趙玄驥,佟 磊,肖 敏,馮 豆,蒙 璐,薛小衛(wèi),楊景科

(1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021;2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750002;3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院,寧夏 銀川 750011)

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中早期常見并發(fā)癥[1],發(fā)生率為17%～81%,通常在卒中后的3周內(nèi)發(fā)生[2]。肩關(guān)節(jié)半脫位的出現(xiàn)不僅加重肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能障礙,同時(shí)制約了卒中患者上肢功能的恢復(fù),是康復(fù)治療過程中較難處理的問題[3-4]。對于腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療,《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》建議使用牢固的支撐裝置防止惡化,持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可改善肩關(guān)節(jié)半脫位(Ⅱ級推薦,B級證據(jù)),目前臨床常用的方法有良肢位的擺放、肩托固定、低頻脈沖電治療、肌電生物反饋、運(yùn)動(dòng)療法等。這些方法雖然對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位都有不同程度的療效,但是耗時(shí)較長,療效欠佳。本研究采用密集針刺法聯(lián)合肌內(nèi)效貼干預(yù)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者,觀察腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)進(jìn)程,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年5月在寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院康復(fù)中心治療的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組30例和治療組90例(3組,每組30例)。對照組男19例,女11例,平均年齡(64.89±11.95)歲,病程中位數(shù)為32.5(25.0,38.5)d。治療1組男17例,女13例,平均年齡(60.38±13.06)歲,病程中位數(shù)為36.5(28.0,45.0)d。治療2組男20例,女10例,平均年齡(62.10±9.57)歲,病程中位數(shù)為31.5(23.0,41.0)d。治療3組男18例,女12例,平均年齡(67.10±13.28)歲,病程中位數(shù)為27.0(21.0,33.0)d。4組患者基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)CT或MRI確診;X線檢查、體格檢查確診為腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位;首次發(fā)病且病程≤3個(gè)月;無明顯視覺及認(rèn)知功能障礙,能準(zhǔn)確理解治療師指令要求;改良Ashworth量表(MAS)評定上肢評分≤Ⅱ級;患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有精神類疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,影響臨床研究開展者;對膠布過敏者;合并嚴(yán)重心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病,且不穩(wěn)定者;有嚴(yán)重皮膚營養(yǎng)障礙疾病者;既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中發(fā)生不良反應(yīng),或治療不能繼續(xù),不愿繼續(xù)配合者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療。具體如下:良肢位擺放;被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練;拍打肩胛骨周圍肌群,增加感覺輸入;使用肩胛穩(wěn)定技術(shù)訓(xùn)練患側(cè)肩部穩(wěn)定性。每次30 min,每日1次。每周治療5 d,治療4周。

2.2 治療1組 在對照組基礎(chǔ)上采用密集針刺法聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療。①密集針刺法?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后取0.30 mm×40 mm一次性毫針分別直刺或斜刺患側(cè)肩髃、肩前、肩髎,然后在肩髃與肩前之間、肩髃與肩髎之間每隔1 cm針刺1針,行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min,每日1次,每周治療5 d,治療4周。②肌內(nèi)效貼治療。第1層采用“X”形肌內(nèi)效貼(自然拉力)以減輕肩部疼痛:患者取坐立位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)自然下垂,醫(yī)者將患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持在內(nèi)旋位,并將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°,患側(cè)前臂旋前,肌內(nèi)效貼錨固定于肩部疼痛點(diǎn),尾向兩端延伸。第2層采用“I”形肌內(nèi)效貼(自然拉力)以促進(jìn)局部肌肉收縮:醫(yī)者將患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展45°,并將其患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°,與肩胛骨下角水平,肌內(nèi)效貼錨固定于患者肩胛骨上角的內(nèi)側(cè),尾沿岡上窩經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)延展于三角肌粗隆。第3層亦采用“I”形肌內(nèi)效貼(自然拉力)以增加患者患側(cè)肩部感覺輸入,引導(dǎo)患側(cè)肩關(guān)節(jié)上提、外旋,改善患者肩關(guān)節(jié)半脫位程度:患者體位擺放與貼第2層肌內(nèi)效貼時(shí)相同,肌內(nèi)效貼錨重疊于上一層貼布,尾于肩胛骨上角內(nèi)側(cè)沿肩胛骨上方向前包繞肩關(guān)節(jié),并螺旋向上臂環(huán)繞,延展于上臂中下段。肌內(nèi)效貼2 d更換1次,治療4周。

2.3 治療2組 采用密集針刺法治療。針刺方法、療程等同治療1組。

2.4 治療3組 采用肌內(nèi)效貼治療。具體貼扎方法、療程同治療1組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肩關(guān)節(jié)半脫位程度:以肩峰下緣中點(diǎn)至肱骨頭中心的距離(AHD)評定,在肩關(guān)節(jié)X線片上測量,距離越短表示肩關(guān)節(jié)半脫位療效越好。②疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定,分值為0～10分,評分越低表示疼痛越輕。③患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能:采用簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMAUE)評定,分值為0～66分,評分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用協(xié)方差分析,兩兩比較采用Bonferonni較正法;不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,組間和兩兩比較采用Friedman檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)一般臨床資料 對照組脫落3例,各治療組各脫落1例。

(2)肩關(guān)節(jié)半脫位程度 治療前,4組患者AHD比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,4組患者AHD均低于治療前(P＜0.05),且治療1組AHD低于其他各組(P＜0.05),治療2組AHD低于對照組和治療3組(P＜0.05),但治療3組和對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前后肩關(guān)節(jié)半脫位程度比較(cm,±s)

表1 4組腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前后肩關(guān)節(jié)半脫位程度比較(cm,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與治療1組比較,▲P＜0.05;與治療2組比較,*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前半脫位程度 治療后半脫位程度治療1組 30 4.37±0.29 3.50±0.31△治療2組 30 4.51±0.31 4.15±0.29△▲治療3組 30 4.44±0.24 4.23±0.26△▲*對照組 30 4.28±0.36 4.18±0.31△▲*

(3)疼痛程度比較 治療前,4組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,4組患者VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且治療1組VAS評分低于其他各組(P＜0.05),治療2組、治療3組VAS評分低于對照組(P＜0.05),但治療2組、治療3組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前后疼痛程度比較[分,M(Q,Q3)]

(4)上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前,4組患者FMAUE評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,4組患者FMA-UE評分均高于治療前(P＜0.05),且治療1組FMA-UE評分高于治療3組和對照組(P＜0.05),治療2組、治療3組FMA-UE評分高于對照組(P＜0.05),但治療2組與治療1組、治療3組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 4組腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能比較[分,M(P25,P75)]

4 討論

目前,腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為,腦卒中早期由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹或肩部周圍張力不均,以及肩胛骨內(nèi)旋等因素,使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制遭到破壞,加之重力對肱骨頭的作用使關(guān)節(jié)囊被牽拉,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位[6]。也有研究表明,腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位會(huì)引起肩袖損傷、局部組織粘連、疼痛水腫、肩手綜合征等,阻礙患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),主被動(dòng)活動(dòng)困難,甚至?xí)霈F(xiàn)失用性綜合征[7],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)信心。臨床目前以肩托固定、良肢位擺放、局部電刺激、運(yùn)動(dòng)療法等治療方法為主,但療效并不滿意。

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位為中風(fēng)偏癱的主要并發(fā)癥之一,歸屬于“中風(fēng)”范疇,多因氣虛血瘀,經(jīng)脈痹阻或失于濡養(yǎng),導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位。中醫(yī)治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位主要采用針灸、中藥內(nèi)服、藥物熏蒸等,其中以針灸為主,且研究文獻(xiàn)較多,但因?qū)W術(shù)流派眾多、針刺手法不同,手法操作對操作者要求較高,療效也有很大的差異。

本研究采取的密集針刺法有別于傳統(tǒng)的針刺方法,是對局部采取密集針刺的方法。目前國內(nèi)外關(guān)于密集針刺法的研究較少,相關(guān)的文獻(xiàn)研究也較少。該針刺方法主要受銀質(zhì)針療法的啟發(fā),銀質(zhì)針采用密集針刺,但操作復(fù)雜,進(jìn)針時(shí)疼痛明顯,且針具較粗、刺激較大,患者常難以接受[8-9]。本研究采用毫針密集針刺,患者痛苦小、創(chuàng)傷少,對操作者手法要求較低,只需密集針刺患處即可,不需做復(fù)雜的針刺手法,推廣相對容易,患者接受度更高。針刺可止痛及提高肌力,且已被臨床廣泛證實(shí)[10-11]。密集針刺法的刺激量相對更大,可以起到更好的止痛效果,對肌力的提高作用更大,故本研究在傳統(tǒng)針刺方法的基礎(chǔ)上采用密集針刺。

肌內(nèi)效貼技術(shù)是一種將肌內(nèi)效貼貼于體表以達(dá)到保護(hù)肌肉、骨骼系統(tǒng),促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的非侵入性治療技術(shù)[12]。肌內(nèi)效貼可在一定程度上限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,增強(qiáng)感覺輸入,抑制腫脹,緩解疼痛,加強(qiáng)對關(guān)節(jié)和韌帶的支持作用[13]。由于肌內(nèi)效貼彈性較強(qiáng),也可以避免傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)貼布產(chǎn)生的異常痙攣模式等不良反應(yīng)。孫菲等[14]認(rèn)為肌內(nèi)效貼在支持與保護(hù)軟組織、減輕疼痛、促進(jìn)循環(huán)、減輕水腫、矯正姿勢及增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面有積極的作用。近年來,該治療技術(shù)被廣泛用于腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療。于印等[15]研究認(rèn)為,肌內(nèi)效貼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位及偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。李泳學(xué)等[16]研究證實(shí),肌內(nèi)效貼布聯(lián)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位可取得良好的效果,能明顯減輕患者肩部疼痛,改善患肢運(yùn)動(dòng)功能,提高患者日常生活能力。研究表明,肌內(nèi)效貼不但能減輕腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位情況,促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),同時(shí)對不伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的早期腦卒中偏癱患者具有一定的預(yù)防作用,此類患者用肌內(nèi)效貼進(jìn)行預(yù)防性治療,可縮小或維持肩峰到肱骨頭的間距,預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生,促進(jìn)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,4組患者AHD均低于治療前(P＜0.05),且治療1組AHD低于其他各組(P＜0.05),治療2組AHD低于對照組和治療3組(P＜0.05);4組患者VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且治療1組VAS評分低于其他各組(P＜0.05),治療2組、治療3組VAS評分低于對照組(P＜0.05);4組患者FMA-UE評分均高于治療前(P＜0.05),且治療1組FMA-UE評分高于治療3組和對照組(P＜0.05),治療2組、治療3組FMA-UE評分高于對照組(P＜0.05)。該結(jié)果表明,在肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)方面,治療1組療效最好,其次是治療2組;在改善肩關(guān)節(jié)疼痛程度方面,治療1組改善最明顯,治療2組及治療3組對肩痛有一定的緩解作用;在偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面,治療1組和治療2組療效相對更好。因此,治療1組肩關(guān)節(jié)半脫位程度改善最大,肩痛緩解最明顯,上肢運(yùn)動(dòng)功能改善最顯著。江漢宏等[18]研究發(fā)現(xiàn),單純貼扎運(yùn)動(dòng)貼布可緩解肩部疼痛,提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,但對肩關(guān)節(jié)半脫位則無明顯作用,這與本研究結(jié)果一致,也進(jìn)一步說明在本研究中密集針刺法在肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)中發(fā)揮的作用更大。

綜上所述,采用密集針刺法聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位,對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)具有促進(jìn)作用,能有效減輕患者肩部疼痛,提高患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究所選對象年齡跨度較大、病例數(shù)相對較少,結(jié)論仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。