尹 強(qiáng) 彭宇明 謝惟心 陳立建 袁妙賢

脾動(dòng)脈和脾靜脈與胰腺組織緊貼，尤其是位于動(dòng)脈下方的脾靜脈，其主干接收縱行匯入的數(shù)支胰腺屬支。胰腺尾部和脾臟毗鄰關(guān)系密切，有時(shí)甚至深入脾門血管之間，難以分離[1]。自Mayo施行首例胰體尾切除術(shù)并脾臟切除以來，這一術(shù)式延續(xù)了數(shù)十年。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，直至1982年Robey等報(bào)道在保留脾臟的前提下對(duì)胰腺實(shí)施體尾部切除術(shù)，學(xué)者們才開始重視脾臟的解剖學(xué)和免疫學(xué)研究[2]。對(duì)于位于胰腺體尾部的兒童胰腺惡性腫瘤，為達(dá)到手術(shù)的根治性目標(biāo)，學(xué)者主張行胰腺遠(yuǎn)端及脾臟的聯(lián)合切除。但對(duì)于胰腺體尾部的良性腫瘤以及交界性腫瘤，在完全切除胰腺腫瘤的同時(shí)保留患者脾臟的功能應(yīng)是此類患者最佳、最合理的治療方式[3]。本研究對(duì)7例胰腺體尾部實(shí)性假乳頭狀瘤患者的手術(shù)治療過程進(jìn)行總結(jié)分析。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2015年1月至2020年12月，湖南省兒童醫(yī)院普外科共完成了7例保留脾臟和脾血管的胰腺體尾部切除手術(shù)。其中男2例，女5例。年齡4～15歲，中位年齡6歲。7例均因偶然體檢或腹部外傷導(dǎo)致疼痛，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)記物CEA、CA 199均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查提示7例患者腫瘤均位于胰腺體尾部，腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)，其中1例靠近腫瘤的脾靜脈近端未見顯示，1例脾靜脈顯示腫瘤有推擠現(xiàn)象。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，臨床診斷不考慮惡性腫瘤。5例選擇保留脾臟和脾動(dòng)、靜脈的胰腺體尾部切除手術(shù)，2例選擇保留脾臟和脾動(dòng)脈的胰腺體尾部+脾靜脈切除手術(shù)。

二、手術(shù)方式

患者平臥位，氣管插管全身麻醉后，于臍部做縱形小切口，直視下進(jìn)腹置入10 mm Trocar，建立氣腹后進(jìn)鏡行全腹探查。直視下于右側(cè)中腹部、上腹部、左側(cè)中腹部分別穿刺置入2個(gè)5 mm 及1個(gè)10 mm Trocar。用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶后暴露胰腺。在胰腺上緣根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)位置游離脾動(dòng)脈，血管吊帶向上懸吊后在其下方尋找脾靜脈，將遠(yuǎn)端脾靜脈進(jìn)行血管吊帶懸吊后游離胰腺尾部，用無損傷鉗將尾部向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，分離脾動(dòng)脈、脾靜脈和胰腺體尾部之間的粘連和分支血管，在腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)將胰腺體尾部切除，斷端使用4-0或5-0 Prolene縫線連續(xù)縫合，保留脾動(dòng)靜脈和脾臟；其中1例脾靜脈被腫瘤包繞，脾靜脈近端未見顯示，胃大彎至脾上極已形成粗大脾胃分流血管，脾下緣可見經(jīng)脾門向腸系膜上靜脈分流的血管，完整切除包含腫瘤在內(nèi)的胰腺體尾部和脾靜脈，術(shù)中脾臟血運(yùn)好。另外1例腫瘤和脾靜脈關(guān)系緊密，術(shù)中無法完整游離脾靜脈，遂切除脾靜脈，保留脾動(dòng)脈和脾臟。2例術(shù)中均不離斷脾胃韌帶和脾腎韌帶，對(duì)脾臟不進(jìn)行常規(guī)游離。

結(jié) 果

一、病理學(xué)檢查

7例均完整切除，最大腫瘤直徑6.5 cm。腫瘤大體標(biāo)本呈實(shí)性、囊性、囊實(shí)性，色澤呈灰白或灰紅色，部分囊內(nèi)可見出血及壞死物。術(shù)后病理結(jié)果均提示胰腺切緣干凈，免疫組化結(jié)果提示Ki-67(1%+)，CD10(+)，CD56(++)，Vim(+++)，CEA(-)，CD99(-)，NSE(-)，S100(-)，CgA(-)，E-CAD(-)，CD117(-)，PLAP(-)。

二、術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期療效

術(shù)后住院7～12 d。1例(14.28%)發(fā)生胰瘺，經(jīng)胰腺斷面引流管通暢引流結(jié)合抑酶等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；6例術(shù)后第4天拔除胰腺斷面引流管，1例術(shù)后第8天拔除引流管。7例均痊愈出院，均獲得隨訪，患者一般情況良好，1例切除脾靜脈者術(shù)后第7天B超監(jiān)測顯示脾腎分流血管形成，無糖尿病、腹瀉、消化不良等胰腺功能減退情況發(fā)生，生長發(fā)育正常。

討 論

對(duì)于兒童胰腺體尾部腫瘤，在行胰腺體尾部切除過程中聯(lián)合脾臟切除，可在一定程度上縮小處理脾血管與腫瘤的難度，簡化手術(shù)。然而聯(lián)合脾臟的切除會(huì)增加脾臟周圍韌帶的游離、腹腔鏡下脾臟切除的步驟、標(biāo)本取出難度和手術(shù)時(shí)間[4]。對(duì)于兒童而言，保留脾臟可防止脾切除術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性感染、敗血癥、血小板增高等；從腫瘤免疫學(xué)和兒童生長發(fā)育來看，保留脾臟有重要意義[5]。

對(duì)于兒童胰腺惡性腫瘤(如胰母細(xì)胞瘤)，為達(dá)到手術(shù)的根治性切除，對(duì)位于胰腺體尾部的惡性腫瘤應(yīng)實(shí)施聯(lián)合脾臟、脾血管的胰腺體尾部切除術(shù)。但是，對(duì)于胰腺體尾部的良性腫瘤或交界性腫瘤(如實(shí)性假乳頭狀瘤)，其生物學(xué)行為偏良性，腫瘤周圍的浸潤與轉(zhuǎn)移少見，在能夠分離出脾動(dòng)脈的前提下可保留脾臟[6]。因脾靜脈的位置在胰腺背側(cè)緣靠下，當(dāng)胰腺體尾部病變與脾靜脈存在粘連時(shí)，難以從脾靜脈上將其剝離。部分病例腫瘤包繞部分脾靜脈，導(dǎo)致脾靜脈無法完整游離。部分病例可在長時(shí)間內(nèi)形成脾臟周圍的靜脈分流血管，經(jīng)脾胃韌帶向胃網(wǎng)膜靜脈分流或經(jīng)脾腎韌帶之間形成脾-腸系膜靜脈分流；部分病例切除脾靜脈后可在脾-左腎上腺之間形成分流血管，經(jīng)左腎靜脈回流至下腔靜脈。對(duì)這部分病例實(shí)施保留脾臟的術(shù)式安全可行，在切除胰腺腫瘤的同時(shí)，還能達(dá)到保留脾臟功能的目的[7]。

保留脾臟的胰腺體尾部切除手術(shù)需要游離脾血管和處理胰腺斷端，其并發(fā)癥主要是胰瘺、脾梗死與脾膿腫，其中胰瘺是最常見的并發(fā)癥。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在成人中術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為7.6%～40.0%，而在兒童中發(fā)生率低于此數(shù)值。兒童胰腺導(dǎo)管細(xì)小，切除創(chuàng)面小，在手術(shù)過程中采用雙極電凝燒灼可有效凝閉胰腺斷面的胰腺小導(dǎo)管，Prolene縫線的使用可有效封閉斷端和主胰管，降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率[8]。其次兒童胰腺局部炎癥反應(yīng)小，通過禁食、補(bǔ)液以及給予生長抑素，可在短期內(nèi)痊愈。術(shù)中確切結(jié)扎主胰管并妥善處理胰腺斷端是預(yù)防術(shù)后胰瘺的關(guān)鍵。脾梗死和脾膿腫是少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在對(duì)脾血管處理不佳的情況下，本組無此并發(fā)癥發(fā)生。兒童的血管代償能力強(qiáng)，在不破壞脾周韌帶的情況下，容易在短期內(nèi)形成脾周靜脈分流血管，即使術(shù)前未形成脾周靜脈分流血管，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)亦可有效的形成脾-腎上腺靜脈分流和脾-胃網(wǎng)膜靜脈分流，很難并發(fā)脾梗死和脾膿腫[1]。如果懷疑脾梗死，應(yīng)盡早行多普勒超聲檢查以明確診斷。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的局灶性脾梗死，早期使用抗生素治療多數(shù)可以治愈。

在腹腔鏡下實(shí)施保留脾臟的胰腺體尾切除手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的腔鏡操作技術(shù)[9]。我們體會(huì)到手術(shù)成功的關(guān)鍵是Trocar的位置布局、主刀醫(yī)生擁有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、縫合技術(shù)和開腹胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在充分暴露胰體尾后，首先在胰腺上緣游離暴露脾動(dòng)脈，血管吊帶的懸吊可及時(shí)控制術(shù)中不可預(yù)料的大出血，兒童胰腺斷面小、質(zhì)地脆，在超聲刀切割下可快速有效離斷，無需使用切割閉合器進(jìn)行離斷，斷面使用雙極電凝可有效止血。游離脾靜脈時(shí)，動(dòng)作宜輕柔，兒童脾血管壁薄、口徑細(xì)小，匯入的小屬支容易撕裂出血，在腔鏡下修補(bǔ)破口可能會(huì)直接縫閉脾靜脈主干。在取出標(biāo)本時(shí)，可經(jīng)臍部切口稍稍擴(kuò)大內(nèi)口，經(jīng)改制的無菌手套作標(biāo)本袋拖出，可避免標(biāo)本在取出時(shí)和腹壁接觸[10]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹痛、體溫等變化，監(jiān)測引流液性狀和淀粉酶含量，可早期發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生胰漏。

綜上，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)減少了處理脾臟的手術(shù)程序，聯(lián)合脾靜脈的切除可以降低手術(shù)難度，在不破壞脾周韌帶的前提下，僅保留脾動(dòng)脈能夠保住脾臟的功能。該手術(shù)一方面保留了脾臟的正常功能，另一方面縮小了手術(shù)范圍，降低了手術(shù)難度，減少了機(jī)體的損傷。隨著手術(shù)病例的積累和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)將是兒童胰腺良性和交界性腫瘤的理想術(shù)式選擇。