羅錦麟

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院功能科 廣東 佛山 528000）

對于危重患者及死亡的患者來說，膿毒癥以及感染性休克目前是導致患者死亡的主要因素之一[1-2]。如果對患者進行早期的識別以及干涉可以改善膿毒癥患者的預后。液體復蘇是膿毒性休克治療的初始環(huán)節(jié)之一，同時還需要讓心臟前的負荷不斷地增加，以此來促進心排血量的增多以及保證到器官功能的障礙可以逐漸減輕下來[3]。因此，針對以上現(xiàn)象，就需要醫(yī)護人員及時地選取有效的血流動力學指標來對容量的情況進行評估，并觀察容量的反應性是否正常。但實際臨床上依靠導管直接測出SV（30 min沉降率）、TBVIC（三氯乙烯）及CVP（中心靜脈壓）的方式測量患者容量反應性，會受到很大的限制并會增加導管相關感染發(fā)生率[4]。而運用床旁超聲監(jiān)測機械通氣的患者二尖瓣前向血流E峰峰值流速及主動脈峰值流速的呼吸變異度無創(chuàng)傷，且受患者的配合等影響較小能較為準確地對膿毒性休克患者的容量反應性進行評估，在診斷和選擇治療方案上有很大的價值[5]。因此，本次的研究是通過超聲監(jiān)測機械通氣的膿毒癥性休克患者的二尖瓣前向血流E峰峰值流速及主動脈峰值流速的呼吸變異度監(jiān)測患者的容量反應性并與經(jīng)導管測量SV、TBVI及CVP評估進行對比，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月連續(xù)在我院診斷為膿毒性休克且需要機械通氣的患者52例。根據(jù)膿毒性休克集束化治療標準實施容量負荷試驗[6]，VE后心排血指數(shù)增加值（△CI）≥10%為液體反應陽性（有反應組26例），△CI＜10%為液體反應陰性（無反應組26例）。無反應組中，男女例數(shù)比是14:12；最小年齡、最大年齡分別是18歲與80歲，均值（62.43±3.21）歲；有反應組中，男、女例數(shù)比是18:8；最小年齡、最大年齡分別是20歲與76歲，均值（63.31±2.32）歲；基線資料方面，兩組未見顯著差異（P＞0.05）。納入標準：研究資料齊全、完整；所有患者均簽署書面同意書。排除標準[7]：合并嚴重心功能不全患者；具有精神異?；蛘咝睦碚系K者；哺乳期或者妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 根據(jù)膿毒性休克指南，為患者提供體液復蘇、抗菌藥物，結合呼吸機輔助通氣、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。隨后準確地記錄好每一位患者性別，年齡以及心率等數(shù)值，保證其研究試驗的準確性[8]。

1.2.2 容量負荷試驗 對于每一位需要進行研究的患者，在30 min之前的這一段時間當中，需要醫(yī)護人員通過中心靜脈或者周靜脈注射0.9%的氯化鈉注射液，注射容量需要達到500 mL。最后，觀察患者的病況是否會出現(xiàn)變化。如果患者出現(xiàn)水腫的情況，則需要及時停止輸液[9]。需要計算出心排量指數(shù)的增加值（△CI），在輸液前后以及在增加了10%以上（△CI≥10%）的容量負荷測試陽性，判斷為有容量的反應性；增加小于10%（△CI≤10%）為容量負荷試驗陰性。

1.2.3 經(jīng)導管監(jiān)測容量負荷試驗前后監(jiān)測血流動力學 通過監(jiān)測SVV、ITBVI及CVP的方式測量患者容量反應性。放置深靜脈導管，對CVP進行監(jiān)測。SVV及ITBVI的監(jiān)測采用脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）導管,并用臨床常規(guī)方法測量患者的ITBVI及CVP，進行容量負荷試驗。

1.2.4 超聲測量各項血流動力學指標 儀器選用飛利浦（CX50）便攜式床旁超聲診斷儀。

（1）超聲測量二尖瓣前向血流值流速變異度：患者左側(cè)臥位，在心尖四腔心切面，脈沖多普勒PW取樣點置于在二尖瓣開口處，隨后經(jīng)過多個呼吸周期的顯示，需要及時地選擇呼吸周期內(nèi)血流速度的變化規(guī)則。并在觀察其規(guī)則的過程中還需要測量Vpeak-E的最大值（max）及最小值（min），與此同時，需要重復顯示主動脈血流頻譜最少三次，記錄每一次頻譜的最大值及最小值，得到二尖瓣前向血流流速V1peakmax-E、V1peakmin-E，V2peakmax-E、V2peakmin-E，V3peakmax-E、V3peakmin-E。求平均值及變異度。

Vpeakmax-E=（V1peakmax-E+V2peakmax-E+V3peakmax-E）/3，VpeakminE=（V1peakmin-E+V2peakmin-E+V3peakmin-E）/3?！鱒peak-E=（Vpeakmax-E-Vpeakmin-E）/[（Vpeakmax-E+Vpeakmin-E）/2]×100%。

（2）超聲測量主動脈峰值流速△Vpeak-AO：患者取左側(cè)臥位，取得心尖五腔心切面，脈沖多普勒PW取樣點置于主動脈瓣口，需要經(jīng)過多個呼吸周期的顯示，選擇呼吸周期內(nèi)血流速變化規(guī)律波形，測量Vpeak-AO最大值（max）及最小值（min），重復顯示主動脈血流頻譜共三次，尋找并記錄每一次頻譜的最大值及最小值，得到主動脈峰流速V1peakmax-AO、V1peakmin-AO，V2peakmax-AO、V2peakmin-AO，V3peakmax-AO、V3peakmin-AO。求平均值及變異度。

Vpeakmax-AO=（V1peakmax-AO+V2peakmax-AO+V3peakmax-AO）/3，Vpeakmin-AO=（V1peakmin-AO+V2peakmin-AO+V3peakmin-AO）/3。△Vpeak-AO=（Vpeakmax-AO-Vpeakmin-AO）/[（Vpeakmax-AO+Vpeakmin-AO）/2]×100%。

臨床常規(guī)方法測量患者的ITBVI及CVP，并進行容量負荷試驗。

1.3 觀察指標

對比兩組負荷試驗（VE）前后血流動力學指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；兩組對比經(jīng)P判定，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義[3]。

2 結果

△Vpeak-E、△Vpeak-AO，容量負荷前，有反應組更高，與無反應組比較，差異顯著（P＜0.05）；而兩組ITBVI及CVP對比未見顯著差異（P＞0.05）；容量負荷（VE）前，有反應組與無反應組△Vpeak-E、△Vpeak-AO、ITBVI及CVP對比，差異較小不具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VE前后血流動力學指標對比（±s）

ITBVI/（mL·m-2） CVP/mmHg VE前 VE后 VE前 VE后有反應組 26869.58±170.21834±130.458.02±2.467.45±2.55無反應組 26849.22±189.01849.22±189.018.17±2.517.43±1.55 t 4.993.783.450.340.010.010.010.01 P分組 例數(shù)分組 例數(shù) △Vpeak-E/% △Vpeak-AO/%VE前 VE后 VE前 VE后有反應組 2616.54±3.3115.34±5.3323.12±5.3120.45±3.52無反應組 268.82±2.198.82±2.1916.03±3.5016.03±3.50 t 2.351.163.542.780.10.10.10.1 P

3 討論

在實際的臨床工作當中，膿毒血癥性休克是一種急危重癥，具有極高的病死率，若不及時治療，將會極大地威脅患者的生命[10]。在治療的早期進行液體復蘇是治療及對患者生命支持的關鍵，液體復蘇能提高心臟前負荷、心排量及組織的灌注水平，保護患者。但是如果對患者盲目進行補液，就會適得其反，使患者的病情進一步加重，所以容量評估反應是一項重要的工作[11]。容量反應性試驗能夠?qū)⒁后w復蘇的效果反映出來。如果容量負荷試驗陽性則有利于患者的液體復蘇及支持；相反當容量負荷陰性的患者進一步補液則會引起患者的心臟功能衰減及肺水腫的多種合并癥。因此對患者的容量反應評估顯得尤為重要，臨床上主要利用容量反應試驗進行監(jiān)測，液體反應陽性指的是容量復蘇后每搏量或者心排量增加超過10%[12]。臨床中以往主要依靠監(jiān)測導管監(jiān)測SV、ITBVI及CVP而進行容量反應試驗，但以上均需要進行有創(chuàng)操作，增加了患者的導管相關感染的發(fā)生率。而應用床旁超聲監(jiān)測患者的二尖瓣前向血流E峰峰值流速、主動脈峰值流速、心每搏輸出量的呼吸變異度（△Vpeak-E、△Vpeak-AO）屬于無創(chuàng)操作，并能有效地對機械通氣的排毒癥和感染性休克的患者進行容量負荷試驗，能使患者得到最大的獲益。并且隨著臨床及超聲的不斷深入研究，其臨床價值也會為患者帶來更大的幫助。