房卓璠 張健 陳哲 李曉鳳 付怡雯 崔忠旭 白天樂 王芳

復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）目前在國際上并無統(tǒng)一的定義，美國生殖醫(yī)學學會將其定義為發(fā)生兩次或兩次以上妊娠損失；歐洲人類生殖與胚胎學學會將其定義為3 次或3 次以上的妊娠丟失；我國將復發(fā)性流產定義為與同一配偶發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周之前的胚胎丟失，其發(fā)病率為10%～15%［1-5］。目前已知的病因包括：染色體異常、感染、內分泌異常等［5-8］，其中免疫性復發(fā)性流產占50%以上［3］。由于母體在妊娠時期處于一種半同種異體移植狀態(tài)，母體將針對這一狀態(tài)作出相應的免疫應答。當Th2細胞成為母胎界面中主要的Th 細胞的時候，妊娠更容易成功；但當Th1 細胞占據優(yōu)勢時，妊娠失敗的風險更高，故母胎界面以Th1細胞為主時，往往容易導致妊娠結局不良。因此調整免疫應答的狀態(tài)，改變在母胎界面起主導作用的Th 細胞的類型可提高妊娠成功率。環(huán)孢素A 是一種作用效果較強的免疫抑制劑，主要應用于器官移植后免疫排斥和自身免疫病等疾病的治療，近年來有研究表明，環(huán)孢素A可以通過調節(jié)Th1/Th2 平衡改善復發(fā)性流產患者的妊娠結局［9］。因此，環(huán)孢素A 在治療復發(fā)性流產方面有一定的前景。目前，針對環(huán)孢素A治療復發(fā)性流產的療效及安全性尚且存在爭議。因此，作者篩選出有關環(huán)孢素A治療復發(fā)性流產的文獻進行此次Meta分析，客觀評價環(huán)孢素A對復發(fā)性流產的療效及安全性，希望借此為臨床實踐提供參考。

資料和方法

一、文獻檢索

通過計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane、中國知網、維普、萬方數據庫。檢索時間為建庫至2020 年10 月。中文檢索詞：環(huán)孢素、復發(fā)性流產、反復妊娠丟失、反復妊娠失敗；英文檢索詞：cyclosporine、abortion habitual、recurrent spontaneous abortion、recurrent pregnancy loss。

二、文獻納入與排除標準

1.納入標準：①研究類型：隨機對照試驗和回顧性病例對照研究。②研究對象：連續(xù)出現兩次及以上的反復自然流產患者。③干預措施：實驗組采用環(huán)孢素A或環(huán)孢素A聯合其他常規(guī)藥物進行治療，對照組患者使用除環(huán)孢素A之外的常規(guī)方式進行治療。④結局指標：妊娠成功率（包括臨床妊娠率和活產率）、妊娠期高血壓發(fā)生率等。⑤納入文獻中夫妻雙方無染色體核型異常、生殖器官解剖結構等異常，無家族遺傳病史，無器質性病變及感染因素，性激素、甲狀腺功能、胰島素抵抗等內分泌檢查正常，男方精液常規(guī)檢查均顯示正常。

2.排除標準：①動物實驗、綜述等。②重復文獻。③無法查閱全文的文獻。④無法從文中提取有效數據的文獻。

三、文獻篩選與數據獲取

2 名評價員獨立對文獻進行篩選以及質量評價，如果產生分歧，則需要小組內第3位人員協(xié)助判斷并解決問題。提取的資料包括：①納入文獻的基本資料，如作者、文獻發(fā)表年份、分組、各組人數、治療措施、患者平均年齡。②納入文獻的分析指標，包括妊娠成功率和妊娠期高血壓發(fā)生率兩個二分類變量。

四、文獻質量評價

2 位評估人員分別使用Cochrane 協(xié)作網偏倚風險工具獨立評估偏倚風險，如產生分歧，由第3位評價員參與討論。評價標準包括：隨機序列產生的方法，分配隱藏，對受試者和干預提供者施盲，對結果評價者使用盲法，結果數據不完整，選擇性結果報告，以及文獻存在其他偏倚來源。

五、統(tǒng)計學分析

通過RevMan 5.3軟件對提取數據進行分析。二分類變量使用相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。通過I2檢驗判斷異質性。P＞0.1，I2＜50%說明研究之間異質性較小，選擇固定效應模型；P≤0.1，I2≥50%說明研究之間存在較明顯的異質性，通過敏感性分析找到異質性來源并將其消除，或進行亞組分析變量，若最終無法消除異質性，則選擇隨機效應模型。

結 果

一、檢索結果及納入研究的基本特征

納入文獻基本特征：檢索數據庫后總共獲得文獻113篇，其中包括55篇為英文文獻，58篇為中文文獻。查找重復文獻后，排除文獻52篇；通過對文獻題目、摘要的閱讀，排除文獻49 篇；閱讀全文后，排除文獻6 篇，最終納入6 篇［10-15］。納入患者一共為532 例，篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 納入流程圖

二、納入研究的質量評價結果

本研究通過使用Cochrane 協(xié)作網偏倚風險評價工具對各個文獻的偏倚風險進行評估，具體結果見圖2。

圖2 偏倚風險圖

三、Meta分析結果

1.妊娠成功率

納入的6 篇研究均涉及妊娠成功率，根據敏感性分析剔除1篇文獻［14］，使用固定效應模型，環(huán)孢素A組妊娠成功率為220/259（84.94%），常規(guī)治療組妊娠成功率189/273（69.23%）。通過統(tǒng)計學分析，將環(huán)孢素A組與對照組妊娠成功率進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義［RR=1.24，95%CI（1.13，1.37），P＜0.001，見圖3］，表明經環(huán)孢素A治療，患者妊娠成功率增加。

圖3 妊娠成功率的森林圖

2.妊娠期高血壓

在納入的文獻中，共2 篇研究統(tǒng)計了環(huán)孢素A 組和對照組的妊娠期高血壓患者例數［11，13］。使用固定效應模型分析，結果顯示環(huán)孢素A組妊娠期高血壓發(fā)病率是4/135（2.96%），常規(guī)治療組妊娠期高血壓發(fā)病率是18/133（13.53%）。經統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義［RR=0.22，95%CI（0.08，0.63），P=0.005，見圖4］，表明環(huán)孢素A治療會使妊娠期高血壓的發(fā)病率降低。

圖4 妊娠期高血壓發(fā)生率的森林圖

討 論

一、妊娠成功率

本研究結果顯示，環(huán)孢素A的使用可以提高妊娠成功率，與陳晗笑等［16］的Meta 分析結果不一致。原因可能是此次研究在其基礎上對研究進行了補充，擴大了樣本量，同時本研究在分析過程中剔除了石吟等［14］的研究，而陳晗笑等［16］的Meta分析中包括了這一研究。本研究結果顯示，環(huán)孢素A治療復發(fā)性流產可以提高妊娠成功率，療效較顯著。

二、妊娠期高血壓

本研究結果顯示，在治療復發(fā)性流產時使用環(huán)孢素A可減少妊娠期高血壓的發(fā)生。在Hu B等［17］的研究中發(fā)現，在脂多糖誘導的子癇前期大鼠模型中，環(huán)孢素A改善了其先兆子癇體征，緩解了炎癥反應。因此在使用環(huán)孢素A后，妊娠期高血壓發(fā)病風險降低可能是由于血管中的炎癥反應被減輕，從而改善了血栓前狀態(tài)，最終減少了妊娠期高血壓的發(fā)生。Huang W 等［18］研究顯示，環(huán)孢素A 可能通過調節(jié)絨毛外滋養(yǎng)層來促進血管再灌注和胎盤的發(fā)育，這可能改善妊娠早期滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋動脈的重鑄不足導致的胎盤滋養(yǎng)細胞缺血、血管內皮功能障礙和先兆子癇。子宮螺旋動脈重鑄不足將阻礙動脈由高阻力低容量血管轉變?yōu)榈妥枇Ω呷萘垦艿倪^程；血管內皮功能障礙則可引起內皮素、血栓素A2等縮血管物質的增加從而導致血管痙攣，同時可能激活血小板和凝血因子從而加重血液高凝狀態(tài)。因此環(huán)孢素A可能通過促進絨毛外滋養(yǎng)層細胞侵襲，從而減少妊娠期高血壓的發(fā)生。由于本研究涉及案例較少，相關RCT數量不足，且每個RCT樣本量較小，故仍需更多研究探討環(huán)孢素A的使用與妊娠期高血壓的關系。

三、安全性

由于有關環(huán)孢素應用于妊娠期的安全性的研究相對較少，除環(huán)孢素A對妊娠期高血壓作用的探討外，本研究未進行其他方面安全性的討論。但茹改珍等［19］提到合適劑量的環(huán)孢素A對妊娠起雙重作用調節(jié)，治療劑量環(huán)孢素A可安全應用于妊娠期。在環(huán)孢素A對滋養(yǎng)層細胞的影響方面，He B等［20］經研究發(fā)現，環(huán)孢素A能提高氧化應激狀態(tài)下滋養(yǎng)層細胞的存活率，減輕細胞形態(tài)學損傷，減少細胞凋亡。這可能存在兩方面的機制，一方面是環(huán)孢素A可抑制氧化應激狀態(tài)下p53 的活化，降低Bax 的表達和PARP 的切割作用，增加Bcl-2 和pro-caspase-3的表達；另一方面是環(huán)孢素A 可抑制JNK/p38 信號通路，進而對滋養(yǎng)層細胞起到保護作用。Huang W等［18］的研究報道，一定濃度的環(huán)孢素A可能通過促進titin、MMP9、EGFR和PRR15的表達進而促進滋養(yǎng)層細胞的增殖、侵襲和遷移。與此一致，Yu N等［21］的研究同樣提示環(huán)孢素A可促進滋養(yǎng)層細胞的增殖與侵襲。其機制可能是環(huán)孢素A可通過XIST及其下游MAPK、MMPs 途徑促進滋養(yǎng)層細胞的增殖和侵襲。這些研究均提示環(huán)孢素A對滋養(yǎng)層細胞可能具有保護及促進作用。而Gomes SZ等［22］則發(fā)現單獨使用環(huán)孢素雖不會導致胎盤外植體代謝活性的變化，但會增加合胞節(jié)的平均面積，從而在一定程度上干擾胎盤調節(jié)功能或改變母嬰屏障的特性。因此，對于環(huán)孢素A是否會誘發(fā)胎盤異常仍需進一步研究。在肝毒性方面，Szypulska-Koziarska D 等［23］報道，在環(huán)孢素A與其他藥物（包括霉酚酸酯、依維莫司和糖皮質激素）不同聯合方案治療的基礎上，大鼠均出現了不同程度的肝損傷，這可能是孕期免疫抑制治療影響大鼠肝臟氧化還原平衡所導致的。但由于該研究中探討單獨使用環(huán)孢素A 的情況，因此不排除大鼠肝損傷是由于其他藥物所引起的可能性，故關于環(huán)孢素A的肝毒性仍需進一步研究。

四、研究的局限性

在本次研究中，總共有6項RCT 被納入，且在納入過程中均對文獻進行了嚴格的質量評價。經敏感性分析，去掉一篇文獻［14］后，可確保本次研究結果基本穩(wěn)定。但本次研究納入的數據具有一定的偏倚性，其原因可能是：①各研究所涉及的干預措施并非完全一致且治療水平不同可導致實施偏倚；②納入文獻質量不等，且各研究樣本量較小，測量不全面，可能導致報告偏倚。

免疫源性的復發(fā)性流產占比較高，因此探究如何有效治療免疫源性的復發(fā)性流產具有十分重要的意義。根據本次Meta分析的結果，環(huán)孢素A治療復發(fā)性流產可以提高妊娠成功率，同時降低妊娠期高血壓發(fā)病風險，但由于納入研究及樣本均較少，故仍需進一步擴大樣本量、提高研究質量從而探究環(huán)孢素A的有效性和安全性，指導臨床實踐。