張 悅

醫(yī)患關(guān)系的沖突是社會生活中最常見的沖突類型，中國醫(yī)師協(xié)會2018年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，有62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛，在傷醫(yī)問題上，有66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突[1]。合理解決醫(yī)患關(guān)系沖突，不僅關(guān)系到醫(yī)患雙方的利益共贏，更關(guān)系到健康中國戰(zhàn)略的順利實施。

廣義上的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)方與患方圍繞醫(yī)療行為而產(chǎn)生的一系列的社會關(guān)系。其中醫(yī)方與患方并非特定的人，醫(yī)方包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其工作人員等，而患方包括患者本人及其家屬和親友[2]251。狹義上的醫(yī)患關(guān)系主要是指依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員與患者及其近親屬圍繞醫(yī)療行為而產(chǎn)生的社會關(guān)系[3]。正如醫(yī)學(xué)史專家西格里斯特所言，“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人——醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”[4]。正是因為在醫(yī)療活動中最直接關(guān)聯(lián)的主體是醫(yī)務(wù)人員與患者，而醫(yī)療沖突的后果亦最終作用于醫(yī)務(wù)人員與患者，因此，兩者間的個體沖突成為分析醫(yī)患沖突不可回避的一個方面。同時，醫(yī)學(xué)是尊重人的生命價值與人性尊嚴(yán)的科學(xué)，是將“人”作為目的而非手段的科學(xué)，因而圍繞醫(yī)學(xué)所構(gòu)建的規(guī)則制度體系，也應(yīng)關(guān)注“人”之需求，尊重“人”之尊嚴(yán)。故此本文立足于狹義上的醫(yī)患關(guān)系，從“人”的角度出發(fā)對醫(yī)患關(guān)系沖突進(jìn)行分類，探析其沖突根源并嘗試提出解決建議。

1 醫(yī)患關(guān)系及其沖突類型

醫(yī)患關(guān)系具有多維特質(zhì)，從個體關(guān)系角度而言，醫(yī)患關(guān)系可具體分為醫(yī)患間情感關(guān)系、利益關(guān)系、技術(shù)關(guān)系、法律關(guān)系等不同類型[2]251。在醫(yī)患關(guān)系塑造的過程中，伴隨著人的主體性行為和利益目標(biāo)的偏差，使得原本和諧的醫(yī)患關(guān)系異化，產(chǎn)生了醫(yī)患沖突。具而言之，醫(yī)患沖突主要有以下四個類型。

1.1 醫(yī)患間的情感關(guān)系及其沖突

患者與醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中會產(chǎn)生一定程度的情感依賴。因為“任何個體都無法完全憑一己之力去獲得和維持正常的人生，在任何社會中，個體從根本上講都是‘依賴’的”[5]。尤其是當(dāng)個體陷入如患病這類憑借自身能力無法化解的境遇時更是如此。如果說患者基于身心負(fù)擔(dān)和知識差異而產(chǎn)生的情感依賴是被動的，那么醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)形象以及醫(yī)療事業(yè)的職業(yè)榮譽(yù)感則會讓人產(chǎn)生主觀上的敬畏之情。面對擁有專業(yè)權(quán)威和道德權(quán)威的醫(yī)者，患者自然會在一定程度上產(chǎn)生心理上依賴。這同時也需要醫(yī)務(wù)人員把患者的利益放在首位，他們會以最善的道德選擇最符合患者利益的治療方式來進(jìn)行醫(yī)療活動。

然而近年來，我國醫(yī)患間的情感關(guān)系卻變得非常脆弱，逐漸異化為倫理觀念上的沖突，主要表現(xiàn)在醫(yī)患間缺乏溝通而導(dǎo)致信任瓦解以及患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、職業(yè)形象等認(rèn)識落差而產(chǎn)生的沖突。一方面，醫(yī)療需求的持續(xù)增加與醫(yī)療供給不足的矛盾，使得醫(yī)患間缺乏溝通，高強(qiáng)度壓力下的醫(yī)務(wù)人員也難以滿足患者的情感期待。有研究顯示，2013年～2017年三甲醫(yī)院醫(yī)患糾紛發(fā)生的成因中，有14.38%來源于溝通告知問題，而有12.79%來源于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度問題，分別位居醫(yī)患糾紛成因的第二和第三位[6]。另一方面，醫(yī)患情感沖突還表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)角色的異化。傳統(tǒng)醫(yī)療活動強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員“無私奉獻(xiàn)”的道德性義務(wù)，個人的訴求在理想的職業(yè)榮譽(yù)和道德感中顯得微不足道，正如明朝李時珍因患者境況貧寒而“千里就藥于門，立活不取值”，就體現(xiàn)了醫(yī)家的悲憫情懷和奉獻(xiàn)精神。而在醫(yī)療體制改革和個體權(quán)益張揚(yáng)的時代，醫(yī)務(wù)人員回歸于“世俗的人”的形象，也有合理的權(quán)益訴求，并會為維護(hù)自身權(quán)益而采取行動。盡管父權(quán)主義的醫(yī)療模式已經(jīng)不復(fù)存在，但患者從該模式下所產(chǎn)生的對醫(yī)者的慣性情感依賴還依然存在，以致誘發(fā)醫(yī)患間的情感沖突。

1.2 醫(yī)患間的法律關(guān)系及其沖突

縱向的、隸屬的法律關(guān)系是傳統(tǒng)醫(yī)療法律關(guān)系的主要模式，也可以說是典型的父權(quán)主義思想下的醫(yī)療模式。其主要特點(diǎn)是以醫(yī)師為本位代替患者進(jìn)行醫(yī)療決策，醫(yī)師具有絕對的權(quán)威從而排除了患者的決策參與權(quán)利，并無需向患者進(jìn)行解釋和說明。隨著人們權(quán)利意識的覺醒和患者自主權(quán)利的確立，縱向的醫(yī)患法律關(guān)系也向橫向的、平權(quán)的現(xiàn)代醫(yī)療法律關(guān)系轉(zhuǎn)變，即雙方互相負(fù)有權(quán)利義務(wù)，擁有平等的法律地位。

在橫向醫(yī)療法律關(guān)系中，醫(yī)患間的權(quán)利義務(wù)通常具有對應(yīng)性，如醫(yī)務(wù)人員擁有的診療權(quán)對應(yīng)患者具有的配合診療的義務(wù)，而患者具有的知情同意權(quán)則對應(yīng)醫(yī)師的充分告知義務(wù)等。由于醫(yī)療活動往往具有一定程度的侵入性，極易引發(fā)雙方關(guān)于權(quán)利侵害和義務(wù)履行上的糾紛。例如，醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的沖突主要發(fā)生在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的語境下，在“謝先麗、楊偉醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中就出現(xiàn)患者家屬拒絕簽署同意書而延誤救治的情形，在“羅鳳秀訴江西省石城縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案”中則出現(xiàn)緊急情況下無法取得患者家屬簽字而最終治療失敗后要求醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的情形。又如患者自主決定權(quán)或者隱私權(quán)有時也會與醫(yī)務(wù)人員的診療權(quán)發(fā)生沖突。同時，社會公眾與日俱增的就醫(yī)需求使得醫(yī)務(wù)人員的休息權(quán)被壓縮，尤其在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中，患者的健康權(quán)和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)權(quán)利及其相關(guān)權(quán)利難以得到保障。另外，醫(yī)患沖突往往伴隨著語言、肢體的沖突，這也會導(dǎo)致患者的就醫(yī)權(quán)利受損，而醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境保障權(quán)與獲得尊重權(quán)也難以得到保障。

1.3 醫(yī)患間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系及其沖突

醫(yī)患間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系是伴隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化改革而產(chǎn)生的新型關(guān)系。改革之下，政府逐漸退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理，自負(fù)盈虧的制度設(shè)計使得醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入與患者的就醫(yī)成本掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)患間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系凸顯出來。醫(yī)患間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系包含了直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系和間接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系主要是患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)務(wù)人員通過執(zhí)業(yè)活動獲得的薪資報酬和績效獎勵之間的關(guān)系。間接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系則體現(xiàn)在患者對醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)反饋對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入產(chǎn)生影響，包括患者對于醫(yī)生的評價對醫(yī)生的聲譽(yù)、接診量、職稱晉升或者其他福利待遇的獲取等造成的影響。醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系是客觀存在的事實。最高人民法院公布的典型案例賀正平故意殺人案中，犯罪人賀正平因初診醫(yī)院工作人員認(rèn)為其病情不需住院治療而未開具轉(zhuǎn)診證明，導(dǎo)致其在后續(xù)醫(yī)院的住院治療費(fèi)用報銷比例下降10%，進(jìn)而向初診醫(yī)院工作人員孔某年僅10歲的兒子實施故意殺人行為[7]。不可否認(rèn)，除上述經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系外，還存在非正當(dāng)?shù)睦骊P(guān)系，如醫(yī)務(wù)人員為了賺取額外收入而通過采取“過度醫(yī)療”“開貴價藥”“小病大治”等行為為自己牟取經(jīng)濟(jì)利益的情況。

總體而言，在醫(yī)療活動中醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突通常體現(xiàn)在兩個方面：其一，患者的就醫(yī)成本與醫(yī)療收益無法呈正比[8]，這種情況又分為兩種，一種是患者付出高昂的醫(yī)療費(fèi)用，但因醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平或醫(yī)療設(shè)施有限而難以達(dá)到與就醫(yī)成本相匹配的治療結(jié)果；另一種則是患者在承擔(dān)正常的診療費(fèi)用之外還承擔(dān)了一些額外費(fèi)用，如為獲得更好的醫(yī)療條件而采取的“打點(diǎn)”或“塞紅包”等行為。其二，患者醫(yī)療支出的預(yù)算低于醫(yī)療消費(fèi)的實際增長比例，最直觀的表現(xiàn)就是當(dāng)前依然存在的“看病貴”難題。必須承認(rèn)，經(jīng)濟(jì)利益沖突是平衡醫(yī)患關(guān)系所要直面的問題。

1.4 醫(yī)患間的技術(shù)關(guān)系及其沖突

以醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展為依托的技術(shù)關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系中的核心和主要內(nèi)容。技術(shù)關(guān)系的要義在于醫(yī)生是否能夠選擇最為恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行診斷治療，其最突出的特點(diǎn)在于將“人”與“病”分離，或者說它以疾病的治療為主要目標(biāo)，而忽視了對人的尊嚴(yán)的關(guān)注，使得患者的人格在技術(shù)關(guān)系中被弱化。如機(jī)械唯物主義創(chuàng)立者托馬斯·霍布斯就認(rèn)為，生命是一場機(jī)械式的運(yùn)動，人像鏈表一樣以肢體為零件，心臟為發(fā)條，關(guān)節(jié)做齒輪，不斷地進(jìn)行組合式運(yùn)動[9]。此時，“人”的主體性被消解，患者的個人體驗并不是醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。然而，隨著醫(yī)學(xué)人本主義的發(fā)展，純粹技術(shù)關(guān)系理念因其缺少人文性而被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理所詬病。醫(yī)學(xué)人本主義認(rèn)為醫(yī)療活動不僅是治愈疾病、挽救生命的活動，同樣也是帶給人們善美與尊嚴(yán)的活動，為此，醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)具有道德性和人文性。然而必須指出的是，雖然技術(shù)主導(dǎo)的醫(yī)療觀念存在缺陷，但在人們自主意識更加健全以及健康理念更加多元的今天，技術(shù)關(guān)系在醫(yī)患關(guān)系的塑造中仍具有非常重要的地位。

技術(shù)關(guān)系引起的醫(yī)患沖突主要源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員無法滿足患者的期待可能性。首先表現(xiàn)在醫(yī)療活動無法滿足患者的治療預(yù)期。醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天仍然存在局限，醫(yī)務(wù)人員自身也往往難以對治療效果做出精準(zhǔn)的預(yù)判，加之患者對于醫(yī)療活動的認(rèn)知不足，更容易造成對醫(yī)者的不理解或者不信任。其次，期待可能性沖突還表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)包括服務(wù)態(tài)度、時長等無法滿足患者的預(yù)期?；颊呦氆@取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，因此往往愿意選擇規(guī)模更大、級別更高的醫(yī)院進(jìn)行治療，這也就導(dǎo)致了大醫(yī)院人滿為患，往往一號難求，甚至出現(xiàn)“排隊兩小時，看病五分鐘”的情況，這與患者的醫(yī)療預(yù)期大相徑庭。

綜上所言，醫(yī)患沖突多表現(xiàn)為自然情感、權(quán)利義務(wù)、經(jīng)濟(jì)利益以及技術(shù)關(guān)系之間的沖突。然而不可否認(rèn)，在實踐中，醫(yī)患關(guān)系所呈現(xiàn)的沖突模式往往并非僅表現(xiàn)為學(xué)理分析中的單一面向，而是由多種因素交織而成，因此具有復(fù)雜性和多元性，但從根本上而言，技術(shù)因素往往是引發(fā)其他類型醫(yī)患沖突的基礎(chǔ)性和主導(dǎo)性要素，因為醫(yī)療活動的根本目的是挽救生命和恢復(fù)健康，而這一目的始終是以醫(yī)療技術(shù)作為依托的，當(dāng)醫(yī)療技術(shù)難以實現(xiàn)醫(yī)療活動的根本目的時，或者其實現(xiàn)的程度與患者的期待與成本付出難呈正比時，便會引發(fā)其他類型的醫(yī)患沖突。

2 醫(yī)患沖突的根源探析

如上所述，醫(yī)患沖突來源于社會當(dāng)中多主體利益牽扯影響下的醫(yī)患關(guān)系的異化，具體包括醫(yī)療活動中醫(yī)患間的直接沖突，也包括醫(yī)患主體的社會需求與既有醫(yī)療制度、經(jīng)濟(jì)體制和法律規(guī)定乃至道德情感間的沖突?！霸诂F(xiàn)代社會中，離開社會秩序、制度以及主流道德意識來談?wù)撝黧w間的對抗或互動并沒有實際意義，因為正是沖突同社會秩序、制度以及主流道德意識的聯(lián)系，才使其成為社會控制的對象，也才使沖突獲得運(yùn)用社會力量加以解決的可能?！盵2]250因此，對于醫(yī)患沖突應(yīng)當(dāng)做由表入里的分析。

2.1 “醫(yī)強(qiáng)患弱”預(yù)設(shè)是醫(yī)患沖突的理念根源

“醫(yī)強(qiáng)患弱”這一理念已經(jīng)潛移默化地影響醫(yī)患關(guān)系數(shù)千年。自古醫(yī)者形象就與“神”相關(guān)，他們具有知識和道德上的權(quán)威，在傳統(tǒng)的父權(quán)主義醫(yī)療模式中更是成為患者的唯一寄托。即使在個體權(quán)利張揚(yáng)的當(dāng)代，醫(yī)務(wù)人員也是人們眼中掌握話語權(quán)的“精英”。這種“強(qiáng)”與“弱”的對比讓醫(yī)患關(guān)系陷入了難以彌補(bǔ)的隔閡之中。正如2007年一則孕婦因丈夫拒絕簽字而未得到治療最后死亡的新聞，媒體評論都將該事件的責(zé)任歸結(jié)于院方，譴責(zé)醫(yī)院沒有盡到救死扶傷的責(zé)任，而對丈夫的拒簽行為卻少有提及[10]。人們通常天然地出于同情憐憫之心而將患者劃分為有待救助的弱勢群體，而擁有知識和權(quán)威的醫(yī)方在一些文化理念甚至是立法、司法的理念中則一直承擔(dān)著強(qiáng)者的角色。正如學(xué)者所言，“在西方，人們從來沒有像今天這樣健康、長壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來沒有像今天這樣巨大。然而具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣強(qiáng)烈地對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評”[11]。

然而，強(qiáng)弱總是相對而言的，特定社會角色所帶有的弱勢屬性在某些特定的情況下也有可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員同樣需要從制度及觀念的層面得到呵護(hù)和保障。把患者簡單地理解成弱者而把醫(yī)務(wù)人員理解為強(qiáng)者，不但不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，反而可能加劇醫(yī)患間的對立。

2.2 權(quán)利義務(wù)分配偏頗是醫(yī)患沖突的立法成因

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，人們往往認(rèn)為患者的權(quán)利來源于醫(yī)務(wù)人員自身的道德性。故長久以來，我國醫(yī)事法律主要側(cè)重于對醫(yī)務(wù)人員課以更多的責(zé)任和義務(wù)來突出對患者權(quán)利的保護(hù)?！睹穹ǖ洹烦欣^《侵權(quán)責(zé)任法》以十一條的內(nèi)容規(guī)定了醫(yī)療損害糾紛問題，但其中有八條都是規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，僅有三條是對醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的保護(hù)。而2020年生效的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，其中僅有個別條款提及對于醫(yī)務(wù)人員相關(guān)權(quán)益的保障，多數(shù)則是對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過程中各項責(zé)任的說明。但是，患者權(quán)利的實現(xiàn)不能僅靠醫(yī)務(wù)人員基于道德理念的權(quán)益讓渡——我們必須認(rèn)識到?jīng)]有人會長久地通過施以善意或履行道德性義務(wù)來維持一段普遍存在的社會關(guān)系，就像“不能說就餐者的權(quán)利建立在餐飲服務(wù)提供者的仁慈與美德的基礎(chǔ)上一樣，每種人類關(guān)系的雙方，都不應(yīng)當(dāng)想當(dāng)然地推定這種關(guān)系建立在一方美德的基礎(chǔ)上”[12]。

不可否認(rèn)，當(dāng)前立法也在逐步轉(zhuǎn)變過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員義務(wù)的立法傾向。即將于2022年3月1日實施的《醫(yī)師法》較《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對于醫(yī)師的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行了更為明確詳細(xì)的規(guī)定，且不再單方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，是立法上的重大進(jìn)步。但《醫(yī)師法》仍存在與其他規(guī)定沖突的情況。如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》規(guī)定，在進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及特殊治療的情況下，必須征得患者及其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字。而《醫(yī)師法》則規(guī)定在上述情況下，醫(yī)師僅需向患者履行說明義務(wù)并取得患者的明確同意，在不能或不宜向患者說明的情況下，才負(fù)有向患者家屬說明的義務(wù)并取得患者家屬的明確同意。那么，在進(jìn)行手術(shù)等重大治療行為時，到底應(yīng)當(dāng)如何選擇才能最大程度上地避免法律風(fēng)險，將是《醫(yī)師法》實施后面臨的一個實踐問題。再如，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)不甚清晰會對醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的責(zé)任認(rèn)定造成影響。由于我國法律并未對醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)程度進(jìn)行較為明確的規(guī)定，在醫(yī)患糾紛中對于過錯的認(rèn)定往往通過司法鑒定完成，這種預(yù)先規(guī)定不明的情況會對醫(yī)務(wù)人員的診療決策產(chǎn)生負(fù)面影響。

2.3 市場化改革不健全是醫(yī)患沖突的經(jīng)濟(jì)根源

中國醫(yī)療制度的市場化改革在一定程度上緩解了政府的財政壓力，同時也推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。但由于醫(yī)療行為向商品與服務(wù)轉(zhuǎn)化，使得醫(yī)務(wù)人員的行為動機(jī)帶有了逐利性。在一些可增可減、可有可無的醫(yī)療措施中，擁有一定程度“裁量權(quán)”的醫(yī)務(wù)人員就有做出更有益于己方利益決定的可能，將醫(yī)療行為轉(zhuǎn)向于經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)然，即使在實行管理式醫(yī)療服務(wù)的美國，也存在“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的商業(yè)文化”，會“不合理地干擾醫(yī)生為患者的最佳利益行事的能力”[13]。這種“被干擾的行事能力”直接影響患者在就醫(yī)過程中的實質(zhì)利益，即就醫(yī)的成本的增加。

同時，醫(yī)療保險制度的不到位，也提升了患者的就醫(yī)成本。當(dāng)下，看病難、看病貴仍是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的重要問題，其實質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間的沖突。具體表現(xiàn)為市場化之下醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧的制度設(shè)計與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不完善、社會福利保障機(jī)制不健全的沖突。自醫(yī)療保險制度推行以來，其成為一種普遍的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，涵蓋了大部分公民的就醫(yī)報銷成本，人們更加關(guān)注醫(yī)保的報銷比例和自身實際支付的數(shù)額，而沒有醫(yī)保的患者只能付出高昂的醫(yī)療“溢價”進(jìn)行自費(fèi)醫(yī)療。另外，異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)保支付方式等問題也使得醫(yī)保報銷面臨重重困難。實際上，患者最為關(guān)注自己是否以妥當(dāng)?shù)膬r格得到了妥當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)并獲得了較為理想的治療效果，當(dāng)三者增長水平或預(yù)期與結(jié)果不成比例時，往往就會引發(fā)醫(yī)患沖突。如何保證醫(yī)療的公共性，保障人民群眾在獲得公平就醫(yī)等權(quán)利的同時保障醫(yī)療事業(yè)以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，其中不僅涉及政府利益，也涉及醫(yī)院的利益、患者的利益、醫(yī)生的利益。

2.4 醫(yī)療制度不完善是醫(yī)患沖突的制度成因

我們必須認(rèn)識到，“立法對利益的調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)，并不能從根本上解決深刻的社會對抗，因為這些對抗是由社會的基本矛盾決定的”[14]。隨著十九大報告提出當(dāng)前社會的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”以來，在各種制度規(guī)劃和資源分配領(lǐng)域都深刻地體現(xiàn)著“平衡”與“充分”的理念，對于關(guān)系到人的生命健康并具有廣泛需求的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更是如此。但在我國目前的基本醫(yī)療制度中，仍然存在著不平衡的現(xiàn)象。

首先，從“平衡”的角度看，醫(yī)療資源分配不均衡反映出我國醫(yī)療服務(wù)體系布局的不完善。隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展以及國家對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視與投入，近些年我國醫(yī)療資源分配不均的狀況得到了緩解，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量有所提升，但仍然存在著城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡以及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平差異較大等問題。大城市或級別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著更好的待遇條件和更廣闊的發(fā)展空間，對于醫(yī)務(wù)人員有更大的吸引力，導(dǎo)致基層醫(yī)療人力資源相對削弱。加之人們健康意識的提升以及老齡化趨勢的加重導(dǎo)致就醫(yī)需求不斷攀升，求醫(yī)心切的患者更多涌向大醫(yī)院或選擇異地求醫(yī)，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大病治不了，小病無人來”，而級別較高的醫(yī)院則承擔(dān)了過多的醫(yī)療需求。這種“不平衡”往往只能由醫(yī)患雙方共同買單。

其次，從“充分”的角度來看，分級診療制度不健全是“看病難”的關(guān)鍵之一。分級診療制度的核心在于將醫(yī)療資源充分合理地配置和運(yùn)用，即通過劃分疾病的輕重緩急，將常見病或非急?；颊吡粼诨鶎?，使疑難雜癥的治療專業(yè)化。然而目前分級診療制度在實踐當(dāng)中的效果卻不甚理想，由于缺乏配套的預(yù)診評估機(jī)制和暢通的轉(zhuǎn)診通道，使得與之相對應(yīng)的首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制難以配合分級診療協(xié)同推進(jìn)。當(dāng)然，實際上也不排除高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)效益而選擇“通吃”的情況[15]。將患者分流回基層和激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源回到基層，提升基礎(chǔ)醫(yī)療的可接近性，做到醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)療效果的公平可及，需要制度設(shè)計者充分運(yùn)用平衡的智慧，也需要政府在其中充分發(fā)揮積極的作用。

3 化解醫(yī)患沖突的建議

醫(yī)療沖突的發(fā)生與倫理觀念的轉(zhuǎn)變、權(quán)利義務(wù)分配偏頗、市場化改革不健全以及醫(yī)療制度不完善有著密不可分的關(guān)系。要實現(xiàn)醫(yī)患利益的和諧共生，就要從理念選擇、法律規(guī)定、經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)、醫(yī)療制度設(shè)計等方面著手，對雙方的利益進(jìn)行合理平衡。

3.1 合理進(jìn)行理念選擇，重構(gòu)醫(yī)患利益共同體

醫(yī)患利益共同體理念的內(nèi)涵及要求為：醫(yī)患雙方彼此信任、相互尊重、有效溝通、共擔(dān)風(fēng)險。在醫(yī)患共同體的理念之下，醫(yī)方的注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)有合理的界限，而非無限延伸；同樣，患者的權(quán)利也并非沒有邊界，其尊重醫(yī)務(wù)人員的法律義務(wù)以及自擔(dān)風(fēng)險的責(zé)任同樣必須強(qiáng)調(diào)。日常生活中，我們通常將醫(yī)、患作為兩個割裂的群體來看待，但實際上，醫(yī)務(wù)人員的利益同患者的利益是相互促進(jìn)、相互成就的。在最高人民法院發(fā)布的一起傷醫(yī)典型案件“向某等故意傷害案”的判詞中即寫道：“醫(yī)患雙方，信則兩利，疑則兩傷，唯有相互信任、相互尊重，才能戰(zhàn)勝疾病，實現(xiàn)共贏?！贬t(yī)患雙方只有結(jié)成既具有規(guī)制約束又具有信任型、情感型的關(guān)系，才能有效地維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利。

為此，在患者就醫(yī)壓力與醫(yī)務(wù)人員工作壓力同比增長的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著力改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量，患者也應(yīng)多一份理解和寬容，不能簡單地因診療時間較短、治療效果未達(dá)預(yù)期就推斷醫(yī)生的診治態(tài)度不認(rèn)真，更不能因此對醫(yī)生實施報復(fù)行為[11]。值得注意的是，醫(yī)事知識輸出普及是消弭沖突的重要方式，很多情況下，患者對于醫(yī)務(wù)人員的誤解來源于對疾病及診療方式的不理解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)通過其官方平臺或相關(guān)媒體做好常見疾病的致病原因、診療方法等知識普及工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員在新媒體平臺自發(fā)進(jìn)行醫(yī)事知識普及。此外，媒體也應(yīng)當(dāng)對醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行正面宣傳，對于醫(yī)患沖突的報道也應(yīng)當(dāng)全面客觀，對于“為博眼球”的偏頗報道，媒體主管部門應(yīng)當(dāng)及時予以糾正并作出相應(yīng)處理。

3.2 完善醫(yī)療法律規(guī)定，合理劃分責(zé)任邊界

即將實施的《醫(yī)師法》在醫(yī)師權(quán)利規(guī)定方面有兩大創(chuàng)設(shè)。一是強(qiáng)調(diào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)尊嚴(yán)，《醫(yī)師法》第一條便將保障醫(yī)師合法權(quán)益放到首句，第五條則首次將中國醫(yī)師節(jié)寫入法律規(guī)定中，第四十九條突出強(qiáng)調(diào)了對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全的保障，第五十、五十一條又突出強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師執(zhí)業(yè)危害防護(hù)、帶薪休假等勞動者權(quán)利。二是擴(kuò)大醫(yī)師執(zhí)業(yè)自主，《醫(yī)師法》第二十六條擴(kuò)大了醫(yī)療臨床試驗和研究的醫(yī)師自主權(quán)，第二十九條則對醫(yī)師超說明書用藥權(quán)利進(jìn)行了規(guī)定。在醫(yī)師義務(wù)方面，《醫(yī)師法》除在其第二十三條對于醫(yī)師義務(wù)進(jìn)行集中規(guī)定外，第二十四條、二十五條、二十八條、三十一條等還對真實出具醫(yī)學(xué)文書義務(wù)、診療告知義務(wù)、規(guī)范用藥義務(wù)、禁止過度醫(yī)療義務(wù)等進(jìn)行了較為全面的規(guī)定?！夺t(yī)師法》作為我國醫(yī)事法律發(fā)展的重要成果，對其實施予以強(qiáng)化宣傳的同時，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他相關(guān)法律、條例等立法銜接，對于與《醫(yī)師法》相沖突的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)及時予以修正，避免產(chǎn)生適法沖突。

除明確醫(yī)患權(quán)利義務(wù)外，還應(yīng)當(dāng)合理劃分責(zé)任邊界。當(dāng)前，我國《民法典》以“未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”作為對醫(yī)務(wù)人員未履行注意義務(wù)的認(rèn)定。筆者認(rèn)為對此有兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)予以明確：其一，對于醫(yī)務(wù)人員是否履行注意義務(wù)的判定不僅僅應(yīng)當(dāng)依據(jù)“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，還應(yīng)當(dāng)參考“當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平”，即應(yīng)當(dāng)依據(jù)“當(dāng)?shù)禺?dāng)時的醫(yī)療水平”?？桃饣乇芨鞯蒯t(yī)療水平發(fā)展不平衡的客觀實際，只會給醫(yī)療落后地區(qū)醫(yī)務(wù)人員課以過高的注意義務(wù)。其二，將損害結(jié)果可避免性作為對醫(yī)務(wù)人員是否履行其注意義務(wù)的前置因素。如醫(yī)療損害結(jié)果不可避免，則醫(yī)務(wù)人員及其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。如醫(yī)療損害結(jié)果有避免之可能，則再對醫(yī)務(wù)人員是否履行其注意義務(wù)進(jìn)行判斷。在醫(yī)事糾紛司法實踐較為依賴司法鑒定或相關(guān)專業(yè)鑒定的當(dāng)下，應(yīng)當(dāng)將損害結(jié)果的可避免性作為鑒定單位對醫(yī)務(wù)人員責(zé)任認(rèn)定的必要項目，鑒定單位應(yīng)當(dāng)對此進(jìn)行判斷說明。

3.3 降低患者就醫(yī)成本，提升醫(yī)者勞動收入

“歷史經(jīng)驗表明，只有在患者的經(jīng)濟(jì)壓力減輕后，其才會專注于醫(yī)療本身，才能夠正確地看待治療結(jié)果?！盵16]國家作為社會福利實施的第一義務(wù)主體，對社會上每一位成員的健康都負(fù)有責(zé)任，同時國家又是公共財產(chǎn)的所有者與分配者[17]，政府對公眾健康和醫(yī)療保障的義務(wù)不應(yīng)被忽視，這也是患者醫(yī)療權(quán)利所具有的公權(quán)利屬性的應(yīng)有之意。在這方面，吉登斯的積極福利理念可以給我們一些啟示，在他看來，國家福利的配置不僅要關(guān)注分配正義的問題，還要針對傳統(tǒng)福利模式事后救濟(jì)的困境，擴(kuò)大制度所涉及的層面，強(qiáng)調(diào)個人的自主性和對危機(jī)的預(yù)先管理與控制[17]。因此，要平衡醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)利益，就需要從降低患者就醫(yī)成本和配給醫(yī)務(wù)人員妥當(dāng)收入等層面入手。

從降低患者就醫(yī)成本的角度來說，“十四五規(guī)劃”所提出的健全全民醫(yī)保制度，就是一項國家配置醫(yī)療保障社會福利的積極舉措。為此，一方面，要進(jìn)一步推動落實全民醫(yī)保制度，擴(kuò)大基礎(chǔ)醫(yī)保的參保范圍，提高基礎(chǔ)醫(yī)保的覆蓋率，完善異地就醫(yī)結(jié)算、繳費(fèi)政策和醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓醫(yī)保不再成為掣肘人們就醫(yī)的“難題”。另一方面，鼓勵醫(yī)院投保醫(yī)療事故責(zé)任險，分擔(dān)醫(yī)方因醫(yī)療事故可能面臨的巨額索賠壓力。同時積極推動商業(yè)保險，鼓勵保險公司開辦補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)，完善商業(yè)保險和社會保險對接機(jī)制。

從提升醫(yī)者勞動收入的角度而言，醫(yī)療服務(wù)價格的定位既要實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，又要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值水準(zhǔn)。對此可參考“三明醫(yī)改”模式：一是大幅提升醫(yī)務(wù)人員的診療費(fèi)及服務(wù)費(fèi)，提高醫(yī)務(wù)人員勞動收入占比；二是大力推動藥品及醫(yī)療器械的集中招標(biāo)采購，這也是當(dāng)前正在進(jìn)行的工作。但應(yīng)當(dāng)注意的是，要防止藥企通過改變藥品非主要配方等方式規(guī)避集中招標(biāo)采購，同時，減少對非集中招標(biāo)采購藥品或醫(yī)療器械的使用額度。

3.4 合理配置醫(yī)療資源，完善分級診療制度

“醫(yī)療制度是國家社會保障體系的重要組成部分，從這個意義上說，醫(yī)學(xué)不只是一種知識，它同時也是一種治理的技藝，是一種規(guī)訓(xùn)的手段，甚至是一種現(xiàn)代的管理模式?！盵3]如果說醫(yī)療糾紛是醫(yī)生與患者利益的正面對壘，那么政府職責(zé)的充分發(fā)揮則給雙方?jīng)_突提供了緩沖的余地。因此，在基礎(chǔ)公共服務(wù)領(lǐng)域制度保障不能缺位，政府決策應(yīng)充當(dāng)“緩沖器”來平衡各方利益。根據(jù)“十四五規(guī)劃”對于醫(yī)療資源配置的相關(guān)內(nèi)容，可以總結(jié)出我國今后醫(yī)療資源配置的如下政策導(dǎo)向：著力在特大城市有序疏解中心城區(qū)過度集中的醫(yī)療資源，增強(qiáng)資源配置；在大中城市支持三級醫(yī)院布局；加大西部地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施投入，補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生等民生領(lǐng)域短板。同時，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心；加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，以城市社區(qū)和農(nóng)村基層、邊境口岸城市、縣級醫(yī)院為重點(diǎn)，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；實施醫(yī)師區(qū)域注冊，推動醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。合理的醫(yī)療資源配置需要國家加大基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的投入，同時制定激勵醫(yī)務(wù)人員向欠發(fā)達(dá)地區(qū)或基層醫(yī)院流動的配套制度，以及引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民配合分級診療采納當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的相關(guān)機(jī)制。以上措施還要同完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)待遇和職業(yè)發(fā)展空間保障制度相協(xié)同。

就我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，國內(nèi)占據(jù)醫(yī)療市場半壁江山的公立三級醫(yī)院形成了對醫(yī)療服務(wù)市場和藥品供應(yīng)商的雙向壟斷地位[18]，而自負(fù)盈虧的制度設(shè)計又使得三級醫(yī)院對作為醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的患者遲遲不肯放手，同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平普遍較低難以取得患者信任，也使得分級診療的推行面臨困境。因此，分級診療要避免流于形式，就要從構(gòu)建合理分工體系和搭建配套制度入手。從分工體系而言，分流三級醫(yī)院常見病業(yè)務(wù)的同時，還需要將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許醫(yī)生多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)并破除醫(yī)療行政等級制度。從配套設(shè)施而言，制定分級診療行為規(guī)范，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)診分流機(jī)制以及首診負(fù)責(zé)制，同時完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診對接制度以及健全醫(yī)保支付制度，都可對分級診療的推行有所助力。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，其已經(jīng)不再僅僅是緩解病痛、延續(xù)生命的科學(xué)，也是為人類更有尊嚴(yán)地生活的科學(xué)。在健康中國戰(zhàn)略實施的當(dāng)下，構(gòu)建和維護(hù)好和諧的醫(yī)患關(guān)系對人們的生命健康權(quán)益至關(guān)重要。對于醫(yī)患雙方權(quán)益的維護(hù)，不能只從兩者身上尋求互相讓渡的空間，更要意識到突出的矛盾關(guān)系背后深層次的文化根源、法律根源、經(jīng)濟(jì)根源與制度根源，因為醫(yī)患關(guān)系的背后是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市場與社會公眾的多方利益主體的權(quán)益糾葛，是社會發(fā)展過程中形成的不可抗拒的、在健全社會制度的摸索過程中不可避免的一系列關(guān)于文化、民生、經(jīng)濟(jì)、社會的矛盾問題。重提醫(yī)患利益共同體，合理安排醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)，完善醫(yī)療領(lǐng)域的社會保險、收入分配，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。在這其中，任何一個主體都不應(yīng)缺席。