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從平行病歷到平行醫(yī)療
——關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的十個(gè)問題和一個(gè)設(shè)想

2021-12-02 15:01杜治政
醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2021年23期

杜治政

敘事醫(yī)學(xué)引入我國的時(shí)間不長,但的確展示了充滿生機(jī)的潛力,受到我國臨床醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)人文學(xué)界的關(guān)注和歡迎。敘事醫(yī)學(xué)起源何處,能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)解決什么問題,它在醫(yī)學(xué)中的位置在何處,未來走向何方,特別是從當(dāng)代醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)是生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā),結(jié)合我們近些年在醫(yī)學(xué)心理、社會(huì)、人文、倫理等方面所做的工作和積蓄的成果,我們應(yīng)當(dāng)如何培育“這朵鮮花”使之茁壯成長,本文擬就此做一探討。

1 如何定位敘事醫(yī)學(xué)

敘事醫(yī)學(xué)是什么性質(zhì)的醫(yī)學(xué)?其創(chuàng)始人卡倫在2006年出版的《敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事》一書的定義是“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”,而敘事能力被解釋為“是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力”;而這些被疾病故事感動(dòng)的能力“可使醫(yī)務(wù)工作者更好地認(rèn)識(shí)患者和疾病,傳遞知識(shí)和關(guān)心,與同事謙卑相處,與飽受疾病折磨的患者及家屬同在。這些能力會(huì)帶來更人道、更有道德、更有效的醫(yī)療?!盵1]Ⅴ在2017年出版的《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐》一書中,作者將敘事醫(yī)學(xué)定義為“嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹亲R(shí)學(xué)科及臨床學(xué)科”[2]1,認(rèn)定“敘事醫(yī)學(xué)在臨床中的實(shí)踐效果是衡量敘事醫(yī)學(xué)工作的標(biāo)準(zhǔn)”[2]334,再次確認(rèn)“敘事醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)方針從一開始就是提升醫(yī)療照護(hù)”[2]334,這些對敘事醫(yī)學(xué)的界定比“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”前進(jìn)了一大步,它明確認(rèn)定敘事醫(yī)學(xué)是臨床學(xué)科,認(rèn)定提升醫(yī)療照護(hù)是敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo),其成功的標(biāo)準(zhǔn)是臨床中的實(shí)踐效果。這些表述使我們對敘事醫(yī)學(xué)的定位大致有了比較清晰的認(rèn)識(shí)。但是,臨床學(xué)科提升醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量是從多方面、多途徑切入的。敘事醫(yī)學(xué)在臨床學(xué)科的位置在何處?敘事醫(yī)學(xué)在哪些方面能夠提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量?這些都是敘事醫(yī)學(xué)定位需要進(jìn)一步明確的。

醫(yī)學(xué)服務(wù)的主要對象是患有疾病的人。為做好這一服務(wù),當(dāng)然需要重視疾病引起機(jī)體生理的種種變化,尋找證據(jù),確定機(jī)體在臟器、組織、細(xì)胞、分子層面何處發(fā)生了故障,如何對癥治療這種疾病。醫(yī)學(xué)經(jīng)過長時(shí)間的努力在這方面獲得了很大的成功,并也因此步入科學(xué)的殿堂,但只是醫(yī)學(xué)的科學(xué)一面,醫(yī)學(xué)還有另一層面。病是生長在人身體上的,與人的生活、家庭、工作、心理情趣、社會(huì)交往、環(huán)境等因素密切相關(guān),為了有效地治療疾病和維護(hù)健康,還必須了解與應(yīng)對與患者的生活有關(guān)的上述所有因素,亦即“患者的主體意識(shí),其中包括對疾病狀況的自我感受與表達(dá)、參與治療的能動(dòng)性以及對治療效果的主觀感覺和評價(jià)等一系列的患者自我心理活動(dòng)及外在表現(xiàn)”[3],才能形成對疾病和健康全面而不是片面的關(guān)照。正因?yàn)槿绱?,希波克拉底認(rèn)定理解患者比理解疾病更重要,而大量的事實(shí)證明,這一觀點(diǎn)當(dāng)今并未過時(shí)。敘事醫(yī)學(xué)緊緊抓住疾病的故事、患者主體意識(shí)這個(gè)入口,重視理解患者的痛苦,強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)要關(guān)注患者,與患者共情、對話、互動(dòng),重視患者的感受,引導(dǎo)患者參與,將臨床醫(yī)學(xué)的根深深扎在患者身上,彌補(bǔ)了當(dāng)代醫(yī)學(xué)忽視患者并逐漸遠(yuǎn)離患者、將患者碎片化的嚴(yán)重缺陷,開啟了與以還原論為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)(證據(jù)醫(yī)學(xué))相對應(yīng)的、以患者感受等患者主體意識(shí)為依托的臨床醫(yī)學(xué)的另一扇大門。按卡里茨庫斯(Kalitzkus)和馬里森(Matthiessen)的理解,敘事醫(yī)學(xué)的敘事,包括患者的故事、醫(yī)生的故事、醫(yī)患接觸的敘事、宏大敘事或元敘事,即主流醫(yī)學(xué)話語表達(dá)的對健康或疾病身體的社會(huì)文化理解[4]。這就是說,敘事醫(yī)學(xué)貫穿于從患者進(jìn)入醫(yī)療程序后的全過程,它以敘事的形式而非科學(xué)符號(hào)的文字形式,記錄和反映了醫(yī)患間的情感交流與治療過程中互動(dòng)的一切,正是這些多方面的努力,消除了醫(yī)患間的隔閡與分歧,振奮了醫(yī)患雙方戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,形成了醫(yī)患共情、共同決策、共同參與和共建的局面,從而充分體現(xiàn)患者個(gè)人的意志和獨(dú)特需求,實(shí)現(xiàn)了患者心理、情感、社會(huì)層面的個(gè)體化。

敘事醫(yī)學(xué)是作為以循證為依據(jù)的生物醫(yī)學(xué)相對應(yīng)的,以反映影響生命和健康的心理、社會(huì)、人文因素的構(gòu)成部分進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的。它是地地道道的、貨真價(jià)實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)。似乎不宜將敘事醫(yī)學(xué)理解為醫(yī)學(xué)人文學(xué),它是醫(yī)學(xué)而非人文學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)由于其自身特點(diǎn),不能普遍采用還原分析、設(shè)置對照組、大樣本概率抽象的方法(盡管有敘事醫(yī)學(xué)臨床效果研究實(shí)證分析的報(bào)道),而主要是運(yùn)用文學(xué)、語言學(xué)、哲學(xué)和健康傳播學(xué)等學(xué)科的方法,但不能因此將之認(rèn)定為是這些學(xué)科組成的交叉學(xué)科。應(yīng)當(dāng)“從更宏大的角度去理解敘事醫(yī)學(xué),它其實(shí)是彌合18世紀(jì)后自然科學(xué)和人文科學(xué)之間裂痕的一種努力”[5]。只就敘事醫(yī)學(xué)的自身特點(diǎn)而忽略它出現(xiàn)的時(shí)代背景評估敘事醫(yī)學(xué),可能低估了敘事醫(yī)學(xué)在當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)中的地位。

2 敘事醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)是什么

敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始者反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共情的意義以及敘事醫(yī)學(xué)對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共情的作用??▊怺1]Ⅲ在《敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事》前言中說:“敘事醫(yī)學(xué)的誕生是為了保證在任何語言環(huán)境和任何地點(diǎn),醫(yī)生、護(hù)士、療愈者、治療師在與患者相遇時(shí)使他們可以全面地認(rèn)識(shí)患者并尊重他們的悲痛?!笨▊怺1]8認(rèn)為:“患者渴望有理解他們所經(jīng)受的疾病并能與他們并肩戰(zhàn)勝疾病的醫(yī)生。不能真正并自覺地理解患者所經(jīng)受的痛苦,這樣的醫(yī)學(xué)也許可以實(shí)現(xiàn)其技術(shù)目標(biāo),但卻是空洞的醫(yī)學(xué),最多也就是半吊子醫(yī)學(xué)。”但是,共情似乎只是實(shí)現(xiàn)患者渴求的醫(yī)學(xué)的條件而非敘事醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)。共情是為了什么?患者期盼醫(yī)生理解自身的痛苦,顯然不是為了理解而理解,而是在于理解之后能夠?yàn)樗麄冏鲂┦裁春徒o他們帶來什么。顯然,共情只能認(rèn)為是敘事醫(yī)學(xué)某一環(huán)節(jié)的具體目標(biāo)而非敘事醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)。

卡倫在《敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事》一書中的第一部分“什么是敘事醫(yī)學(xué)”中的第二節(jié),以較大的篇幅討論了醫(yī)患之間的分歧以及如何彌合這種分歧。她說:“患者和健康人之間的差別之廣無可言說,羞恥、憤怒、失落、恐懼揭開了他們之間幾乎無法逾越的鴻溝”[1]27,隨后她具體剖析了醫(yī)患在死亡、疾病成因、情境和情感方面存在的分歧,而正是這些分歧,導(dǎo)致了醫(yī)患間的隔閡和互不信任、互不理解,而消除醫(yī)患間的種種分歧的最好辦法就是敘事醫(yī)學(xué),是對疾病的敘事。她認(rèn)為,“借助敘事醫(yī)學(xué)的幫助,如果我們能理解人和死亡及時(shí)間的關(guān)系、疾病發(fā)生的獨(dú)特情境、在健康和疾病中病因和偶然性的中心作用,以及妨礙真誠的、合乎倫理道德關(guān)系發(fā)生的情感因素,那么醫(yī)生和患者就可以在死亡的陰影下找到相互團(tuán)結(jié)的方法,尊重每一個(gè)人的獨(dú)特性,真誠地關(guān)心對方,并充滿勇氣、正義和希望地面對一切”[1]47,最終實(shí)現(xiàn)“以患者為中心的醫(yī)療實(shí)際就是沒有分歧的醫(yī)療”[1]36。但是,沒有分歧的醫(yī)療的具體內(nèi)涵是什么?有哪些標(biāo)志性的要求?以患者為中心、醫(yī)患同一沒有分歧、醫(yī)患都滿意的醫(yī)學(xué)仍需進(jìn)一步探索,需要找到實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的具體著陸點(diǎn)。

對于敘事醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo),卡倫在她的《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐》一書中作了明確的回答。她說:“敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)就是要改善醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐?!盵2]1這一對敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)定位當(dāng)然是正確的,也是對敘事醫(yī)學(xué)性質(zhì)的進(jìn)一步說明,但“醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐”是一個(gè)十分廣闊的領(lǐng)域,敘事醫(yī)學(xué)在這個(gè)廣闊的領(lǐng)域中的哪一部分起到改善的作用?從敘事醫(yī)學(xué)出現(xiàn)的背景和矛頭指向看,它的明確指向是挑戰(zhàn)還原論,指向不關(guān)注患者痛苦而只關(guān)注機(jī)體的生物學(xué)變量,指向?qū)⑸徒】档乃槠?,指向那種只將疾病當(dāng)作生物學(xué)現(xiàn)象而將引起所患疾病的患者繁雜、豐富的生活和一切與生物學(xué)無關(guān)的因素統(tǒng)統(tǒng)剔除于醫(yī)學(xué)之外??傊?,一句話,敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)就是要克服以還原論為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)的不足,將影響生命和健康的心理、情感、社會(huì)、文化、倫理道德等生物學(xué)以外的一切因素納入醫(yī)學(xué)之中,組合為一條以患者心理、情感、社會(huì)、文化、倫理道德等生物學(xué)因素以外的一切因素構(gòu)成的醫(yī)療線,從而改善醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐,成就醫(yī)患都滿意的醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的全面而非僅是生物層面的個(gè)體化。

應(yīng)當(dāng)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大局出發(fā)把握敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo),區(qū)分總體目標(biāo)和階段性、分支性目標(biāo)。敘事醫(yī)學(xué)的直接目標(biāo),無可懷疑的是建立醫(yī)患間的共情。但共情不是終點(diǎn),共同決策、醫(yī)患互動(dòng)、消除分歧、共同參與,這些可認(rèn)為是階段性目標(biāo)或次目標(biāo)。根本目標(biāo)是將影響生命和健康的非生物學(xué)因素組合為一條能在實(shí)踐上充分體現(xiàn)心理、社會(huì)、人文及患者主體意志和醫(yī)患合力的醫(yī)療線,從而改善醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐,成就醫(yī)患滿意的醫(yī)療。

3 敘事醫(yī)學(xué)的主要功能是什么

關(guān)于敘事的具體功能,卡倫是這樣論述的:作為自我認(rèn)知和交流的工具,敘事是人類無法替代的伙伴[1]52;敘事能力可以使醫(yī)務(wù)工作者更好地認(rèn)識(shí)患者和疾病,傳遞知識(shí)和關(guān)心,與同事謙卑相處,與飽受疾病折磨的患者及家屬同在[1]Ⅴ;敘事醫(yī)學(xué)有潛力使日益渴望獲利、冷漠的醫(yī)療,轉(zhuǎn)向能夠認(rèn)識(shí)并適應(yīng)個(gè)體獨(dú)特性的醫(yī)療,讓醫(yī)療的參與者在與患者互動(dòng)中能夠有內(nèi)心的力量流淌出來[2]2。

一項(xiàng)針對990名醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表明,我國醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)功能的如下六項(xiàng):更加理解患者的痛苦,增強(qiáng)了對患者的同理心,能設(shè)身處地為患者著想(91.4%);有助于提高對疾病的認(rèn)識(shí),有利于疾病的診治(83.2%);彌合醫(yī)患之間的分歧,拉近醫(yī)患間的距離,化解醫(yī)患矛盾(90.2%);反思以往行為,改變了對疾病、醫(yī)學(xué)的認(rèn)知(74.4%);有利于醫(yī)生自我調(diào)節(jié)情緒,緩解職業(yè)倦怠(67.1%);提高醫(yī)患溝通能力、寫作能力(82.1%)[6]。正因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)有著這么多的功能和作用,有親身實(shí)踐接受調(diào)查的多數(shù)醫(yī)務(wù)人員接納敘事醫(yī)學(xué),認(rèn)為需要向醫(yī)務(wù)人員普遍推廣的為376人(占38.1%);非常有必要的為203人(占20.5%);根據(jù)具體情況而定的為387人(占39.1%);而認(rèn)為沒有必要的僅為24人,占2.4%[7]。

但是,對敘事醫(yī)學(xué)的功能,無論卡倫的論述或者是我國醫(yī)務(wù)人員的親身體驗(yàn),也必須作具體分析。由于敘事不僅是患者的敘事,還包括醫(yī)生的敘事、醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)患共創(chuàng)的敘事、醫(yī)學(xué)總體大局多方面的敘事,涉及面十分廣泛,產(chǎn)生多方面的作用,顯現(xiàn)多方面的功能,是很自然的,但在這些諸多功能中,有主次功能之分。就敘事醫(yī)學(xué)所要達(dá)到的終極目標(biāo)而言,應(yīng)當(dāng)將提升醫(yī)學(xué)的溫度、激發(fā)患者的潛力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)患價(jià)值共創(chuàng)[8]視為最重要、最基本的功能。如果敘事醫(yī)學(xué)只是在實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共情、改善醫(yī)患關(guān)系、有利于醫(yī)務(wù)人員自我調(diào)節(jié)情緒的某一具體方面發(fā)揮作用,不能認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)獲得了完美的成功。應(yīng)當(dāng)從醫(yī)學(xué)全局、從敘事所要實(shí)現(xiàn)的大目標(biāo)出發(fā)引導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)揮其主要功能。

4 如何理解敘事醫(yī)學(xué)的要素和原則

卡倫反復(fù)強(qiáng)調(diào)敘事醫(yī)學(xué)的三要素:傾聽、再現(xiàn)、歸屬;2017年出版的續(xù)篇《敘事醫(yī)學(xué)的原則和實(shí)踐》第七章又提出了如下六原則:(1)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正的行動(dòng);(2)學(xué)科的嚴(yán)謹(jǐn)性;(3)包容性;(4)容忍模糊性;(5)參與性和非等級(jí)式的方法;(6)關(guān)聯(lián)性和主體間性的過程。如何理解她提出的要素和原則,也是踐行敘事醫(yī)學(xué)不能不思考的。

首先是敘事醫(yī)學(xué)的要素。一般說,敘事醫(yī)學(xué)的要素是針對構(gòu)成敘事醫(yī)學(xué)的主體框架而言,是針對支撐敘事醫(yī)學(xué)能否成為敘事醫(yī)學(xué)的體系和條件而言的,沒有這些要素,敘事醫(yī)學(xué)將不復(fù)存在??▊惷鞔_提出構(gòu)成敘事醫(yī)學(xué)的三要素,傾聽是敘事醫(yī)學(xué)的起點(diǎn),一切都從傾聽患者的故事開始,患者的故事是敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),貫穿于醫(yī)療全程,可以說是敘事醫(yī)學(xué)的根基。沒有對患者故事的傾聽,醫(yī)生就不能理解患者的痛苦,就無法形成醫(yī)患共情,就沒有以后的醫(yī)患互動(dòng),等等,正因?yàn)橹匾?,緊接著卡倫提出的第二個(gè)要素是再現(xiàn),系指醫(yī)生在傾聽后要將聽到的故事形成書面的文本,通過書面文本再現(xiàn)、強(qiáng)化和思考傾聽到的患者傳導(dǎo)出的信息,并真正進(jìn)入醫(yī)生的腦海中,切實(shí)理解疾病故事傳導(dǎo)的情感和其他信息。敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于一個(gè)“情”,僅傾聽不夠,需要在頭腦中再現(xiàn)“情”,還要書寫,甚或朗讀、細(xì)讀,意在加深“情”,“情”不到位,其他很難談起。第三個(gè)要素是歸屬,是說這一切,都要?dú)w屬到臨床實(shí)踐。這無疑是對的。

但敘事醫(yī)學(xué)的全過程,都離不開反思,主要是醫(yī)生的反思?!胺此际侵黧w內(nèi)在的精神活動(dòng),是審視和評估親歷親為親思,提煉新的認(rèn)識(shí)和價(jià)值觀的意識(shí)活動(dòng)過程?!薄胺此嫉谋憩F(xiàn)形式有兩種。一種是批評式反思,又稱之為直接反思,是從理論和原則出發(fā),對某種言行形成的自我檢視、自我批評?!薄傲硪环N是感悟式反思,又稱之為間接反思,是對工作中經(jīng)歷的事件有所感悟產(chǎn)生的自我點(diǎn)評、自我勉勵(lì)。這種形式的反思表達(dá)平緩,悟性色彩明顯?!盵9]醫(yī)生的行為是否滿足了患者的需求?科學(xué)的醫(yī)學(xué)在哪些方面抑制了或未能照顧患者的需求?此患者與彼患者的獨(dú)特性在何處?都有賴于反思。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中另一重要環(huán)節(jié)是醫(yī)患互動(dòng)。互動(dòng)是認(rèn)識(shí)疾病經(jīng)歷和臨床實(shí)踐的重要因素;醫(yī)學(xué)本體論的實(shí)質(zhì)是醫(yī)生與患者的互動(dòng)[2]112;醫(yī)學(xué)是一種解釋性交流,是臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)在的組成部分[2]112;醫(yī)生與患者具有不同的視界。醫(yī)患會(huì)晤是兩種視界的融合,其特點(diǎn)是雙方都承認(rèn)對方的角色和經(jīng)歷[2]114;關(guān)注互動(dòng),就是關(guān)注醫(yī)學(xué)的復(fù)雜情境[2]108?;?dòng)是主體間性存在的條件,這是卡倫在第二本書中對互動(dòng)的解說。似應(yīng)將反思、互動(dòng)與傾聽、再現(xiàn)、歸屬并列為敘事醫(yī)學(xué)五要素為宜。

卡倫提出敘事醫(yī)學(xué)的六個(gè)原則,是針對敘事醫(yī)學(xué)的治學(xué)方法而言的,是就敘事醫(yī)學(xué)區(qū)別科學(xué)的醫(yī)學(xué)而言的。醫(yī)學(xué)的科學(xué)層面要求將各種疾病兆征還原為機(jī)體的組織、細(xì)胞、分子、亞分子的變化,從其變化的形態(tài)確定疾病的性質(zhì)、類型和特點(diǎn),并以此為依據(jù)“對癥下藥”。醫(yī)學(xué)科學(xué)層面的研究方法必須采用還原論的方法,以及由此衍生出來的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)、雙盲試驗(yàn),以及最近適應(yīng)疾病精準(zhǔn)化要求探索出來的傘型試驗(yàn)、籃型試驗(yàn)、平臺(tái)試驗(yàn)等[10]。但敘事醫(yī)學(xué)研究的基點(diǎn)是患者痛苦以及影響生命和健康的非生物學(xué)因素,如情感、體驗(yàn)、心理變化、社會(huì)交往、醫(yī)患關(guān)系、倫理道德等,這些是無法也無需還原的。對影響生命和健康的這些因素的研究,就需要采用包容、模糊、綜合、現(xiàn)象學(xué)、人類學(xué)的方法,其中特別是主體間性的哲學(xué)思維。主體間性就是主體間的交互關(guān)系;人們之間的共識(shí)、統(tǒng)覺、同感、移情等均來自主體間性;通過富有成效的對話,人們得以形成互認(rèn)的普遍尺度;敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的課題,諸如醫(yī)患共情、醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)患感悟等,無不來自主體間性。應(yīng)當(dāng)說,敘事醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)學(xué)主體間性,這顯然有別于科學(xué)醫(yī)學(xué)的方法。

綜上,在敘事醫(yī)學(xué)的要素和原則中,反思和醫(yī)學(xué)主體間性是重要且不可缺少的。

5 如何理解醫(yī)患間的共情

大量的事實(shí)表明,醫(yī)學(xué)不僅需要“曉之以理”,同時(shí)也需要“動(dòng)之以情”。但醫(yī)學(xué)需要的情,不只是一般的“同情”。一般的“同情”滿足不了醫(yī)學(xué)的需求,它更需要的是“共情”。同情與共情有所不同,同情是認(rèn)同他人的痛苦處境,共情是明白他人的心情,設(shè)身處地為他人著想,分擔(dān)他人的痛苦;同情在一定境遇下是單向的,共情是雙向和互動(dòng)的,雙向互動(dòng)不斷推進(jìn)情感的深化;一個(gè)人可能因某種情境而同情某人,但特定情境消失后,同情可能煙消云散,而共情包括同情、理解和行動(dòng),是一個(gè)連續(xù)持久的過程;共情的目的是為了合理預(yù)測他人的行動(dòng),同時(shí)決定自己對他人行動(dòng)的反應(yīng),而這正是醫(yī)患溝通所必須的,同情往往是止于認(rèn)同他人痛苦的處境,共情決心為減少他人痛苦而努力。共情是臨床醫(yī)學(xué)的情感基礎(chǔ)。

19世紀(jì)末以前,醫(yī)學(xué)界認(rèn)同同情但排斥共情。1831年Webster出版《英語語言美國詞典》對同情的定義是:“當(dāng)身體的某一部位受傷或者發(fā)生疾病時(shí),身體的其他部位也會(huì)有類似的感應(yīng);或者隨之整個(gè)身體其他部位也有感覺”[11];1890年的《國際醫(yī)學(xué)字典》仍重復(fù)這種觀點(diǎn)。20世紀(jì)50年代入學(xué)的實(shí)習(xí)醫(yī)生被告誡醫(yī)生不能跟著患者感情跑;19世紀(jì)末,醫(yī)學(xué)中對同情的研究逐漸消失,有條件地認(rèn)同共情,但提及要避免醫(yī)生失去自我,共情只能是分離的關(guān)注。隨著醫(yī)患間的距離越來越遠(yuǎn),“分離的關(guān)注”備受質(zhì)疑。1999年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)將共情定義為“準(zhǔn)確地感知到他人情感的行為,但同時(shí)自身又不經(jīng)歷那種情感狀態(tài)”[12]。美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于醫(yī)師情感中立性的觀點(diǎn)長時(shí)間影響醫(yī)學(xué)界,情感保持中立性能形成共情嗎?醫(yī)生的情感和患者融匯一起會(huì)妨礙醫(yī)師作出科學(xué)判斷嗎?女性主義和后現(xiàn)代學(xué)者提出用主體間性的哲學(xué)重新解釋共情,認(rèn)為“分離的關(guān)注”不能使醫(yī)生真正進(jìn)入患者的心中;他們對共情的解釋是:共情既不是客觀的,也不是主觀的;既不是分離的,也不是認(rèn)同的;是在傾聽患者及其對話中將主觀性和客觀性結(jié)合的持續(xù)循環(huán)的反思過程[13]。

共情包括三要素:情感、認(rèn)知、行動(dòng)。 共情從分離的關(guān)注逐漸轉(zhuǎn)向是一種態(tài)度和能力,是對醫(yī)患關(guān)系的合適的理解??▊惖摹稊⑹箩t(yī)學(xué):尊重疾病的故事》以許多親身經(jīng)歷說明共情對醫(yī)學(xué)的重要性??▊愂侨绱硕x共情的:“只有醫(yī)生理解患者如何飽受病魔的折磨,醫(yī)生才能對患者提供有效的臨床幫助,但這需要醫(yī)生進(jìn)入患者的世界(哪怕只是通過想象力),并從患者的角度看待和理解這些世界?!盵1]10-11當(dāng)今醫(yī)學(xué)界似乎接受了共情的概念,認(rèn)為共情是醫(yī)患關(guān)系同時(shí)更是臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)。

似應(yīng)對共情做相對與絕對的區(qū)分。醫(yī)生與患者雖然同處于醫(yī)學(xué)境遇中,但終究在身份、責(zé)任、知識(shí)和情境等方面都是不同的兩個(gè)主體,醫(yī)患之間的共情只能是相對的,不可能是絕對的。所謂相對而非絕對意義上的共情,是指醫(yī)生應(yīng)進(jìn)入患者的情感世界,和患者一樣理解疾病的痛苦,并立意采取行動(dòng)為患者分擔(dān)痛苦和憂愁,但醫(yī)患的情感仍不是(也不可能是)沒有任何區(qū)別的。醫(yī)生終究是以理性支配自身行動(dòng)的科學(xué)工作者。醫(yī)生與患者之間的共情常常是理性的,他(她)的行為不可能也不應(yīng)聽任情感的支配,不可能也不應(yīng)聽任情感的支配做出不理性的事情。提倡醫(yī)患共情,但醫(yī)生不應(yīng)是情感主義者。醫(yī)生與患者的共情,是“在傾聽患者及其對話中將主觀性和客觀性結(jié)合的持續(xù)循環(huán)的反思過程”,這也許是對醫(yī)生與患者共情的準(zhǔn)確表達(dá)。

6 如何為敘事醫(yī)學(xué)著陸點(diǎn)的平行病歷定位

目前在臨床醫(yī)學(xué)中使用的病歷,是“一百多年來醫(yī)療知識(shí)科學(xué)化、規(guī)范化、體系化的成果”。“它促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)向更加科學(xué)的方向發(fā)展,也提升了為患者服務(wù)的效率?!辈蛔惴矫媸牵骸盎颊咧饾u被對象化、客體化,變成被管控的一方”;“患者被物化,成為了對象化的客觀指標(biāo),多少偏離以病人為本的人道主義原則”;“單一性、程式性的病歷書寫,營建了將病人對象化的思維方式,最終限制醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平,造成臨床醫(yī)學(xué)診斷的程式化與空心化?!盵5]平行病歷的出現(xiàn),填充了醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文之間的裂痕,彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)僅是科學(xué)層面的透視而缺乏心理、社會(huì)、人文層面依托的不足,使醫(yī)學(xué)真正成為反映人的整體性的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)。

平行病歷在敘事醫(yī)學(xué)中位置十分重要。它是傾聽的文本存在形式的憑據(jù);是根據(jù)傾聽的記錄再現(xiàn)患者痛苦與思考情景的依據(jù);是診療過程中醫(yī)患共決、互動(dòng)、共創(chuàng)主體間性的記錄;是醫(yī)患融洽和諧關(guān)系的催生劑;同時(shí)也是醫(yī)生反思醫(yī)療全程,特別是反思循證醫(yī)療與敘事醫(yī)療相結(jié)合的凝結(jié)物。平行病歷促進(jìn)了醫(yī)患之間共情的形成,為患者參與決策提供了第一手的原始資料,為疾病的心理、社會(huì)、境遇的療愈提供了平臺(tái),為患者參與、醫(yī)患協(xié)作提供了紐帶??梢哉f,平行病歷是患者心聲和醫(yī)患協(xié)同努力戰(zhàn)勝疾病的凝結(jié)物。平行病歷的出現(xiàn),催生了一條與科學(xué)的循證醫(yī)療相并列的另一條醫(yī)療線。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)能否成功的關(guān)鍵。沒有平行病歷,很難成就敘事醫(yī)學(xué)的一切。

平行病歷的內(nèi)容,根據(jù)卡倫提供平行病歷的案例和我國在這方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),同時(shí)參考敘事醫(yī)學(xué)所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),似應(yīng)著重抓住以下幾點(diǎn):(1)患者患病的經(jīng)歷、痛苦、感受以及隨之而來的種種憂慮和期盼;(2)診療決策中患者的聲音、個(gè)體化要求,醫(yī)患各方認(rèn)識(shí)的差異與醫(yī)師的反思及處理;(3)治療過程中不同階段患者心理、家庭、社會(huì)適應(yīng)性等諸多方面的照應(yīng),特別是對患者焦慮、死亡恐懼的心理照應(yīng);(4)醫(yī)患互動(dòng)、患者參與、醫(yī)患共創(chuàng)的故事,以及在這些過程中的差異、矛盾及其處理;(5)診療全程中患者的感受與回應(yīng),包括患者對預(yù)后的評價(jià)與醫(yī)生反思;(6)體現(xiàn)患者在診療中的倫理、法律訴求;(7)對醫(yī)護(hù)人文關(guān)懷的內(nèi)容。由此可見,平行病歷與現(xiàn)行病歷的區(qū)別是很大的?,F(xiàn)行病歷是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的,記錄醫(yī)生依據(jù)理化和其他科學(xué)手段對疾病的診斷、處置及預(yù)后。平行病歷記錄患者對疾病的傾訴、感覺、價(jià)值追求、醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)生診治主觀感覺和反思,著重思考患者個(gè)體特征及其對診治提出的訴求。平行病歷與現(xiàn)行病歷不同的根本點(diǎn)在于它不是以身心二元論和還原論為哲學(xué)基礎(chǔ),而是以身心合一的身體觀和主體間性的哲學(xué)為基礎(chǔ)的。現(xiàn)行的病歷存在嚴(yán)重缺陷,亟需平行病歷彌補(bǔ)。平行病歷與現(xiàn)行病歷的結(jié)合或者進(jìn)而兩者合一,能夠促進(jìn)全面完整的而不是片面殘缺的醫(yī)療。

7 應(yīng)否在所有醫(yī)療領(lǐng)域推廣

《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐》一書,介紹了敘事醫(yī)學(xué)在哥倫比亞大學(xué)的實(shí)踐,幾乎涉及醫(yī)院的很多科室[2]338-339。我國有過敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷的醫(yī)務(wù)人員對敘事醫(yī)學(xué)適應(yīng)范圍的回答是:內(nèi)科 590人(57.6%);外科 398人(40.3%),婦科 356人(40.0%),兒科309人(31.2%),重癥科 312人(31.5%),急診科 268人(27.1%),腫瘤科 606人(61.2%),老年科470(47.5%),中醫(yī)科291人(29.4%),精神科345(34.8%),康復(fù)科371人(37.5%),其他科室60人(6.1%)[7]。調(diào)查表明,敘事醫(yī)學(xué)幾乎適用醫(yī)院所有科室,這也是合乎敘事醫(yī)學(xué)規(guī)制的。例如,外科常被視為敘事醫(yī)學(xué)難以涉足,但安徽醫(yī)科大學(xué)附屬二院的一些外科醫(yī)生的實(shí)踐表明:他們在膀胱癌患者手術(shù)中開展了敘事醫(yī)學(xué)視野下醫(yī)患共享決策,改善了決策的效能,敘事可以使患者了解外科疾病的復(fù)雜性和手術(shù)的不確定性,同時(shí)也有利于外科醫(yī)生思考疾病的個(gè)體差異和外科手術(shù)的個(gè)體化[14]。敘事醫(yī)學(xué)從理解患者痛苦這一基點(diǎn)出發(fā),進(jìn)而呼喚醫(yī)患共情,呼喚醫(yī)患共同決策、醫(yī)患互動(dòng),在醫(yī)學(xué)的全過程重視患者的聲音和患者主體作用,這無疑是所有患者都期盼的,但對于那些病重、病期長的患者,如腫瘤科、內(nèi)科和老年科的患者似乎更需要、更適合。據(jù)近些年敘事醫(yī)學(xué)實(shí)證研究的20篇文獻(xiàn)提供的資料,敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于急性心肌梗死、癌癥、抑郁癥、糖尿病、上消化道出血、腦卒中等疾病的診治,可使患者緩解焦慮、提高生活質(zhì)量、降低心理痛苦、密切醫(yī)患關(guān)系[15]。鑒于此,我們應(yīng)著眼全局,以病重、病期長的患者群體為優(yōu)先對象,逐步擴(kuò)展應(yīng)用范圍。

8 敘事醫(yī)學(xué)是否應(yīng)貫穿于診療全程

人們似乎認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)只適用于診療開始的初期,但敘事醫(yī)學(xué)在我國的初步實(shí)踐表明,它蘊(yùn)藏著很大的潛力,從傾聽疾病的故事開始,隨后接踵而來的是醫(yī)生的反思、醫(yī)患對話與商談、醫(yī)患共同決策、患者參與醫(yī)療、共同評估診療的愈后,因而可以認(rèn)為,敘事醫(yī)學(xué)不應(yīng)止于疾病開始的敘事,而應(yīng)貫穿醫(yī)療的全程。敘事醫(yī)學(xué)的要義在于理解患者的疼痛,與患者共情,時(shí)刻關(guān)注患者的聲音,而這一切必然伴隨著診療進(jìn)程的不同階段的不同表現(xiàn)和需求。醫(yī)患間的共情,患者的意愿和渴求,是貫穿于醫(yī)療全程的,因而敘事醫(yī)學(xué)也應(yīng)貫穿于醫(yī)療全程的各個(gè)環(huán)節(jié)。

例如,醫(yī)患共同決策,一些醫(yī)生曾經(jīng)一度認(rèn)為患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),懷疑患者參與決策的實(shí)際意義。但當(dāng)醫(yī)生們傾聽了患者訴說,理解了他們的痛苦處境和渴求后,一大堆問題就進(jìn)入醫(yī)生的腦海中?!吧拈L度問題、生命的質(zhì)量問題、醫(yī)療費(fèi)用的支付問題、疾病歧視導(dǎo)致的病恥問題、親情感受問題、個(gè)人的社會(huì)價(jià)值問題、醫(yī)療的知情同意問題和生命健康的陌生托付方——醫(yī)者的戒備問題等”[16],這些患者的疑惑不都是需要患者參與才能得到的嗎?而這些問題的解決不正是任何完滿的決策所必需的嗎?就連預(yù)后評估這樣一個(gè)似乎純粹屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)問題,也離不開患者的自身感受??▊惷枋鲆晃荒X膜瘤患者行腫瘤切除術(shù)后,住院一周,經(jīng)磁共振檢查,確認(rèn)腫瘤已完全切除,手術(shù)成功,六周后可重新開始工作,但患者感覺她喪失了左耳的聽力,吞咽困難,做飯時(shí)嘗不出菜的味道,洗澡時(shí)感覺不到水溫,失去了空間感,走路時(shí)不知把腳放在何處,耳鳴長期不消失,腦袋瓜里出現(xiàn)尖叫,等等[1]257-259?;颊呷绱说姆N種不適,能認(rèn)定手術(shù)是完全成功的嗎?能孤立地僅靠影像檢查評估預(yù)后嗎?敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)貫穿于診療全程。

9 敘事醫(yī)學(xué)能否融入現(xiàn)行體制性醫(yī)療程序中

敘事醫(yī)學(xué)要想能夠持續(xù)而不是曇花一現(xiàn),取決于能否納入現(xiàn)行體制性的醫(yī)療程序。 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之所以能站住腳,就是因?yàn)樗囊恍┲匾瓌t已納入醫(yī)療程序(入列),如知情同意原則、高新科技應(yīng)用的倫理規(guī)范、醫(yī)學(xué)科研的倫理審查委員會(huì)、安寧療護(hù)等,都有國家的相關(guān)立法確保;其他如代孕、生前預(yù)囑、腦死亡等正在爭取中。敘事醫(yī)學(xué)的前途也是如此。

為了探討敘事醫(yī)學(xué)能否融入現(xiàn)行體制性醫(yī)療程序,鄒明明等[7]作了調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)行醫(yī)療程序的情況如下:平行病歷融入現(xiàn)行病歷為651人 (65.8%);融入臨床查房為841人 (84.9%);融入疑難重癥會(huì)診為816人(82.4%);融入護(hù)理為922人(93.5%);調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系為950人(96.1%),幾乎全部認(rèn)可,而這種認(rèn)可和敘事醫(yī)學(xué)特質(zhì)是正相吻合的[7]。

在諸多融入中,平行病歷納入現(xiàn)行病歷是關(guān)鍵?,F(xiàn)行病歷是以醫(yī)學(xué)的科學(xué)層面資料為主體內(nèi)容構(gòu)成的,但醫(yī)學(xué)不只是生物醫(yī)學(xué),還有心理、社會(huì)、環(huán)境、道德、倫理諸多方面的非科學(xué)層面的內(nèi)容,而這些也是醫(yī)療,特別是個(gè)體化醫(yī)療不可或缺的,是科學(xué)(生物學(xué))醫(yī)療的重要補(bǔ)充,它與科學(xué)醫(yī)療一起,構(gòu)成對生命和健康的全面維護(hù)。疾病的故事,在常規(guī)病歷中某些內(nèi)容可能有所記錄,但它是以科學(xué)的語言而非故事且無情感表達(dá)的體例,兩者并不重復(fù),何況某些內(nèi)容,如愈后,以患者主觀感受的表述,就可與CT、生化指標(biāo)一起,形成對愈后的全面認(rèn)識(shí)。應(yīng)將敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷納入現(xiàn)行常規(guī)病歷中,從體制外進(jìn)入體制內(nèi),為構(gòu)建完整的全人醫(yī)療而融入其中,否則是不能持續(xù)的,也難發(fā)揮其應(yīng)有的作用。當(dāng)然,這需要積累經(jīng)驗(yàn),需要就一些具體問題逐一研究,要有醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的認(rèn)可。其他如查房、會(huì)診、死亡病例討論、安寧療護(hù)等,為敘事醫(yī)學(xué)融入提供了廣泛空間。上海新華醫(yī)院等多家醫(yī)院多年堅(jiān)持倫理查房[17],實(shí)際上也包含了一些敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。如果以敘事醫(yī)學(xué)為依托,選定其中幾項(xiàng)涉及體現(xiàn)患者意愿、反映倫理人文要求、維護(hù)患者權(quán)益,同有利于提升醫(yī)療質(zhì)量的項(xiàng)目,將之列入常規(guī)性查房中,作為查房內(nèi)容的一部分,不僅有益于敘事醫(yī)學(xué)的扎根,而且必然會(huì)提高常規(guī)查房質(zhì)量。

10 如何應(yīng)對敘事醫(yī)學(xué)推廣面臨的困難

關(guān)于在我國醫(yī)院中推行敘事醫(yī)學(xué)的困難,醫(yī)務(wù)人員的回答如下:缺乏對敘事醫(yī)學(xué)了解為556人(占56.2%);臨床工作繁忙,沒時(shí)間傾聽疾病故事為723人(73.0%);平行病歷耗時(shí)太多,難實(shí)行與堅(jiān)持為508人(51.3%);醫(yī)院、科室缺乏實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)氛圍為420人(2.4%);領(lǐng)導(dǎo)不重視為201人(20.3%);缺乏動(dòng)力為399人(40.3%);醫(yī)學(xué)教育中敘事醫(yī)學(xué)教育先天不足為340人(34.3%);其他為28人(2.8%)。其中主要困難是以下兩項(xiàng):臨床工作繁忙,沒有時(shí)間傾聽疾病的故事,平行病歷耗時(shí)太多,難于實(shí)行和堅(jiān)持;對敘事醫(yī)學(xué)缺乏了解[6]。

我國的醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)較重,門診、病房都很忙,這是在我國推行敘事醫(yī)學(xué)最大的難題。時(shí)間問題破解之道可考慮先從病房、從內(nèi)科等做起,病房的醫(yī)生稍為寬松,門診有困難暫緩;可先從年輕醫(yī)生,首先從實(shí)習(xí)醫(yī)生做起,將之視為規(guī)培的重要方法之一,年資高的醫(yī)生審閱、思考病歷中提出的問題;調(diào)整醫(yī)生工作的時(shí)間,目前醫(yī)生,特別是年輕醫(yī)生,臨床的時(shí)間太少,應(yīng)大大增加臨床時(shí)間,壓縮其他方面的時(shí)間,克服臨床醫(yī)生不臨床、少臨床的狀況,同時(shí)可為敘事醫(yī)學(xué)騰出一些時(shí)間;減少或降低平行病歷文學(xué)要求,能將患者訴說記述清楚即可。有的學(xué)者還提出一個(gè)建議,創(chuàng)建“平行病歷關(guān)鍵詞”系統(tǒng),將這個(gè)系統(tǒng)嵌入臨床病歷,將這些關(guān)鍵詞列出表格,以節(jié)省寫作時(shí)間。其他如不了解敘事醫(yī)學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)不重視等,似不難解決。

11 敘事醫(yī)學(xué)未來的設(shè)想:從平行病歷走向平行醫(yī)療

當(dāng)前醫(yī)學(xué)有兩個(gè)基本現(xiàn)實(shí):一是單一的生物醫(yī)學(xué)模式并未從根本上得到扭轉(zhuǎn),就總體情況,特別就醫(yī)療實(shí)踐而言,醫(yī)學(xué)仍是生物醫(yī)學(xué),仍是沿著還原論的方向前進(jìn),生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式并未切實(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)主體領(lǐng)域;二是人文社會(huì)醫(yī)學(xué)的努力取得了一些成績,但就總體而言,呈零星點(diǎn)狀特點(diǎn),并未實(shí)現(xiàn)其目標(biāo),醫(yī)學(xué)的非科學(xué)方面,也即醫(yī)學(xué)的心理、社會(huì)、人文、道德等方面,未能形成全面系統(tǒng)、切實(shí)有效、貫徹始終、真正有益于患者的醫(yī)療。能否借助敘事醫(yī)學(xué)改變這種狀況?人文社會(huì)醫(yī)學(xué)既肩負(fù)維護(hù)生命尊嚴(yán)、堅(jiān)守醫(yī)學(xué)宗旨的任務(wù),同時(shí)也承擔(dān)完善醫(yī)學(xué)、改變對生命與健康限于生物因素的片面認(rèn)識(shí)、適應(yīng)生命與健康需要多維因素支持與滋潤的使命。人文醫(yī)學(xué)當(dāng)然要堅(jiān)守醫(yī)學(xué)的使命和宗旨,但同時(shí)也要后者發(fā)力。關(guān)于發(fā)展和推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)提出的設(shè)想,就是基于這兩方面的思考出發(fā)的。

設(shè)想的主要目標(biāo)就是將平行病歷擴(kuò)展為平行醫(yī)療。具體說,即以敘事醫(yī)學(xué)為切入點(diǎn),擴(kuò)展敘事醫(yī)學(xué)時(shí)空領(lǐng)域,吸收這些年在心理、社會(huì)、人文醫(yī)學(xué)諸多方面的成果,以平行病歷為中軸,從敘述、傾聽、反思疾病的故事開始,將醫(yī)患互動(dòng)、共同決策、患者參與、患者感受、醫(yī)患共創(chuàng)的故事均行納入,構(gòu)成一條與現(xiàn)行科學(xué)循證為主體的醫(yī)療并列的,以心理、社會(huì)、人文等影響生命和健康的非生物因素為主要內(nèi)容的平行醫(yī)療,將平行病歷發(fā)展為平行醫(yī)療,與生物醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)療相對應(yīng),實(shí)現(xiàn)對人的身與心、人與社會(huì)、人與環(huán)境合一的全人醫(yī)療,為患者和醫(yī)生提供雙方滿意的醫(yī)療服務(wù)。診療個(gè)體化是當(dāng)今全球醫(yī)學(xué)界的共同追求,實(shí)現(xiàn)診療個(gè)體化應(yīng)有兩條前進(jìn)路線。首先是生物學(xué)層面的個(gè)體化??v觀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提出以來的幾年努力,似乎日益接近分子生物學(xué)層面?zhèn)€體化目標(biāo)(美國國立衛(wèi)生研究院關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)目標(biāo),實(shí)質(zhì)上是以分子生物學(xué)為參照系數(shù)的目標(biāo)),但診療的個(gè)體化僅有分子生物學(xué)的個(gè)體化而沒有患者心理、社會(huì)、個(gè)人特質(zhì)等方面的個(gè)體化,仍是殘缺的、不全面的個(gè)體化。構(gòu)建以與生命、健康有關(guān)的非科學(xué)因素為主體的平行醫(yī)療,就是為了補(bǔ)足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的短板,實(shí)現(xiàn)全面?zhèn)€體化的醫(yī)學(xué)目標(biāo)。

實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的具體措施是:(1)將敘事醫(yī)學(xué)的要素納入臨床規(guī)范化程序,使之成為臨床醫(yī)生臨床思維規(guī)則和診療步驟;(2)將患者對疾病的思考、憂慮、期盼、親情、社會(huì)關(guān)系、價(jià)值追求,以及醫(yī)生的反思等列為診療決策的議題,與患者對話、商談,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策;(3)明確患者的心理社會(huì)適應(yīng)等方面的障礙及應(yīng)采取的調(diào)節(jié)措施;(4)在查房、病案討論、重癥會(huì)診等環(huán)節(jié)重視患者的訴求和意愿,并認(rèn)真檢查落實(shí)情況;(5)引導(dǎo)患者參與、配合治療,充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共創(chuàng);(6)在診療全過程中,積極開展與患者各種不同形式的互動(dòng),包括單獨(dú)面對面的交談,同病種多人或多病種多患者與醫(yī)生共同對話;診療進(jìn)程中診治情況的發(fā)布與答疑會(huì)等;(7)所有上述一切,均應(yīng)在病歷中作清楚記錄,允許患者查閱病歷,在條件具備時(shí)同時(shí)發(fā)給患者一份。越來越多的醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)患互動(dòng)后給患者一份他們所寫的記錄。而給患者記錄這一行動(dòng)本身也具有重要意義。

將敘事醫(yī)學(xué)提升為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的另一重要構(gòu)成部分,需要?jiǎng)?chuàng)造條件,從多方面做工作。首先是要有醫(yī)藥衛(wèi)生工作高層領(lǐng)導(dǎo),特別是各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高瞻遠(yuǎn)矚的認(rèn)識(shí),清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)代醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步的同時(shí)也存在重大缺陷和不足,而克服這種種缺陷和不足的途徑正是敘事醫(yī)學(xué)提供的機(jī)遇。同時(shí)要針對實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)采取一些恰當(dāng)?shù)牡怯辛Φ男姓胧?,諸如做好對參與敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員必要的培訓(xùn);增加醫(yī)務(wù)人員的臨床時(shí)間,減少臨床醫(yī)生其他方面的負(fù)擔(dān);探索敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入臨床實(shí)踐各環(huán)節(jié)的途徑和納入常規(guī)醫(yī)療程序的步驟,并為此做好前期準(zhǔn)備工作;敘事醫(yī)學(xué)的傾聽、書寫平行病歷,將平行病歷擴(kuò)展為平行醫(yī)療,以醫(yī)患互動(dòng)、對話,需要醫(yī)護(hù)人員付出大量的時(shí)間和精力,如何給為敘事醫(yī)學(xué)付出辛勞的醫(yī)務(wù)人員提供報(bào)酬,也需要考慮。我們應(yīng)不拘泥于敘事醫(yī)學(xué)的原先設(shè)計(jì),敢于根據(jù)我國的歷史傳統(tǒng)和各種現(xiàn)實(shí)情況,發(fā)展和提升敘事醫(yī)學(xué)的潛力,創(chuàng)造醫(yī)學(xué)發(fā)展的新局面。

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