孫葉萍 陳德芝 張燕華

臨床醫(yī)療工作中，人文精神的缺失造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，呼吁醫(yī)學(xué)人文精神回歸的聲音越來越多，由麗塔·卡倫提出的敘事醫(yī)學(xué)[1]，就是“從敘事的角度，講述疾病治療的故事”，由一線醫(yī)護(hù)人員講述自己如何與患者一起戰(zhàn)勝疾苦，將關(guān)懷細(xì)膩地融入患者身體與心理等層面，使醫(yī)療變得有溫度，是醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的新形式。

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院引入敘事醫(yī)學(xué)，在醫(yī)院開展敘事倫理查房，平衡醫(yī)患主體間性，拓展“人文導(dǎo)向”“過程導(dǎo)向”“賦能導(dǎo)向”等敘事倫理多樣性實(shí)踐和管理創(chuàng)新，以倫理審視和敘事反思推動(dòng)醫(yī)患命運(yùn)共同體建構(gòu)，進(jìn)一步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化。

1 敘事倫理查房產(chǎn)生背景

1.1 敘事醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐

隨著健康中國理念的推廣，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出了更多的需求，患者既是醫(yī)療服務(wù)的參與者、親歷者，又成為了評(píng)價(jià)者，在治療“病”的同時(shí)，也希望能夠獲得“人”的尊重。敘事醫(yī)學(xué)既是對(duì)缺失人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一種主體性價(jià)值的確證，又豐富了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵，以主體在場的方式呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的本真訴求，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中最有效的方式就是書寫平行病歷，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐從工具價(jià)值向倫理價(jià)值逾越[2]。

敘事醫(yī)學(xué)理論引入國內(nèi)至今的十年間，在醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐中不斷被推廣應(yīng)用，如文本細(xì)讀、平行病歷的書寫等。但目前敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐往往集中于個(gè)體的感悟和反思，而較少有群體性的、全方位的審視和指導(dǎo)。平行病歷的發(fā)表主要集中在學(xué)術(shù)期刊和報(bào)紙、微信推送中，患方和社會(huì)如果沒有主動(dòng)關(guān)注，很難獲取相應(yīng)信息，這也導(dǎo)致敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐局限于醫(yī)方和事后，對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)中的另一個(gè)主體，患者需求、感知、體悟缺乏即時(shí)的現(xiàn)場獲知。

1.2 倫理學(xué)從規(guī)范性倫理向關(guān)系性倫理轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的生命倫理學(xué)關(guān)注的是“生命的倫理”，如胚胎的權(quán)力、安樂死等問題，是一種規(guī)范性倫理，而敘事倫理更關(guān)注的是臨床倫理，是一種“關(guān)系性倫理”，關(guān)注醫(yī)護(hù)與患者互動(dòng)時(shí)的倫理責(zé)任、醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任(如何使醫(yī)護(hù)人員身心健康等)。

筆者所在醫(yī)院在多年實(shí)行醫(yī)學(xué)倫理查房實(shí)踐的基礎(chǔ)上，探索將敘事醫(yī)學(xué)融入倫理查房，由醫(yī)院黨委牽頭，倫理委員會(huì)聯(lián)合精神文明委員會(huì)組織實(shí)施，有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)務(wù)社工、心理咨詢師共同參與。在關(guān)注醫(yī)療規(guī)范的同時(shí)，更多關(guān)注體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、有利于患者的倫理價(jià)值。通過集體敘事交流分享臨床診療活動(dòng)過程中發(fā)生的醫(yī)患故事、醫(yī)患矛盾、倫理沖突等，不斷改進(jìn)服務(wù)細(xì)節(jié)，重視并推進(jìn)臨床敘事倫理的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，醫(yī)務(wù)人員固有的臨床思維方式開始漸漸轉(zhuǎn)變，理解敘事是彼此理解信任的一種對(duì)待，締結(jié)醫(yī)患情感價(jià)值共同體，激發(fā)患者的潛力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共創(chuàng)[3]。

1.3 敘事倫理查房的圓點(diǎn)效應(yīng)

敘事倫理查房作為一項(xiàng)定期開展的活動(dòng)，受限于活動(dòng)時(shí)間和覆蓋人群，因此只能起到一個(gè)引領(lǐng)作用。醫(yī)院黨委以查房為圓點(diǎn)進(jìn)行拓展，首先建立一支骨干小組，定期學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)分享交流。其次，組織院級(jí)層面的敘事分享交流，對(duì)于查房中交流的敘事案例修改豐滿后在更大的平臺(tái)上展示，并邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體單位共同參與，擴(kuò)大影響面。每年開展敘事醫(yī)學(xué)專題培訓(xùn)、平行病歷征集活動(dòng)，提升醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用和實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的能力。2021年，在試點(diǎn)科室進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)每日一交、每周一學(xué)、每月一會(huì)，在每日交班中體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，每周組織科室學(xué)習(xí)，每月舉辦一次科內(nèi)案例分享交流，所有科室成員共同參與。并在此基礎(chǔ)上，參與院外更大平臺(tái)的交流，在上海市社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)科普周公眾開放日活動(dòng)中創(chuàng)建以敘事方式向公眾宣傳積極健康觀的新形式。

敘事倫理查房將敘事醫(yī)學(xué)置于醫(yī)學(xué)倫理的圓點(diǎn)，輻射到不同的圈層，擾動(dòng)了一池靜水，也接收到了各種積極的反饋。中國醫(yī)院人文建設(shè)風(fēng)尚案例、全國首屆敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐優(yōu)秀案例、上海社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)科普周活動(dòng)，是對(duì)敘事倫理查房實(shí)踐工作的認(rèn)可。

2 敘事倫理查房具體方法

2.1 結(jié)合案例植入敘事倫理理念

利用敘事倫理查房中的案例分享環(huán)節(jié)，醫(yī)生、護(hù)士、學(xué)生圍坐在一個(gè)獨(dú)立的空間，以敘事案例(平行病歷)為引，采用開放式對(duì)話，多視角深入案例討論，傾聽醫(yī)護(hù)人員心聲，了解他們?cè)跀⑹聜惱韺?shí)踐中的思考和反思，重塑全人醫(yī)學(xué)境遇下的疾苦觀、醫(yī)療觀、生死觀、健康觀，實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值的確認(rèn)和職業(yè)精神的升華[4]。在座談中，從敘事倫理角度對(duì)案例進(jìn)行詮釋和討論，厘清現(xiàn)實(shí)中的倫理困惑。結(jié)合身邊實(shí)際發(fā)生的案例，重點(diǎn)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員探討如何去告知壞消息、患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)務(wù)人員的治療權(quán)發(fā)生沖突時(shí)如何更好地去抉擇等現(xiàn)實(shí)倫理問題。在實(shí)例討論中，敘事醫(yī)學(xué)的五個(gè)要素和醫(yī)學(xué)倫理的四個(gè)原則有了現(xiàn)實(shí)映射，將抽象深?yuàn)W的理論深入淺出轉(zhuǎn)化為身邊的實(shí)踐，逐步在醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心生根發(fā)芽。

2.2 將理念內(nèi)化為行為動(dòng)力

旁觀病區(qū)查房環(huán)節(jié)是檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員敘事倫理實(shí)踐能力的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生查房，包括詢問病史、體格檢查、溝通病情，不僅體現(xiàn)了其醫(yī)療水平，也可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員溝通交流、共情激勵(lì)以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。醫(yī)生詢問病史時(shí)的問話和語氣、體格檢查前后的隱私保護(hù)和手衛(wèi)生等細(xì)節(jié)動(dòng)作、解釋病情時(shí)的用語和溝通能力等細(xì)節(jié)，是其意識(shí)中的倫理理念轉(zhuǎn)化為日常行動(dòng)的具體表現(xiàn)。

敘事醫(yī)學(xué)理念的導(dǎo)入是一個(gè)漫長的過程，需要由淺入深、循序漸進(jìn)，將理念倡導(dǎo)和實(shí)踐探索相結(jié)合，邊學(xué)邊說邊做邊探索。醫(yī)院從構(gòu)建醫(yī)患命運(yùn)共同體的目標(biāo)出發(fā)，先行一步，承擔(dān)引領(lǐng)責(zé)任，除了針對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身敘事能力、醫(yī)務(wù)人員與患方溝通能力以及科室敘事倫理活動(dòng)情況展開現(xiàn)場督導(dǎo)外，還通過定期的敘事小組學(xué)習(xí)、敘事案例分享交流、平行病歷征集等活動(dòng)，培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員傾聽、共情能力，拓寬醫(yī)務(wù)人員的臨床思維，使醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)學(xué)敘事倫理理念，并內(nèi)化為自身素養(yǎng)，豐富和提升了臨床思辨和表達(dá)的能力。

2.3 鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)患主體間的交流互動(dòng)

查房人員在病區(qū)內(nèi)對(duì)住院患者及陪護(hù)家屬進(jìn)行床邊患方文化訪談，傾聽他們的疾苦以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知、隱私保護(hù)、文明用語等方面的評(píng)價(jià)，適時(shí)讓患方主動(dòng)提一些問題，實(shí)現(xiàn)良好的雙向溝通。醫(yī)者和患者作為兩個(gè)平等的主體，在傾聽患方聲音的同時(shí)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)的敘事倫理查房人員在臨床一線聽取醫(yī)護(hù)人員的真實(shí)感受，肯定他們給予患者的理解和尊重，鼓勵(lì)他們培養(yǎng)共情反思能力，進(jìn)一步改善醫(yī)患溝通的效果。通過與患方討論倫理和價(jià)值觀，“舒病人痛，緩家屬憂”，以避免倫理困境的產(chǎn)生[5]。

2.4 反饋提升，正向激勵(lì)

總結(jié)查房過程中的亮點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，將集體敘事討論的內(nèi)容充實(shí)到敘事案例(平行病歷)中，使之豐滿，并將優(yōu)秀作品在醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)及媒體上推薦傳播。將意見和建議以書面形式反饋給臨床科室，有針對(duì)性地指導(dǎo)科室建立定期敘事倫理學(xué)習(xí)機(jī)制和敘事案例分享活動(dòng)，提升醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生平行病歷撰寫能力，加強(qiáng)敘事倫理理念的傳播，用身邊的故事去引導(dǎo)感召身邊的人參與，營造科室的共建共享氛圍。

在醫(yī)院層面的敘事分享督導(dǎo)交流活動(dòng)中，將敘事倫理查房討論的案例再次進(jìn)行分享，開啟新一輪的審視和反思，每個(gè)參與的人都能獲得不同以往的新收獲。通過實(shí)踐-反思-再實(shí)踐-再反思的不斷循環(huán)，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員更全面理解患者的疾病故事和他的全部生活敘事，不斷提升自身的內(nèi)省能力。

3 開展敘事倫理查房的成效和啟示

經(jīng)過3年敘事倫理查房實(shí)踐的推進(jìn)，醫(yī)院住院患者滿意度逐年上升，目前保持在98%以上，區(qū)域內(nèi)名列前茅；住院均次費(fèi)用在上海市同級(jí)同類醫(yī)院中保持在最低行列；單病種費(fèi)用控制良好，上海市公立醫(yī)院績效評(píng)估區(qū)級(jí)醫(yī)院中連續(xù)3年第一。經(jīng)過大量實(shí)踐的驗(yàn)證，可以從敘事倫理查房中得到下列啟示。

3.1 以“生命倫理關(guān)懷”跨越影響和諧的障礙

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上來說，都是從對(duì)患者的身、心、社、靈全面的關(guān)注和理解，進(jìn)而使醫(yī)患兩個(gè)主體產(chǎn)生融合互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧。很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生，探究其原因往往都是由于醫(yī)患雙方各自站在自己的保護(hù)圈內(nèi)，缺乏充分的溝通和理解。在日常診療中，盡管醫(yī)生遵循倫理原則和規(guī)章制度，注意維護(hù)患者權(quán)益(如平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)、生命健康權(quán)、保護(hù)患者隱私等)，但患者的滿意度卻沒有明顯的改善?！耙姴〔灰娙恕钡乃季S模式，導(dǎo)致診療時(shí)醫(yī)生僅僅關(guān)注患者的病情，基本不會(huì)探求情緒、心理、家庭等與患者相關(guān)的疾病以外的情況。而患者自我意識(shí)的覺醒，渴望被尊重、被善待、被信任、被關(guān)愛的需求沒能得到滿足，嚴(yán)重影響了患者的獲得感。

敘事倫理查房，從醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等角度提出具體建議，促使醫(yī)務(wù)人員不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié)。在遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范的前提下，在細(xì)節(jié)上更多關(guān)注患者的主觀感受，如醫(yī)生查房時(shí)給患者查體后的手部消毒，建議醫(yī)務(wù)人員可以改在面對(duì)下一位患者時(shí)進(jìn)行。這樣前一位患者不會(huì)在心理上感到被嫌棄，后一位患者會(huì)感受到尊重與安全。這一建議，已在全院推廣實(shí)施。

通過敘事倫理理念的傳播和實(shí)踐，使醫(yī)務(wù)人員將生命倫理關(guān)懷自覺帶入日常實(shí)踐中。一位護(hù)士在患者辦理入院手續(xù)、做好入院宣教后，發(fā)現(xiàn)了患者的焦慮。已經(jīng)完成本職工作的她想起了敘事醫(yī)學(xué)，主動(dòng)傾聽了解患者的焦慮，并和患者交流，最后患者說：“原以為疫情期間醫(yī)院人多容易感染，一聽要住院非常擔(dān)心和焦慮，但聽了你的科普和介紹，我明白了還是醫(yī)院里面最安全，也就放心了?！?/p>

敘事倫理查房的實(shí)施，是規(guī)范性倫理向關(guān)系性倫理拓展的一個(gè)重要的實(shí)踐探索。通過有計(jì)劃、有組織、有意識(shí)的查房活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)關(guān)注、傾聽、共情，激發(fā)他們釋放倫理關(guān)懷，讓患者接收到溫暖信號(hào)，醫(yī)患兩個(gè)主體從相遇開始就和諧融合，建立良好醫(yī)患關(guān)系。

3.2 以傾聽故事的利他導(dǎo)向跨越缺乏良藥的職業(yè)倦怠

醫(yī)生是一個(gè)高尚的職業(yè)，醫(yī)務(wù)人員是救死扶傷的白衣天使，但是高強(qiáng)度的工作、終生的學(xué)習(xí)要求、隨時(shí)隨地的待命和過高的預(yù)期，也會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來巨大的壓力，職業(yè)倦怠和無力感不斷蠶食著職業(yè)自豪感，導(dǎo)致了部分醫(yī)務(wù)人員的流失。除了物質(zhì)的補(bǔ)償、獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，敘事醫(yī)學(xué)能夠提供一個(gè)持續(xù)的正向的充電保障。

在一次敘事分享交流會(huì)上，一位護(hù)士說到：一天凌晨，醫(yī)院依然忙忙碌碌，當(dāng)自己在手術(shù)室里做好患者交接正欲離開，卻發(fā)現(xiàn)無人陪伴的患者緊張地抓著床單。盡管這時(shí)自己疲憊又忙碌，但還是停下腳步，輕聲安慰，最后輕握住患者的手說：“加油，平安出來！”患者被推進(jìn)手術(shù)室，自己也轉(zhuǎn)身繼續(xù)繁忙的工作了。沒想到，一個(gè)月后，患者的一封感謝信讓自己感動(dòng)萬分。她說，她只是做了該做的，其實(shí)那時(shí)候自己已經(jīng)寫好了辭職信，但患者的這封信卻讓她改變了想法，重新回憶起剛穿上白大衣、舉手宣誓時(shí)自己的滿心驕傲，可工作時(shí)間長了，覺得每天疲于奔命，還要承受患者和家屬的無理指責(zé)，內(nèi)心充滿壓力，想要放棄。學(xué)習(xí)了敘事醫(yī)學(xué)，在與患者溝通時(shí)嘗試著去運(yùn)用，但一直覺得這只是對(duì)患者好。一件她已忘記的小事，卻給了她重新審視自己職業(yè)的機(jī)會(huì)，感受到自己職業(yè)的重要和崇高的職業(yè)精神，重新充滿了干勁。

醫(yī)學(xué)是一門“利他”的科學(xué)，對(duì)于他的從業(yè)者有著更高的道德要求和職業(yè)要求，要想患者所想、急患者所急。一線的醫(yī)務(wù)人員在為患者解除病痛、治愈身心時(shí)，也渴望自己的辛勞被看到、被聽到、被需要。在不可避免的職業(yè)倦怠產(chǎn)生后，患者的表揚(yáng)、親密、信賴等言語和行為反饋，在某種程度上也滋養(yǎng)著醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心。敘事醫(yī)學(xué)搭建了一座橋梁，在醫(yī)務(wù)人員利他的同時(shí)激發(fā)自身的職業(yè)自信和職業(yè)自豪，以傾聽生命故事的利他導(dǎo)向跨越缺乏良藥的職業(yè)倦怠。

3.3 以平行互動(dòng)跨越情感或規(guī)則的溝通困境

定期開展的集中敘事、案例分享交流，定期敘事小組學(xué)習(xí)，所有人圍坐在一起，打破了科室層級(jí)的桎梏，在平等互動(dòng)中傾聽、訴說，參與者可以經(jīng)歷一個(gè)個(gè)生動(dòng)感人的現(xiàn)實(shí)案例，彌補(bǔ)了自身閱歷的不足，提高了角色感知能力和語言表達(dá)能力。深度研讀，討論反思，讓每一個(gè)參與者變得善于聆聽、善于鼓勵(lì)和共情，平行病歷的寫作也有助于啟發(fā)醫(yī)務(wù)人員深入思考個(gè)體與自我、個(gè)體與他人、個(gè)體與社會(huì)的關(guān)系，對(duì)于促進(jìn)職業(yè)精神培養(yǎng)、循證和人文醫(yī)學(xué)能力協(xié)同成長具有積極作用。

當(dāng)遇到與患者的溝通困境時(shí)，敘事倫理查房小組充分發(fā)揮咨詢者、帶領(lǐng)者的作用，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用，給予醫(yī)務(wù)人員支持，引入社工、心理咨詢師跟進(jìn)案例。除了患者在院期間的陪護(hù)、照料、疏導(dǎo)外，出院后的上門探訪、定期隨訪、社會(huì)活動(dòng)組織中全程介入，與患者及其家屬建立長期、穩(wěn)固的信任關(guān)系。

醫(yī)患平等互動(dòng)、和諧溝通，既規(guī)避了醫(yī)患之間的風(fēng)險(xiǎn)，也維護(hù)了醫(yī)生的尊嚴(yán)和聲譽(yù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文主義情懷的統(tǒng)一與和諧發(fā)展[6]。

3.4 以在場見證跨越空洞說教的隔空要求

集中敘事的體驗(yàn)是單純的培訓(xùn)、聽課、看個(gè)案所無法取代的。在分享環(huán)節(jié)中，注重讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員有足夠的空間表達(dá)自我，不指責(zé)、不爭論、不擴(kuò)散。因勢(shì)利導(dǎo)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員全面理解患者的疾病故事和他的全部生活故事，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者痛苦的共情和回應(yīng)，重新審視和反思現(xiàn)行的醫(yī)療和照護(hù)行為[7]。在一次分享中，一位外科醫(yī)生述說了一段自己的心路歷程：一名患者因膽總管結(jié)石已經(jīng)歷了一次手術(shù)，但肝功能指標(biāo)還是沒能明顯降下來。醫(yī)生在與家屬的溝通中發(fā)現(xiàn)其既往住院史，分析病情必須再次行內(nèi)鏡手術(shù)?！霸趺催€要手術(shù)！是不是你們上次手術(shù)沒做好？這是醫(yī)療事故！”患者激烈的情緒反應(yīng)讓溝通變得十分艱難。但在醫(yī)生一次次的溝通和解釋后，患者最終還是接受了再次手術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)很快，主動(dòng)握住醫(yī)生的手表示感謝，表揚(yáng)醫(yī)生負(fù)責(zé)任。醫(yī)生心里卻五味雜陳，在敘事分享交流中道出自己的反思：面對(duì)這樣一位跨科室手術(shù)的患者，如果當(dāng)初詢問病史更仔細(xì)一些，或者能更早地跟家屬交談，是否就能避免后面的手術(shù)！一個(gè)人的反思，為一個(gè)整體帶來了啟發(fā)。大家在舉一反三的熱議中形成了共識(shí)：敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)融入了自身的臨床思維，還將在與患方的和諧溝通中，通過反思和改進(jìn)，在現(xiàn)行的診療決策、現(xiàn)行查房、重癥會(huì)診、護(hù)理、醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)等環(huán)節(jié)中尋找到新的提升空間。只要一步一個(gè)腳印地去實(shí)踐、去體驗(yàn)，就會(huì)有切身的感受和新的動(dòng)力。敘事倫理查房，就是醫(yī)院管理層從時(shí)代需求出發(fā)，從原來的空洞說教，到貼近一線，蹲下身子，還原一個(gè)個(gè)真實(shí)的臨床場景，傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者的訴求和表達(dá)，獲取最直接感受和反饋，讓醫(yī)患關(guān)系中需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)顯現(xiàn)出來，用在場見證取代空洞的說教，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員自我改善潛能，不斷改進(jìn)和優(yōu)化，讓醫(yī)學(xué)人文落地。

3.5 以反思和自律跨越單純他律的剛性考核

為了不增加臨床醫(yī)務(wù)人員的考核壓力，避免產(chǎn)生抵觸情緒，由醫(yī)院黨委引領(lǐng)推動(dòng)的敘事倫理查房評(píng)價(jià)，改變行政指令式工作模式，采用非考核形式，用建議取代分?jǐn)?shù)反饋給臨床科室。同時(shí)，院領(lǐng)導(dǎo)主動(dòng)走近醫(yī)務(wù)人員，聆聽、共情、鼓勵(lì)，于潤物無聲中進(jìn)行著生動(dòng)的實(shí)踐教學(xué)。醫(yī)務(wù)人員的辛苦、委屈、期盼被看到、被聽到，長期積累的職業(yè)倦怠和負(fù)面情緒有了一個(gè)宣泄的渠道，并讓醫(yī)務(wù)人員在溝通和反思中得到價(jià)值體現(xiàn)和內(nèi)心成長，提升醫(yī)患互動(dòng)的勝任力。

“學(xué)有所思，思有所悟，悟有所行。”一次次平行病歷的述說和書寫分享，潛移默化地影響醫(yī)務(wù)人員的思維方式和行為能力。醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)，接納敘事理念，自覺地將關(guān)注、共情應(yīng)用到日常工作中，互相交流中也很樂意將自己的新變化分享給周圍的同伴，相互啟迪。

4 反思和展望

實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)，是要讓患者有尊嚴(yán)、醫(yī)者有價(jià)值。敘事倫理查房是一種機(jī)制層面的探索，作用是推動(dòng)臨床更好實(shí)踐醫(yī)學(xué)倫理原則和敘事醫(yī)學(xué)，更好保護(hù)患者權(quán)益，構(gòu)建醫(yī)患共同體的有效路徑，同時(shí)也提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身職業(yè)價(jià)值的認(rèn)同感。在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐運(yùn)用中，還有很廣闊的空間需要耕耘。

4.1 敘事倫理查房融入科室日常查房工作

由醫(yī)院黨委和倫理委員會(huì)推動(dòng)的敘事倫理查房，帶有抽查和督導(dǎo)性質(zhì)，受人員時(shí)間限制而頻次有限，也未能覆蓋全院各個(gè)臨床科室，惠及的人群有一定的偶然性。醫(yī)院擬在前期科室試點(diǎn)施行的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)成效，在今后的行政管理中，逐步將敘事倫理查房融入科室日常查房，這樣可以極大地拓展敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用的時(shí)間、空間和人群，盡可能做到院內(nèi)全覆蓋。

4.2 進(jìn)一步優(yōu)化敘事倫理查房評(píng)價(jià)機(jī)制

在現(xiàn)有的知情同意實(shí)施、隱私保護(hù)、病歷書寫、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)模塊基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善拓展敘事倫理查房評(píng)價(jià)。在醫(yī)院層面，結(jié)合敘事倫理理論和人文醫(yī)院建設(shè)要求，評(píng)價(jià)由規(guī)范性逐步深入到倫理性，進(jìn)一步關(guān)注診療照護(hù)方案是否體現(xiàn)了個(gè)體化；診療照護(hù)過程是否關(guān)注了患者情感、體驗(yàn)、意愿；診療照護(hù)行為是否存在過度醫(yī)療、費(fèi)用負(fù)擔(dān)不合理情況。在科室層面，結(jié)合科室日常診療工作，進(jìn)一步推動(dòng)建立醫(yī)務(wù)人員平行病歷書寫考評(píng)機(jī)制、醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)。

4.3 進(jìn)一步優(yōu)化問題協(xié)同解決機(jī)制

從敘事醫(yī)學(xué)視角，提升醫(yī)院的管理水平。在科室日常敘事倫理查房中發(fā)現(xiàn)疑難復(fù)雜案例，打通各科室、各專業(yè)之間的壁壘，建立起高效可行的協(xié)同解決機(jī)制，如參與攻克行政查房聚焦的難點(diǎn)或堵點(diǎn)。在醫(yī)院層面，組建一支成熟高效的團(tuán)隊(duì)，在科室提出困惑和問題時(shí)要及時(shí)接手，鏈接各種有效資源，醫(yī)患社多方攜手，從個(gè)人的單打獨(dú)斗到聯(lián)合團(tuán)隊(duì)的共同努力，與患者一起面對(duì)痛苦和失敗，醫(yī)護(hù)人員不再是患者痛苦歷程的旁觀者，而是成為其生命中的重要一員，彼此溫暖，共同穿越生命的苦難。