吳陳燚

（沭陽縣銘和醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 223600）

腎臟疾病發(fā)展至終末期時(shí)，臨床多采取腹膜透析、血液反復(fù)透析等方法延長患者生存期。但腹膜透析治療期間，腹膜感染風(fēng)險(xiǎn)較高，還會增加體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失風(fēng)險(xiǎn)；血液透析治療會增加心臟負(fù)荷，但治療期間感染風(fēng)險(xiǎn)低，患者更易耐受[1]。人工動靜脈內(nèi)瘺是為患者開展血液透析時(shí)的血管通路，已發(fā)展為臨床創(chuàng)建透析通路的首選方案，目前多創(chuàng)建頭靜脈、橈靜脈紊亂通路開展血液透析治療。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可于術(shù)后4～8周觀察人工動靜脈內(nèi)瘺是否成熟，同時(shí)確定內(nèi)瘺血運(yùn)是否符合透析需求，成熟標(biāo)準(zhǔn)為靜脈段可反復(fù)穿刺[2]。因此，監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥極為重要。本文以62例創(chuàng)建人工動靜脈內(nèi)瘺治療患者為樣本，探析超聲監(jiān)測在人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019年10月—2020年10月收治的62例創(chuàng)建人工動靜脈內(nèi)瘺治療患者為樣本，其中35例男、27例女，年齡26～64歲，平均年齡（51.49±2.76）歲，透析時(shí)間2個(gè)月～3年，平均（1.74±0.36）年。62例樣本均選取橈動脈-頭靜脈造瘺方案治療，入選患者均知情且同意并簽署同意書。

1.2 方法

超聲診斷儀為飛利浦 HD11XE、東芝A500，檢查前調(diào)節(jié)超聲探頭頻率至12 MHz。指導(dǎo)患者取仰臥位，暴露上肢，將上肢平展后平放，建議上肢與軀干角度呈60°，做好檢查準(zhǔn)備后，由肘部上肱動脈掃描，隨后掃描腋動脈與鎖骨下動脈，隨后將探頭移至橈動脈與尺動脈，標(biāo)記重點(diǎn)區(qū)域。檢查重點(diǎn)部位為吻合部。檢查期間測定肱動脈分叉處血流量。此外，檢查時(shí)注意將探頭垂直于皮膚表面，利用適宜力度檢查，以降低測量誤差，并在同一縱切面處取得多普勒頻譜波形，算出平均流速[3]。

1.3 并發(fā)癥歸類

人工動靜脈造瘺后相關(guān)并發(fā)癥可分為三類：內(nèi)瘺不可繼續(xù)使用，需重新創(chuàng)建新血管通路為Ⅰ類；需處理內(nèi)瘺，并開展手術(shù)修復(fù)原血管通路為Ⅱ類；不需處理內(nèi)瘺，定期觀察內(nèi)瘺變化為Ⅲ類。

2 結(jié)果

2.1 人工動靜脈造瘺后血運(yùn)情況分析

術(shù)后病理證實(shí)，除17例患者出現(xiàn)并發(fā)癥外，其余45例患者內(nèi)瘺血運(yùn)均良好，開展透析治療時(shí)血流量充分，且身體指標(biāo)無異常。觀察灰階超聲變化，可見血管內(nèi)壁光滑，回聲情況如下：管腔內(nèi)未見回聲，吻合部回聲無異。觀察多普勒超聲變化，供血肱動脈、橈動脈可見正向搏動信號，為高速低阻頻譜波形；觀察吻合口血流信號紊亂，存在震顫；觀察靜脈流出道，存在動脈回心血流，為低阻頻譜波形，無頻窗，血液流速快。計(jì)算45例未出現(xiàn)并發(fā)癥者血流量，處于480～950 mL/min，平均610 mL/min。

2.2 人工動靜脈造瘺后并發(fā)癥情況分析

超聲診斷出現(xiàn)并發(fā)癥16例，臨床符合率為94.12%。其中伴假性動脈瘤誤診1例，誤診為真性動脈瘤。臨床診斷符合率與病理無顯著差異（χ2=1.030，P＞0.05）。

6例形成血栓者發(fā)病部位均為橈動脈，進(jìn)行灰階超聲檢查：2例可見管腔內(nèi)填充強(qiáng)回聲區(qū)，提示陳舊性閉塞血栓；4例可見管腔內(nèi)填充弱低回聲區(qū)，提示急性重度狹窄血栓。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查：可見充填區(qū)內(nèi)血流信號缺失，且供血?jiǎng)用}頻譜呈高阻三相波形，震顫較弱。對于2例陳舊血栓放棄內(nèi)瘺，重新選擇心血管造瘺，為Ⅰ類并發(fā)癥；對于4例急性血栓開展溶栓干預(yù)，3例溶栓成功，1例未成功重新造瘺治療，為Ⅱ類并發(fā)癥。

2例內(nèi)瘺狹窄，進(jìn)行灰階超聲檢查，可見吻合口呈強(qiáng)回聲。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，可見血流信號明亮，震顫嚴(yán)重。對于內(nèi)瘺狹窄者需開展手術(shù)治療，將狹窄部分切除，隨后于原有通路再次開展吻合術(shù)，為Ⅱ類并發(fā)癥。

1例瘺旁血腫，進(jìn)行灰階超聲檢查，可見瘺旁呈低回聲。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，血腫內(nèi)部無血流信號。等待2周進(jìn)行超聲復(fù)查，可見低回聲取消失，人工內(nèi)瘺血運(yùn)順暢，為Ⅱ類并發(fā)癥。

1例伴假性動脈瘤，超聲檢查顯示瘺旁邊界清晰、無回聲區(qū)，開口處血流信號雖心動周期進(jìn)出，同時(shí)可見開口與橈動脈相連。出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張后多以手術(shù)治療，切除動脈瘤，恢復(fù)內(nèi)瘺吻合，為Ⅱ類并發(fā)癥。

2例回流靜脈出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，2例伴橈動脈真性動脈瘤，彩色多普勒超聲檢查，可見動靜脈擴(kuò)張明顯，且血流信號紊亂，觀察擴(kuò)張橈動脈可見內(nèi)壁存在血栓。由于瘤樣擴(kuò)張不會影響血液透析，因此定期超聲復(fù)查即可，為Ⅰ類并發(fā)癥。

2例伴盜血綜合征，1例未見不良癥狀，1例出現(xiàn)麻木、疼痛等取穴癥狀。盜血綜合征患者需手術(shù)治療，重新創(chuàng)建吻合方式，為Ⅱ類并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)，動靜脈瘺是終末期腎病患者的重要生命通道，由于該類患者大部分血管條件都較差，因此建立并長時(shí)間應(yīng)用動靜脈瘺有利于緩解患者治療痛苦、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證患者生存質(zhì)量。目前，臨床主張將動靜脈瘺功能監(jiān)測納入透析病人的常規(guī)檢查內(nèi)容中，目的是及早發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)予以干預(yù)治療，對于保證患者性命安全有重要意義。有效建立動靜脈瘺是前臂血管重構(gòu)的關(guān)鍵過程，將顯著減小患者的橈動脈遠(yuǎn)端壓力，其血流的急速加大也會導(dǎo)致管徑變粗，頭靜脈血流量顯著提高，管壁基質(zhì)和膠原重新分布，導(dǎo)致發(fā)生靜脈動脈化與管徑的擴(kuò)張。從某方面來說，動靜脈瘺是非生理性的高順應(yīng)性、低阻力的血流動力學(xué)血管環(huán)境。良好內(nèi)瘺重構(gòu)的實(shí)現(xiàn)，需要血管擴(kuò)張、管壁均勻且適當(dāng)增厚，繼而實(shí)現(xiàn)內(nèi)瘺的成熟，才能為有效接受透析奠定良好條件。惡性重構(gòu)內(nèi)瘺的表現(xiàn)是血管擴(kuò)張顯著不良、管壁不明顯增厚或是顯著偏厚，管腔狹窄，導(dǎo)致喪失內(nèi)瘺功能。成熟的內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在內(nèi)瘺透析時(shí)便于穿刺，確保穿刺滲血風(fēng)險(xiǎn)低，且于透析全程能夠供應(yīng)充足血流，滿足每周至少三次的透析治療需求。綜上可見，良性重構(gòu)內(nèi)瘺的建立，有利于保證透析治療的順利進(jìn)行。彩色多普勒超聲是診斷血管通路有無異常的重要手段，能顯示出患者血管解剖、走形與血流功能。

超聲檢查技術(shù)提升了人工動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率，但術(shù)后如何判斷內(nèi)瘺是否成熟，臨床尚未制定標(biāo)準(zhǔn)方案，且造瘺后多久內(nèi)瘺能夠成熟，仍為臨床研究熱點(diǎn)，還需增加研究樣本多中心論證。開展動靜脈造瘺術(shù)后，相關(guān)并發(fā)癥對造瘺管道是否可以繼續(xù)使用影響較大。近年來，彩色多普雷超聲技術(shù)逐漸用于人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測中，可觀察血管形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)變化，客觀評價(jià)造瘺血管是否成熟，同時(shí)可判定是否出現(xiàn)造瘺相關(guān)并發(fā)癥，并在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分類處理，以延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，確定并發(fā)癥誘因[4]。此外，超聲診斷技術(shù)具有成像清晰、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，用于動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥監(jiān)測中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

開展人工動靜脈造瘺術(shù)期間，常見失敗原因?yàn)樾纬裳?，術(shù)后初期，難以對吻合口直接探查，可利用血流波普與血流量測定等方式間接檢查，確定是否形成血栓。進(jìn)行超聲檢查時(shí)，可結(jié)合血栓回聲、分布特點(diǎn)，鑒別陳舊性血栓與急性血栓，若為急性血栓，僅采取溶栓治療即可取得良好治療效果，但若為陳舊性血栓，手術(shù)取栓風(fēng)險(xiǎn)較高，可采取重新創(chuàng)建血管通路方案治療。

除常見形成血栓外，造瘺期間還可出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥，常見發(fā)病部位為靜脈流出道、吻合口，主要與反復(fù)穿刺形成瘢痕或靜脈瓣等因素有關(guān)。通過超聲檢查，可通過探查血流量與供血?jiǎng)用}頻譜等指標(biāo)判斷是否出現(xiàn)狹窄及確定狹窄位置、程度與范圍等信息，進(jìn)而確定治療方案[5]。臨床常用治療方案為球囊擴(kuò)張術(shù)、手術(shù)切除術(shù)與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等方案。若瘺口血流未見異常且血流量不滿足透析標(biāo)準(zhǔn)，需監(jiān)測近心端血?jiǎng)用}；若近心端狹窄、閉塞，可放棄該通路，重新創(chuàng)建造瘺通路；對于出現(xiàn)血腫引發(fā)外壓性狹窄者，僅給予對癥干預(yù)即可。

形成假性動脈瘤與動靜脈瘤樣擴(kuò)張，多與反復(fù)穿刺、血管病變、壓迫不當(dāng)或AVF反復(fù)應(yīng)用等因素有關(guān)，通過超聲檢查可確定腫瘤位置、范圍及瘤內(nèi)是否存在血栓等，進(jìn)而為后續(xù)治療提供依據(jù)。本研究中超聲誤診1例假性動脈瘤，應(yīng)注意與真性動脈瘤的鑒別：后者是動脈局部或是某一段動脈呈瘤樣擴(kuò)張，兩端和動脈相通；前者瘤體知識破口和動脈相通。若假性動脈瘤較小，可開展壓迫治療，若假性動脈瘤較大，需開展手術(shù)切除治療。對于靜脈瘤樣擴(kuò)張者，無需特殊處理，僅利用超聲標(biāo)記擴(kuò)張區(qū)域即可，并注意避開此處穿刺。

盜血綜合征主要與內(nèi)瘺透析期間利用掌弓支流盜用手部血液有關(guān)，高發(fā)于動靜脈端側(cè)吻合治療者。若進(jìn)行超聲檢查，可見吻合口近端、遠(yuǎn)端血流向瘺口處流去，提示為盜血綜合征。無癥狀者不需特殊處理，若出現(xiàn)靜息痛、潰瘍、組織萎縮等癥狀需開展手術(shù)治療，轉(zhuǎn)換吻合方式。

綜上所述，利用超聲技術(shù)監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥，可分析血流量異常原因，為臨床治療提供理論依據(jù)，進(jìn)而充分保護(hù)血管通路。