任佳君,田 露

(天津中醫(yī)藥大學,天津 301617)

《黃帝內經》是中醫(yī)四大經典之一,是古人長期觀察生命現(xiàn)象、大量臨床實踐后的總結,奠定了人體生理、病理、診斷及治療的理論基礎,至今對臨床實踐仍具有重要指導意義。

《素問·痿論》闡述了痿證的治療原則:“治痿獨取陽明”“各補其滎而通其俞”及“各以其時受月”。筆者對“各補其滎而通其俞”這一條原則存在疑問,《難經》言“滎主身熱”[1],然《素問·痿論》明確提出“五臟氣熱”是痿的重要病機,既然五臟有熱,為何不采用清熱之法,而偏要補其滎?

1 教材解釋

1.1 因其虛實選穴 王慶其教授主編的《黃帝內經病證學概論》對“各補其滎而通其俞”解釋為:“此說體現(xiàn)了《內經》辨證論治的思想?！盵2]辨證論治,即根據患者的具體臨床表現(xiàn),判斷其病所在的脈絡,然后有針對性地選穴,因其或虛或實的證型予以適當的調治。

1.2 “各補其滎”適用于肺氣虛弱型痿證 黎敬波、古繼紅教授主編的《內經講記》中,對此句解釋為:“如肺系有熱邪,可用肺經的輸穴太淵穴,采用瀉的針刺方法;若肺氣虛弱,可取肺經的滎穴魚際,采用補的針刺方法?！盵3]可見,這種解釋認為“各補其滎”是針對肺氣虛弱型痿證,而針刺肺經的太淵穴才能治療肺氣熱之痿證。

1.3 刺滎穴以補其氣,刺俞穴以通其氣 當代學者程士德在《素問注釋匯粹》中言:“各補其滎而通其俞,即針刺滎穴以補其氣,刺俞穴以通其氣?！盵4]認為針刺治療痿證重在調氣,針滎穴補氣、刺輸穴通氣,氣血調達,痿證得愈。

2 注家注釋

2.1 “補”即讓氣到達病處 吳崑注曰:“十二經有滎有俞,所溜為滎,所注為俞(輸)。補,致其氣也;通,行其氣也?！盵5]意為“補”是為了讓氣到達病處,所以“調其虛實,和其逆順”,就可以祛除病邪?！皽睢薄坝帷敝肝遢斞ㄖ械臏钛?、輸穴。張介賓[6]與吳崑對“補”字的理解一致,但是張介賓認為“滎俞”即指腧穴。

2.2 “補其滎”即補五臟的真氣 張志聰言:“當兼取其五臟之滎俞也,各補其滎者,補五臟之真氣也;通其俞者,通利五臟之熱也。”[7]認為“補其滎”即補五臟的真氣,“通其俞”即通調五臟郁熱,以使五臟氣血調達,筋脈得養(yǎng),痿證則愈,陳修元也持相同觀點。

2.3 “補其滎”即虛證選取滎穴以補之 馬蒔以治療筋痿為例,提出了具體的針刺治療方法:“調其虛實,虛則補之,實則瀉之;和其逆順,補則逆取,瀉則順取,則病已矣?！盵8]認為根據“調其虛實”應為虛則補之,實則瀉之,結合《靈樞·邪氣臟腑病形》的“滎俞治外經”,馬蒔認為治療五體痿的虛證應逆取滎穴、輸穴以施補法。

2.4 “補其滎”即補血 姚止庵在《素問經注節(jié)解》中言:“榮氣虛則不仁,故治痿之法,以補血為最也。俞,背穴,五臟各有俞……榮者,血也?！闭J為痿證的病機為榮氣虛,補血是治療痿證的根本大法。所以“補其滎”中“滎”通“榮”,意為補血,而“通其俞”則指五臟的背俞穴。

3 現(xiàn)代醫(yī)家解釋

3.1 互文修辭,通補腧穴 查閱中國知網相關文獻,學者們對此句的理解觀點不一。有學者認為此句使用了互文的修辭手法,“滎”“俞”即指“腧穴”,“各補其滎而通其俞”意為通補腧穴?！端貑枴るx合真邪論》載:“經言氣之盛衰,左右傾移,以上調下,以左調右,有余不足,補瀉于滎俞。”《針灸大成·難經補瀉》言:“刺陰者,先以左手攝按所針滎俞之處,氣散乃內針。”[9]這兩處的“滎”“俞”均為“腧穴”之意,而非滎穴和俞(輸)穴[10]。

3.2 滎穴代指所有五輸穴 另有學者認為,“各補其滎而通其俞”中的“滎”是以五輸穴中的滎穴代指全部的五輸穴[9]。又據“俞”與“腧”通用,故將此句理解為補其五輸穴,通其腧穴。

綜上,對于“各補其滎而通其俞”的理解爭議主要集中于“補其滎”的意義和治療對象,以及“滎”“俞”二字代表、指代的穴位兩方面。古今從不同角度對“各補其滎而通其俞”進行了解釋,但均未能與痿證“五臟氣熱”的病機相聯(lián)系。既然《素問·痿論》將“各補其滎而通其俞”作為治痿的一大原則,無疑是指導痿證治療的綱領,然而各家解釋卻與“五臟氣熱”的病機關系甚遠?？梢?對于“各補其滎而通其俞”似乎缺乏一種更合理的解釋。

4 討論

通過研讀古今文獻,筆者認為“各補其滎而通其俞”中的“補”指針刺應施以補法,“滎”“俞”是五輸穴中的滎穴、輸穴,“補其滎”僅指補陽經的滎穴,治療對象是五臟氣熱所致陰精耗損的痿證。依據如下。

4.1 滎穴的陰陽、五行歸屬 陰經與陽經五輸穴的五行歸屬不同?！鹅`樞·本輸》曰:“肺出于少商,少商者,手大指端內側也,為井木……大腸上合手陽明,出于商陽,商陽,大指次指之端也,為井金。”由此,《難經·六十四難》曰:“陰井木,陽井金,陰滎火,陽滎水?！盵1]說明陰經的井穴五行屬木,滎穴屬火,而陽經的井穴五行屬金,滎穴屬水。五輸穴與五行的具體對應關系詳見下表1。

表1 五輸穴的五行屬性

因此,筆者認為《難經·六十八難》所言的“井主心下滿,滎主身熱,輸主體重節(jié)痛,經主喘咳寒熱,合主逆氣而泄”均僅是針對陰經的五臟而言。陰經井穴五行屬木,五臟之肝五行屬木,肝主疏泄,肝失條達后則會出現(xiàn)心下滿的癥狀;陰經的滎穴屬火,通于心,故主身熱。陽經的滎穴則與之不同,陽經滎穴屬水,故不主身熱。

綜上,《難經》所言之“滎主身熱”,實指陰經的滎穴,即魚際、勞宮、少府、大都、然谷、滎間(屬火),而《素問·痿論》所言“治痿者獨取陽明”“各補其滎而通其俞”則是指陽經的滎穴,即二間、液門、前谷、內庭、俠溪、足通谷(屬水),此切中痿證五臟氣熱、津液耗傷之病機,“補其滎”目的在于補津液、滋陰精。

4.2 臨床應用 痿證患者多體內濕熱,日久陰精耗損,臨床常在利其濕熱的同時補其陰,效果較佳。夏士濤等[11]選取脊髓損傷的痿證患者隨機分為兩組,治療組在常規(guī)康復治療的基礎上針刺內庭、陷谷、解溪、豐隆、上巨虛、下巨虛、足三里、伏兔,其中內庭(陽經滎穴)用補法,陷谷用瀉法,其他穴位平補平瀉,1個療程后治療組療效明顯優(yōu)于對照組(常規(guī)西醫(yī)治療＋常規(guī)康復治療),因此,針對脊髓損傷或周圍神經損傷所致痿證者,臨床以滋陰增液為目的,選取陰經滎穴采用補法進行治療,療效較好。

5 小結

結合本篇經旨和臨床實踐,《素問·痿論》所言“各補其滎”應理解為取陽經的滎穴,采用針刺補法,切中五臟氣熱、灼傷津液、五體失養(yǎng)的病機要害,以奏補津液、滋陰精之功效。因此,對于《黃帝內經》的學習,后學者既要傳承古人的精華,又要善于思考與質疑,才能真正繼承和發(fā)展中醫(yī)學理論。