性囊腺瘤病理結(jié)果

病例2：女，14歲，因“腹痛2 d，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭占位2 d”入院，否認(rèn)外傷史。查體：腹部平坦，右中上腹部壓痛陽性，反跳痛陰性，可觸及包塊，邊界不清。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢測、肝腎功能、凝血象、血尿淀粉酶等均未見異常。腫瘤標(biāo)記物檢測均正常。彩超檢查提示胰頭處囊性包塊，未見鈣化及分隔；CT檢查提示胰頭部類圓形低密度腫塊影，邊緣光整，內(nèi)部密度均勻(圖3)。術(shù)前擬診斷為囊腺瘤，術(shù)中情況：探查見腫瘤位于胰腺頭部，大小約65 mm×70 mm×65 mm，壁較厚，包膜尚完整，質(zhì)軟，內(nèi)含囊性液體。術(shù)中行保留十二指腸的胰頭部腫瘤切除術(shù)，保留膽道，胰腺斷面未見主胰管開口，術(shù)中采用“陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法”行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合。術(shù)畢于胰腸吻合口旁及直腸骶前間隙處各置一根引流管。術(shù)后病理診斷：胰頭部黏液性囊腺瘤(圖4)。術(shù)后恢復(fù)順利，無胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。貫穿胰腺連續(xù)縫合行空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合方法操作步驟見圖5。

圖5 貫穿胰腺連續(xù)縫合行空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合方法

討 論

胰腺手術(shù)中，選擇恰當(dāng)?shù)南乐亟ǚ绞綄p少術(shù)后胰漏等并發(fā)癥至關(guān)重要。目前胰腺重建手術(shù)方式中應(yīng)用較多的是胰腸吻合，其次是胰胃吻合。前者主要包括胰管對空腸黏膜的吻合、捆綁式胰腸吻合和套入式胰腸吻合。兒童胰腺具有質(zhì)地柔軟、胰管細(xì)小等特點(diǎn)。每一種吻合方式都有各自的優(yōu)勢和不足，掌握對應(yīng)措施，根據(jù)患者的胰腺質(zhì)地及胰管直徑等情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，才能最大程度降低胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或降低胰瘺級別。

目前在兒童患者中開展較為普遍的吻合方式是傳統(tǒng)的套入式胰腺空腸端端吻合。此方式在胰十二指腸切除術(shù)開展初期應(yīng)用較廣泛，其操作簡單。與成人比較，兒童胰腺質(zhì)地更為柔軟，在縫合技術(shù)欠缺的情況下，較容易發(fā)生針眼處胰腺組織的撕裂和胰瘺等。且胰腺斷面長期受消化液的浸泡和腐蝕，易繼發(fā)出血，炎癥反復(fù)刺激后胰管開口瘢痕狹窄，易導(dǎo)致慢性胰腺炎的發(fā)生，遠(yuǎn)期效果不明確。經(jīng)多個(gè)醫(yī)療中心開展，此術(shù)式已經(jīng)被證實(shí)為一種安全可靠的吻合方式?！癠”型連續(xù)縫合的優(yōu)點(diǎn)是縫針次數(shù)減少，手術(shù)時(shí)間縮短，空腸壁呈袖口內(nèi)翻，吻合牢靠，降低了傳統(tǒng)套入法縫合和打結(jié)時(shí)胰腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為降低胰腺斷端出血的風(fēng)險(xiǎn)，此術(shù)式要求采用不可吸收線褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針，預(yù)防術(shù)后斷面出血。兒童胰腺質(zhì)地柔軟，胰管細(xì)小，此術(shù)式尤為適用。術(shù)中反復(fù)檢查2例患者的胰腺殘端，未見主胰管開口，采用“陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法”順利完成胰腸吻合，手術(shù)過程順利，術(shù)后早期及隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

目前成人胰十二指腸切除術(shù)主要采用的吻合方式為胰管對空腸黏膜吻合，此方法在1945年由Varco[4]首次提出，其優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)了胰管和空腸黏膜的對端吻合，保證了胰液引流的通暢性?？p合完成以后，胰腺斷面埋置于空腸的漿膜下，不再受消化液的浸泡與腐蝕，術(shù)后發(fā)生吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。此吻合方法牢靠、安全，適用于Ⅰ型胰管(即胰管直徑擴(kuò)張至少在3 mm以上)的病例。對于大多數(shù)兒童患者，胰管過于細(xì)小且胰管壁較薄，此術(shù)式不僅可能增加手術(shù)操作難度、延長手術(shù)時(shí)間，還可能增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，此方式雖吻合效果理想，卻不適用于兒童。對于年齡較大或合并有胰管擴(kuò)張的兒童患者，術(shù)中如能清楚辨識(shí)胰管，且胰管直徑條件允許，可以考慮嘗試胰管空腸黏膜吻合。鄧玉華等[5]報(bào)道了4例借助2.5倍手術(shù)放大鏡成功實(shí)施胰管空腸黏膜吻合的病例；王金湖等[6]報(bào)道9例胰腺空腸吻合中，7例行套入式吻合，2例胰管空腸黏膜吻合；國外文獻(xiàn)亦有個(gè)案報(bào)道[7]。臨床上兒童胰管直徑多<3 mm，胰管空腸黏膜吻合困難，目前多沿用傳統(tǒng)套入式吻合方法。

胰胃吻合術(shù)最早在1946年由Waugh等[8]報(bào)道，洪德飛等[9]在2008年對其進(jìn)行改良，創(chuàng)建了捆綁式胰胃吻合的方式，并在臨床實(shí)踐中逐步改進(jìn)，后被多項(xiàng)研究證實(shí)為一種非常安全的吻合方式[10]。其優(yōu)勢在于手術(shù)操作相對簡單，不受解剖位置限制，適用于任何直徑大小的胰腺斷面，且捆綁式吻合發(fā)生胰腺撕裂、胰瘺的可能性降低。另一個(gè)優(yōu)勢在于此吻合方式實(shí)現(xiàn)了膽胰分流，一旦發(fā)生膽腸吻合口瘺，可避免周圍血管及臟器發(fā)生嚴(yán)重的腐蝕感染。有研究報(bào)道[11]，對于胰管直徑<3 mm不適合行胰管空腸黏膜吻合的患者，選擇改良捆綁式胰胃吻合可能是一種較好的消化道重建方式，有助于降低胰瘺發(fā)生率。本院早期開展過2例，均恢復(fù)良好，未見上述并發(fā)癥發(fā)生[12,13]。但有文獻(xiàn)報(bào)道胰胃吻合可能導(dǎo)致胃排空延遲，且胰腺斷面受胃酸長期腐蝕，增加了胰腺殘端出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后遠(yuǎn)期是否會(huì)影響胰腺功能尚不明確。

綜上所述，胰腺消化道重建方式多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但何種吻合方式更符合兒童手術(shù)操作特點(diǎn)需基于長期大樣本隨訪研究?！瓣愂县灤┮认龠B續(xù)縫合法”作為目前成人較常用的消化道重建方式之一，對兒童患者安全、有效，可作為兒童胰腺手術(shù)消化道重建的一種選擇。