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知情同意的價值轉(zhuǎn)向與制度建構(gòu)*

2021-12-02 15:01
醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2021年23期

陳 化 劉 珊

啟蒙理性主義疊加現(xiàn)代自由主義,將現(xiàn)代社會理解為完全“祛魅”的世界,將現(xiàn)代人解讀為擺脫傳統(tǒng)魅惑的理性主體。借助理性之光,人的主體性得以彰顯。內(nèi)生于西方制度與文化傳統(tǒng)的知情同意,是啟蒙理性主義與自由主義在醫(yī)療場域中的表達(dá),也是西方社會現(xiàn)代轉(zhuǎn)向的產(chǎn)物。它將理性從神性遷移到人性并凸顯其普遍特質(zhì),從專業(yè)的醫(yī)療人員延展到脆弱的普通患者,是現(xiàn)代醫(yī)療尋求個體理性的必然產(chǎn)物。知情同意權(quán)指“病人擁有做出明智選擇的足夠信息,以確保有效實(shí)施其自主決定權(quán)”[1]96,它包含兩個基本要素:(1)主體是患者個體;(2)目標(biāo)是“實(shí)質(zhì)善”即患者健康。知情同意的實(shí)踐與制度建構(gòu)是一種雙向互動的關(guān)系,實(shí)踐要求制度支撐,又為制度建設(shè)提出問題。在現(xiàn)代社會進(jìn)程中,制度現(xiàn)代性與“人的現(xiàn)代性”之間的鴻溝,導(dǎo)致知情同意實(shí)踐遭遇諸多道德困境,這成為詮釋中國社會轉(zhuǎn)型陣痛與現(xiàn)代性隱憂的最好注腳。如何從制度供給層面消解其實(shí)踐問題,成為我們必須回應(yīng)的問題。本文擬從知情同意實(shí)踐的異化切入,考察其價值轉(zhuǎn)向,梳理知情同意制度的完善進(jìn)程以求解其實(shí)踐問題。

1 陣痛:知情同意實(shí)踐的異化

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐的重要原則,要求醫(yī)者履行告知的道德義務(wù)并尊重患者的自主決定。但傳統(tǒng)文化的包袱與現(xiàn)代謀劃的“未完成”,催生了知情同意實(shí)踐的“陣痛”。相較本體要求,知情同意實(shí)踐呈現(xiàn)傳統(tǒng)家庭主義與現(xiàn)代形式主義特點(diǎn),導(dǎo)致侵權(quán)行為時有發(fā)生。

1.1 知情同意呈現(xiàn)較強(qiáng)的“家庭主義”特征

在醫(yī)療實(shí)踐中,家庭主義現(xiàn)象極為普遍。家屬參與表現(xiàn)在患者信息的獲得和對于醫(yī)療決策的最終同意權(quán)[2]。知情同意的家庭主義現(xiàn)象,兼有傳統(tǒng)文化根源和現(xiàn)實(shí)的制度合法性。從文化根源看,儒家重視家庭的傳統(tǒng),個體生病并非純粹的個人事件而是家庭事件,家庭決策可能更明智。中國倫理發(fā)展史表明,家庭是我國道德文化的核心范疇,家庭主義是儒家文化區(qū)分西方個體主義的文化標(biāo)簽。福山[3]就曾做出“中國儒教的本質(zhì)是家庭主義”的論斷。從制度安排看,我國關(guān)于知情同意的制度,從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》到《侵權(quán)責(zé)任法》《民法典》均賦予家屬參與患者臨床決策的合法性。然而,家庭主義將家庭作為臨床告知的首要主體和同意的最終權(quán)威,而取消了患者的主體性,侵犯患者利益現(xiàn)象時有發(fā)生。家庭主義模式使我們認(rèn)識到,以顛覆傳統(tǒng)與否定性沖動為話語轉(zhuǎn)換的現(xiàn)代性進(jìn)程,無論如何也擺脫不了傳統(tǒng)的羈絆。

1.2 知情同意“異化”為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的工具

“異化”在馬克思主義哲學(xué)中被解釋為“成為自己的對立面”。馬克思以異化勞動范疇作為批判資本主義私有制的重要工具,認(rèn)為在私有制條件下,出現(xiàn)了勞動產(chǎn)品與勞動者、勞動活動與勞動者、人的本質(zhì)與人以及人與人之間等幾個維度的異化[4],勞動將人成為了自己的對立面。知情同意權(quán)是患者個體自主性意愿的表達(dá),更是臨床中保護(hù)其合法利益的“弱者的武器”。對醫(yī)方而言,履行告知義務(wù)并遵循程序合法是知情同意的基本要求,也有保護(hù)其合法權(quán)益的功能。但在現(xiàn)實(shí)中,因醫(yī)療風(fēng)險保護(hù)機(jī)制的缺失、醫(yī)療衛(wèi)生制度的不完善,部分醫(yī)務(wù)人員實(shí)施知情同意是為規(guī)避個體責(zé)任而非尊重患者,即患者簽字就表明履行知情同意。對某綜合醫(yī)院 2004年~2006年資料完整、事實(shí)清晰的案例醫(yī)療糾紛的原因分析中,由于醫(yī)患溝通不足,忽視告知治療的目的、意義和可能的醫(yī)療風(fēng)險等占所有原因的19.7%,排在第三位[5]。有學(xué)者曾對 108份知情同意糾紛案調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),法院以“醫(yī)方未履行或未充分履行說明義務(wù),且與損害后果的發(fā)生存在全部或一定的因果關(guān)系為由,判令醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任”的案件最多,占73件,為全部案件數(shù)量的69.5%[6]。知情同意被簡化為“同意簽字”而遺忘了告知,或者是追求程序合法化的形式主義而摒棄實(shí)質(zhì)的道德價值。

2 問診:知情同意的價值轉(zhuǎn)向

知情同意實(shí)踐異化發(fā)生的原因是多層面的,其本身攜帶的價值轉(zhuǎn)向是根本的。價值范式是現(xiàn)代性最具有說服力與統(tǒng)攝性的闡釋向度,蘊(yùn)含了解讀現(xiàn)代社會問題的全部因子。“雖然現(xiàn)代性含有時間性因素,但它在實(shí)質(zhì)上……是一種歷史價值范疇,它隱含著對傳統(tǒng)價值的超越性?!盵7]現(xiàn)代性通過批判顛覆實(shí)現(xiàn)與傳統(tǒng)價值的決裂,完成現(xiàn)代價值的建構(gòu)。不同于西方現(xiàn)代的連續(xù)性,我國現(xiàn)代性建構(gòu)是全球化進(jìn)程中在有限時間內(nèi)斬斷自身傳統(tǒng)的“大斷裂”?,F(xiàn)代道德對傳統(tǒng)關(guān)系的顛覆主要表現(xiàn)為價值主體轉(zhuǎn)向、價值話語由義務(wù)向權(quán)利拓展、價值范式上從工具理性轉(zhuǎn)向價值理性三個方面。

2.1 價值主體:從他者轉(zhuǎn)向自我

“理性和主體性的問題間性是現(xiàn)代理論的核心論域。正是理性與主體性的共謀完成了現(xiàn)代性的自我確證。”[8]知情同意從其產(chǎn)生伊始就攜帶鮮明的現(xiàn)代性元素,是對傳統(tǒng)醫(yī)療家長主義的反抗。在家長制醫(yī)療語境下,在交往的“沉默世界里”,患者因疾病而成為治療的客體,醫(yī)生的“單子式”的主體性封閉了患者的話語權(quán)利?,F(xiàn)代醫(yī)療依托理性范疇和權(quán)利話語凸顯患者的“個體主體性”,以“主體間性”表達(dá)了醫(yī)患信任基礎(chǔ)的創(chuàng)新性理解,重構(gòu)了現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)生過程及其關(guān)系本質(zhì)。黑格爾[9]在揭示現(xiàn)代社會本質(zhì)時提出:“現(xiàn)代世界是以主觀性的自由為其原則的,這就是說,存在于精神整體中的一切本質(zhì)的方面,都在發(fā)展過程中達(dá)到他們的權(quán)利。”這與笛卡爾的主體性和康德的自我意識一起成為現(xiàn)代社會價值的深刻表述。

然而,本應(yīng)是主體的患者卻因“疾病事實(shí)”和家庭主義的傳統(tǒng),將主體地位讓位于他者,患者處于失語和缺席的狀態(tài)。在我國早期關(guān)于知情同意的法律規(guī)范中,明確將家庭和單位作為主體。1982年,原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》規(guī)定:實(shí)施手術(shù)前必須有病員家屬或單位簽字同意。該規(guī)定與醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)患糾紛防范相關(guān)[10]。盡管《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等先后確定了患者的知情同意主體地位,但是真正以患者侵權(quán)的司法判例并不多見,這根源于現(xiàn)代性與傳統(tǒng)文化、現(xiàn)實(shí)語境存在不可割裂的內(nèi)在關(guān)系。我們必須承認(rèn)的現(xiàn)實(shí)是,“現(xiàn)代社會的新道德文化傳統(tǒng)不僅并沒有完全脫離舊道德文化傳統(tǒng)的‘變體鏈’,而且也不能單獨(dú)有效地料理現(xiàn)代人和現(xiàn)代社會的道德倫理問題”[11]。

社會發(fā)展和國民權(quán)利意識的覺醒,促使患者參與的理念被廣泛接受。在醫(yī)療行為中,患者不再是完全被動的客體,而是參與疾病治療的主體。自主權(quán)在一定程度上平衡了患者與醫(yī)生在專業(yè)上的不對等性,保護(hù)個人的價值觀及其完整性?!白顬橹匾氖?,幾乎在所有的語境中尊重人的自主作為道德命令是我們共同的信念?!盵12]嚴(yán)格意義上說,知情同意并未賦予患者絕對的自主權(quán),而是患者在醫(yī)療過程中的發(fā)言權(quán)。醫(yī)生的信息和專業(yè)能力決定了他們比患者更適合做醫(yī)療決定,患者自主是對于多種治療方案的選擇權(quán)。疾病的復(fù)雜性和患者水平的多樣化層次決定了患者在醫(yī)療決策自主性問題上也大不相同。相對于年輕人,老年人并不那么希望做出醫(yī)療決策;病重患者也不想做醫(yī)療決策[13]?;颊咦灾鳈?quán)顛覆了傳統(tǒng)家長主義模式,造成一種要挑戰(zhàn)醫(yī)生權(quán)威的幻覺,但是它并未消解醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的道德義務(wù),反而增加了如實(shí)告知說明的義務(wù)。同時,家庭在患者決策和臨床診療中,也發(fā)揮著重要的支持性角色。關(guān)于醫(yī)務(wù)人員和患者的全國性調(diào)查表明,家屬在知情和同意兩個方面都不可或缺,但是患者的自主意識日漸凸顯[14]。在自主模式中,患者不再被理解為純粹的患者,而是具有自主能力的消費(fèi)者,醫(yī)生權(quán)力受到了限制,治療需要獲得患者授權(quán)。一言以蔽之,伴隨著社會的現(xiàn)代進(jìn)程,醫(yī)療知情同意中悲劇性事件的發(fā)生,以及由此帶來的道德反思與制度構(gòu)建,推進(jìn)了患者主體性的出場,使患者取代家庭成為知情同意的首要主體。

2.2 價值話語:從醫(yī)生義務(wù)轉(zhuǎn)向患者權(quán)利

解讀現(xiàn)代價值有多種范式,而權(quán)利話語無疑是詮釋現(xiàn)代概念的金鑰匙?,F(xiàn)代權(quán)利將傳統(tǒng)的自然正當(dāng)轉(zhuǎn)化為主體性的主觀訴求,將外在的超驗(yàn)秩序轉(zhuǎn)化為人的內(nèi)在意志。從笛卡爾的“我思”、霍布斯的現(xiàn)代自然權(quán)利,到康德的“人是目的”,都將人的主體性提升到前所未有的高度。權(quán)利話語依托現(xiàn)代理性,滲透到現(xiàn)代生活的各子系統(tǒng),顛覆了醫(yī)患雙方權(quán)力天平和行為模式,將傳統(tǒng)的醫(yī)生義務(wù)模式發(fā)展到患者權(quán)利模式??梢哉f,患者權(quán)利改變了醫(yī)學(xué)界的理念。義務(wù)模式的行為主體側(cè)重于醫(yī)生,主張醫(yī)生以維護(hù)患者健康為醫(yī)療行為的根本目的和醫(yī)生職業(yè)的價值追求。權(quán)利模式是患者個體自由的表達(dá),釋放了患者價值追求的全部熱情。

需要說明的是,患者權(quán)利并未消解醫(yī)者的義務(wù)。權(quán)利是法律或道德賦予某主體作為或不作為的許可、認(rèn)定和保障,其典型特征為與義務(wù)的依存性。貝克在《財產(chǎn)權(quán)》中指出,權(quán)利是一種狀態(tài),是權(quán)利人對義務(wù)人作為或不作為的要求。由于義務(wù)-權(quán)利的辯證關(guān)系,患者知情權(quán)和同意權(quán)需要奠基于醫(yī)者的告知義務(wù)。當(dāng)告知義務(wù)沒有履行情況下,必要的強(qiáng)制手段或因此要求補(bǔ)償也具有正當(dāng)性。在理論上,權(quán)利是不可剝奪、不可讓渡的,它不能離開對象個體義務(wù)的履行。如奧尼爾(O'Neill)[15]所言,不強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和研究者的義務(wù),而確保所謂患者和受試者的自主性是不可能達(dá)到的,這樣的知情同意也無法起到保護(hù)患者和受試者的目的。但義務(wù)模式過于依賴醫(yī)務(wù)人員的道德,并非真正意義上的權(quán)利模式,而是人道主義模式。如果只通過告知義務(wù)來論證權(quán)利存在,容易造成權(quán)利-義務(wù)的斷裂、造成患者權(quán)利在事實(shí)上的剝奪。

權(quán)利模式則以積極的方式肯定患者獲得尊重的權(quán)利。這種權(quán)利不僅要求醫(yī)生提供最佳醫(yī)療服務(wù)、履行患者健康利益至上的價值承諾,而且在面對患者的疑惑和相關(guān)要求時必須給予回應(yīng)。醫(yī)者義務(wù)向患者權(quán)利道德轉(zhuǎn)向的合理性在于“尊重患者的自主決定”?!叭魏稳说男袨椤趦H涉及本人的那部分,他的獨(dú)立性在權(quán)利上是絕對的。對于本人自己,對于他自己的身和心,個人乃是最高主權(quán)者?!盵16]個體決定不僅意味著利益的選擇,更包含著風(fēng)險的承擔(dān)。實(shí)際上,患者知情同意權(quán)的實(shí)踐給醫(yī)務(wù)人員提出了更高要求,不僅評估患者的最佳利益,而且在患者“同意傷害自身的決策時、拒絕醫(yī)者的最有利方案時、前后矛盾的決策時”[17]評估患者能力,并與患者溝通說明。若非危及生命的緊急情況,醫(yī)者應(yīng)該尊重患者的決定并由患者承擔(dān)責(zé)任。

2.3 實(shí)踐理性:從工具理性轉(zhuǎn)向價值理性

將同意問題推向生命倫理學(xué)的前臺,對完整的知情同意展開充分討論可追溯到20世紀(jì)70年代。知情同意的實(shí)踐經(jīng)歷了從工具理性到價值理性的轉(zhuǎn)向。理性二分法是馬克斯·韋伯[18]56對于理性的獨(dú)到理解,工具理性主張“通過對外界事物的情況和其他人的舉止的期待并利用這種期待作為‘條件’或者作為‘手段’以期實(shí)現(xiàn)自己合乎理性所爭取和考慮的作為成果的目的”。工具理性注重實(shí)現(xiàn)行為的工具及其效用。

臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)試驗(yàn)是知情同意在生命倫理學(xué)領(lǐng)域的兩條相互獨(dú)立并彼此影響的實(shí)踐進(jìn)路。早期階段重點(diǎn)在于同意,即醫(yī)生/研究者的行為必須獲得對方的授權(quán)。其出發(fā)點(diǎn)在于減少風(fēng)險,保護(hù)處于弱勢地位的個體免受不公正的傷害?!耙螳@得同意的主要目的是為了最小化潛在的傷害,減少風(fēng)險、避免不公平和剝削?!盵19]其實(shí)踐具有典型的工具理性特征??梢哉f,不傷害成為知情同意辯護(hù)的首要價值考量。在生物醫(yī)學(xué)研究中,相關(guān)文獻(xiàn)明確提出“最小風(fēng)險”范疇;在醫(yī)療決策中,要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真評估醫(yī)療風(fēng)險,客觀提供醫(yī)療信息,以幫助患者做出理性的決策。在工具理性層面,知情同意還能提升個體福祉。在足夠信息和自由選擇基礎(chǔ)上,個體會遵循提升福祉的方式做出選擇。知情同意是患者滿意度的關(guān)鍵因素,獲取信息的患者能更好適應(yīng)情況的變化[20]。但是,工具理性注重手段、效用和計算,抽空了尊嚴(yán)、平等等價值,解構(gòu)了人生存的價值基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、臨床實(shí)踐的豐富以及風(fēng)險范式的變遷,知情同意工具理性模式日漸暴露其闡釋力的貧困。如使用患者的醫(yī)療廢棄物、生物樣本或者健康數(shù)據(jù)用于研究,并不會給患者帶來任何直接傷害,按照工具理性邏輯則不需要獲取知情同意。但是,這對于患者而言并不公平,其本質(zhì)上是將患者作為研究人員實(shí)現(xiàn)利益的手段,人被貶黜為對象,人的主體性被邊緣化和隱匿化。為此,必須實(shí)現(xiàn)知情同意的價值理性轉(zhuǎn)向。

價值合理性行為是指“絕對地不計后果地遵從某些價值信念而行事的行為……他的行動服務(wù)于他對義務(wù)、尊嚴(yán)、美、宗教訓(xùn)示、孝順或者某一件‘事’的重要性的信念,不管什么形式的,他堅信必須這樣做,這就是純粹的價值合乎理性的行為”[18]57。結(jié)合知情同意看,基于人本身內(nèi)在價值,只要涉及他者的行為,均須獲得授權(quán),這是對患者/受試者作為人的尊重。這種內(nèi)在價值根源于個體對身體的所有權(quán)。身體曾被解讀為欲望和感性的載體,進(jìn)入現(xiàn)代社會,身體成為倫理話語表達(dá)和社會敘事的方式,在性別操演、權(quán)力角逐甚至道德規(guī)范中扮演重要角色?,F(xiàn)代語境下,身體所有權(quán)是個體自主權(quán)的首要向度。費(fèi)因伯格(Feinberg)[21]從身體的空間向度為自我管理與身體所有權(quán)提供直接辯護(hù),認(rèn)為“個體對于其領(lǐng)域內(nèi)地一切事物具有絕對的控制權(quán),個體選擇是關(guān)于如何將我的身體通過公共空間搬移的問題”?;诨颊叩纳眢w所有權(quán)與個體的人性尊嚴(yán),要求醫(yī)務(wù)人員將患者作為完整意義上的人來對待,從而獲得更多的社會關(guān)懷和尊重。

3 求解:知情同意的制度建構(gòu)

知情同意包含著豐富深刻的倫理意蘊(yùn),也具有極強(qiáng)的公共政策屬性。知情同意的政策導(dǎo)向模式指在法律層面或制度模式從患者或受試者獲得授權(quán)的有效性,這種有效性基于其獲得具有程序上的合法性,滿足臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)研究特殊實(shí)踐中的規(guī)則與要求[1]280。通過制度安排彰顯知情同意的公共價值,有助于消解知情同意實(shí)踐的異化,助推其價值轉(zhuǎn)向。其制度建構(gòu)需要重構(gòu)法理基礎(chǔ)、轉(zhuǎn)換立法模式,完善特殊情形的規(guī)制。其中,法理基礎(chǔ)建構(gòu)與主體性邏輯一脈相承,立法模式與道德話語轉(zhuǎn)向相輔相成,特殊情形的規(guī)制與實(shí)踐理性無縫對接。

3.1 制度的價值基礎(chǔ):從身體理論到自主理論

在社會格局變遷中,審視與考察知情同意的價值基礎(chǔ)具有重要意義。知情同意的價值基礎(chǔ)及其功能是一個動態(tài)的過程,不同時代的價值認(rèn)知也有差異。

知情同意的價值基礎(chǔ)經(jīng)歷了從身體理論到自主理論的變遷。早期知情同意案例中,美國用毆打范疇詮釋身體理論基礎(chǔ),認(rèn)為任何未經(jīng)同意的醫(yī)療行為,都是對身體的侵犯和毆打。醫(yī)療語境中,毆打被定義為“一種故意的、直接接觸申請者身體的不能辯護(hù)的行為”[22],而同意為一種允許行為的合法化提供辯護(hù)。對于未經(jīng)患者同意實(shí)施的醫(yī)療行為,美國司法實(shí)踐適用毆打(battery)理論,認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)療行為都涉及對患者某種程度的接觸,沒有得到患者明示或暗示同意的任何接觸,都被視為對患者的侵害[23]。伴隨社會變遷和人們認(rèn)識改變,歷經(jīng)美國諸多案例的判決,知情同意的法理基礎(chǔ)已經(jīng)由最初的毆打理論法治到過失理論來處理。對于那些患者同意但卻違反告知義務(wù)的情況,以過失理論來處理,且患者必須證明損害的發(fā)生。1990年美國的《患者自我決定法》,將患者對于醫(yī)療行為的知情同意與拒絕權(quán)利作為其中一項(xiàng)重要內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)患者有權(quán)通過合理方式參與有關(guān)醫(yī)療決定,最終確定了自主權(quán)的獨(dú)立性。

從我國生命倫理實(shí)踐來看,法理上并未賦予知情同意在權(quán)利上的獨(dú)立性,反而將其解讀為身體權(quán)的衍生品與附屬品?!斑`反知情同意是對身體權(quán)的損害,侵害不真正意思決定機(jī)會不是侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)范疇,不應(yīng)支持精神損害賠償?!盵24]應(yīng)該說,我們對于權(quán)利的解讀還停留在傳統(tǒng)的思維窠臼中,承認(rèn)生命健康權(quán)的基本屬性。在我國立法和司法實(shí)踐中對侵犯知情同意原則承擔(dān)責(zé)任的形式上,多關(guān)注承擔(dān)行政責(zé)任,而少有民事賠償責(zé)任的規(guī)定。如早期的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”,第五十六條規(guī)定“未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的……由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分”。這說明,我國知情同意權(quán)的侵犯只有構(gòu)成醫(yī)療損害時,侵權(quán)者方承擔(dān)責(zé)任。即使是《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)(告知說明義務(wù)),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。在侵害患者知情同意權(quán)領(lǐng)域,我國法律亦要求“侵害知情同意權(quán)并造成損害”方能獲得賠償,僅僅侵害知情同意權(quán)而沒有造成損害則無需賠償。

知情同意權(quán)作為自主的表現(xiàn)形式,具有內(nèi)在價值。如果患者在醫(yī)療過程中遭受身體傷害,患者可以醫(yī)務(wù)人員的過失要求賠償。即使沒有造成損害,患者也可以提起侵害患者知情同意權(quán)之訴而要求賠償。如果不對患者的知情同意權(quán)實(shí)施獨(dú)立保護(hù),患者只能享有其道德權(quán)利,但是當(dāng)該權(quán)利被侵害時,卻無法獲得法律的救濟(jì)。人體試驗(yàn)中,應(yīng)確認(rèn)侵害受試者知情同意權(quán)獨(dú)立的訴訟請求,并規(guī)定侵犯受試者知情同意權(quán)獨(dú)立的民事責(zé)任,如支持受試者的精神損害賠償請求;當(dāng)發(fā)現(xiàn)研究者故意地或不計后果地漠視受試者的知情同意權(quán),可以支持懲罰性賠償;當(dāng)研究者未告知人體試驗(yàn)可能獲得的經(jīng)濟(jì)利益,法院可以按照與患者/受試者最相關(guān)的領(lǐng)域相應(yīng)地分配,讓知情同意權(quán)成為“有救濟(jì)的真正的權(quán)利”。傳統(tǒng)理論并沒有為知情同意權(quán)利提供充分的法理資源,而應(yīng)當(dāng)將人格權(quán)與尊嚴(yán)權(quán)作為知情同意權(quán)的法理基礎(chǔ)??梢哉f,任何未經(jīng)患者同意的醫(yī)療都是對患者人格權(quán)的侵犯[25]。只有在法理上將知情同意權(quán)提升到人格、尊嚴(yán)的層面,醫(yī)務(wù)人員才能從根本上摒棄知情同意的工具理性思維,使知情同意獲得獨(dú)立的民事責(zé)任請求權(quán)。

3.2 制度模式轉(zhuǎn)向:從義務(wù)模式到權(quán)利模式

義務(wù)模式是指在立法導(dǎo)向上通過規(guī)制義務(wù)主體應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)來確保相應(yīng)主體的權(quán)利。這種模式在相當(dāng)長時期內(nèi)具有廣泛的應(yīng)用空間,盛行于理性醫(yī)生告知標(biāo)準(zhǔn)階段。義務(wù)模式在當(dāng)今部分國家與地區(qū)也被采納,如韓國明確將“informed consent”翻譯為醫(yī)生說明義務(wù),強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療中的告知義務(wù)[26]。韓國從說明義務(wù)模式闡述患者知情同意權(quán),并將其憲法的人格權(quán)與尊嚴(yán)權(quán)作為知情同意權(quán)的法律依據(jù)。我國臺灣地區(qū)早期也以義務(wù)模式規(guī)定患者的知情同意權(quán)。義務(wù)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的法律義務(wù)以保障患者的知情同意權(quán)。摒棄醫(yī)生和研究者的義務(wù),而確保所謂患者和受試者的自主性是不可能達(dá)到的,這樣的知情同意也無法起到保護(hù)患者和受試者的目的。若只通過告知義務(wù)來論證權(quán)利的存在,容易造成權(quán)利與義務(wù)的斷裂,并剝奪與侵犯患者權(quán)利。義務(wù)模式并沒有擺脫醫(yī)療家長主義的痕跡,且忽視了義務(wù)向權(quán)利轉(zhuǎn)化的條件。在患者權(quán)利意識日益強(qiáng)化的當(dāng)今,義務(wù)模式已經(jīng)不能適應(yīng)社會發(fā)展的要求,而必須轉(zhuǎn)向權(quán)利模式。

權(quán)利模式是指以法律形式明確而直接規(guī)定患者的知情同意權(quán)。權(quán)利模式并不否定義務(wù)模式的價值,它明確規(guī)定權(quán)利主體以及權(quán)利內(nèi)容與責(zé)任。我國的告知義務(wù)模式中,對象的不確定性成為困擾醫(yī)務(wù)人員告知的困境之源,甚至催生醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避責(zé)任實(shí)施知情同意。權(quán)利模式明確規(guī)定主體與他者的責(zé)任義務(wù),有助于消解當(dāng)下中國知情同意困境。事實(shí)上,我國關(guān)于知情同意的法制建設(shè)正在走向權(quán)利模式,將患者作為首要權(quán)利主體。1999年的《〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉實(shí)施細(xì)則》第六十二條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利?!睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其明確同意。以上明確了權(quán)利主體以及權(quán)利相關(guān)的內(nèi)容,為知情同意的實(shí)踐提供了具有實(shí)操性的指引。

權(quán)利模式是對醫(yī)務(wù)人員義務(wù)模式的延伸,將“你的義務(wù)”與“我的權(quán)利”有機(jī)對接起來,充分調(diào)動醫(yī)患雙方的自主性。從義務(wù)向權(quán)利視域的轉(zhuǎn)化,填補(bǔ)了患者權(quán)利與醫(yī)方義務(wù)間的鴻溝,以一種合理的要求獲得醫(yī)方義務(wù)的提供。權(quán)利模式在某種程度上承認(rèn)了權(quán)利的終極價值,強(qiáng)調(diào)侵權(quán)本身的傷害與后果,有助于喚醒患者的責(zé)任意識,構(gòu)建協(xié)商對話的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 善的追求:完善知情同意實(shí)踐特殊情形的規(guī)制

處理特殊情形是人們實(shí)踐理性的應(yīng)有之義和內(nèi)在向度。如何處理知情同意實(shí)踐的特殊情形是法制建構(gòu)必須回答的問題,也是克服尊重自主與醫(yī)療行善沖突的有效舉措。醫(yī)療緊急情況是指患者處于無行為能力狀態(tài)、意識不清而無法取得患者或近親屬同意,患者亟需生命搶救措施,延遲救治會給患者生命健康帶來嚴(yán)重不利后果。緊急情況包括:(1)對生命有明確直接的威脅;(2)大多數(shù)醫(yī)生傾向于推薦的方案可訴諸于實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn);(3)病情緊急而提供知情同意會增加患者的危險。其合理性在于健康受到威脅時,理性患者若具有行為能力會同意醫(yī)生的搶救,故未經(jīng)同意實(shí)施救治并非侵犯患者權(quán)益?;谌缦骂A(yù)設(shè),任何理性的患者類似情況下不會拒絕必要的醫(yī)療措施,只是他正好喪失同意治療的能力。因此,緊急情況下的救治實(shí)質(zhì)上是一種推定同意。

為使醫(yī)師對患者進(jìn)行緊急搶救時不必害怕觸犯法律,保證患者與醫(yī)師的合法權(quán)利,緊急情況下免除或減輕醫(yī)師的說明義務(wù)十分必要,也成為國際醫(yī)療慣例。如美國《醫(yī)療法:緊急施救手術(shù)法規(guī)》中明確規(guī)定,醫(yī)生有權(quán)在患者面臨生命威脅或有導(dǎo)致身體殘疾的危險時,在未得到患者同意及任何其他人準(zhǔn)許的情況下,對患者實(shí)施救治。韓國以緊急救助原則作為患者知情同意的補(bǔ)充,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,若不立即采取醫(yī)療措施可能會危及患者生命時, 即使未向患者的法定代理人說明并取得同意,醫(yī)師的行為依然是正當(dāng)?shù)?具有阻卻違法性。

我國的相關(guān)醫(yī)療法規(guī),從《醫(yī)院管理制度》到《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》均明確需要緊急救治的概念,并不斷完善。早期的衛(wèi)生法規(guī)提出 “緊急情況”或“特殊情況”,并突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任?!夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十三條規(guī)定:“在緊急情況下?lián)尵却刮;颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果,不屬于醫(yī)療事故?!薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定:“遇到其他特殊情況時,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?!北M管這些規(guī)制對于某些醫(yī)療緊急情況具有指導(dǎo)價值,但因其規(guī)定過于抽象且強(qiáng)制性不夠,導(dǎo)致“李麗云式”悲劇的發(fā)生。如果患者情況緊急但家屬在場又不同意,醫(yī)生是否必須搶救,若出現(xiàn)不良后果,誰承擔(dān)責(zé)任?!夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定本來為緊急情況醫(yī)務(wù)人員“善意的治療”提供法律空間,但是基于諸多因素的考量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人未必會批準(zhǔn)某些緊急情況的救治。這種“醫(yī)療不作為”既未兌現(xiàn)服務(wù)患者健康的社會承諾,亦損害了其救死扶傷的社會形象,更侵犯了患者的生命健康權(quán)。2017年“榆林產(chǎn)婦墜樓案”的發(fā)生,要求繼續(xù)完善我國關(guān)于知情同意特殊情形的制度規(guī)定。在知情同意實(shí)踐中,依然存在“不區(qū)分親屬、家屬、近親屬概念;考察主體同意能力時,以行為能力制度代替意思能力審查,未區(qū)分不宜與不能”[27]等現(xiàn)象。隨后我國關(guān)于緊急情況界定為“緊急救治”和“搶救生命垂危的患者”,這種界定與醫(yī)學(xué)義務(wù)的聯(lián)系更為緊密?!睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣畻l:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?!傲⒓础币辉~凸顯了責(zé)任的緊迫性,從“應(yīng)當(dāng)”到“可以”強(qiáng)調(diào)醫(yī)者義務(wù)到醫(yī)方能力上的轉(zhuǎn)變,也賦予了醫(yī)者更多的自主性。特殊情形規(guī)制的完善,既凸顯了在一般情況下對于個體自主的尊重,又強(qiáng)調(diào)在患者生命垂危情況下的以生命健康為要的理念,完美詮釋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“尊重人”的價值理性。

4 結(jié)語

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)療話語,顛覆了傳統(tǒng)家長醫(yī)療模式,然而它是一個不斷建構(gòu)的開放性范疇。在中國臨床實(shí)踐中,知情同意糅合了中國傳統(tǒng)與西方現(xiàn)代性存在的問題,即家庭主義模式與現(xiàn)代異化特征。前者使醫(yī)務(wù)人員在知情同意實(shí)踐中面對患者與家庭二元時搖擺不定,而社會尚未提供破解這種困境充足的制度資源;后者以追求知情同意程序合法性,而摒棄臨床倫理學(xué)的“實(shí)質(zhì)善”概念,是現(xiàn)代性話語范式“異化”的表現(xiàn)。兩種現(xiàn)象均與知情同意的原初理念存有背離,擯棄個體情緒化的表達(dá),冷靜理性地思考,我們承認(rèn)它們均是現(xiàn)代性自身邏輯的彰顯與不可回避的命運(yùn)。前者告訴我們現(xiàn)代性進(jìn)程中想一廂情愿地割斷與傳統(tǒng)的聯(lián)結(jié)是不可能的,后者揭示它并非至善至美,而是有其自身的限度?;蛟S正是如此,我們才需要對于現(xiàn)代性進(jìn)行反思,在實(shí)踐中不斷完善知情同意制度,這能為現(xiàn)代醫(yī)患信任的建構(gòu)奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)健康的社會化,助推知情同意由臨床醫(yī)學(xué)走向公共生活,涉及內(nèi)容也從醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)向個體信息。知情同意實(shí)踐的社會化延展開啟了其公共向度的轉(zhuǎn)型,這是知情同意亟待研究的方向。

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