范靖琪， 梁詩(shī)敏 （指導(dǎo)：莊禮興）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

溫膽湯最早記載于《外臺(tái)秘要》卷十七所引的《集驗(yàn)方》，后被《備急千金方》轉(zhuǎn)載，但后世醫(yī)書(shū)中所用溫膽湯多出自宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》?！度驑O一病證方論》（以下簡(jiǎn)稱《三因方》）卷九記載：“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”[1]。《集驗(yàn)方》所載溫膽湯由半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)、竹茹、生姜、大棗等7 味藥組成?！度蚍健窚啬憸^《集驗(yàn)方》增加了茯苓，《三因方》對(duì)溫膽湯的藥物組成與主治病機(jī)等方面進(jìn)行了高度的概括，并一直傳承至今[2]。與其他經(jīng)典名方不同，溫膽湯的方義在諸多古籍中的記載略有不同。自陳無(wú)擇記載以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)溫膽湯主治之病機(jī)所持觀點(diǎn)有所不同，如明代吳昆的《醫(yī)方考》中主張清熱化痰論，清代張秉成《成方便讀》則主張解郁化痰論，現(xiàn)代名醫(yī)吳少懷則提出疏膽和胃論[3]。諸多醫(yī)家根據(jù)自己的理解和體會(huì)將溫膽湯應(yīng)用于臨床各科，尤其多用于神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病。莊禮興教授為廣東省名中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茙ь^人、華南區(qū)中醫(yī)（針灸科）診療中心帶頭人、全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派靳三針療法傳承工作室負(fù)責(zé)人。莊禮興教授從事臨床、教學(xué)、科研工作30 余年，在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)典名方的運(yùn)用上有其獨(dú)到的見(jiàn)解。以下對(duì)莊禮興教授基于“痰熱互結(jié)”病機(jī)運(yùn)用溫膽湯治療臨床病證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 溫膽湯主治之核心病機(jī)為“痰熱互結(jié)”

莊禮興教授認(rèn)為溫膽湯主治病證的核心病機(jī)為“痰熱互結(jié)”。莊禮興教授認(rèn)為膽為清凈之府，若各種原因?qū)е绿禑醿?nèi)擾，易致肝膽不和，決斷失司，可引起焦慮緊張、遇事易驚、心煩失眠等癥狀；肝膽互為表里屬木，脾胃互為表里屬土，木郁不達(dá)易乘土，致膽胃不和從而出現(xiàn)嘔吐、呃逆等癥狀。膽腑宜溫和安撫以待，若膽腑安靜平和，肝氣自能隨之調(diào)暢條達(dá)，則精神舒暢，氣機(jī)調(diào)和。莊禮興教授認(rèn)同溫膽湯之“溫”非寒、熱、溫、涼之溫，而為溫和平和、安撫之意[4]。痰瘀日久易致膽腑郁熱，溫膽湯名為“溫膽”，實(shí)為“清膽”。溫膽湯主治痰熱證，以舌邊尖紅，苔黃膩、脈弦或滑為主要特點(diǎn)。臨床運(yùn)用中，莊禮興教授在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合具體病癥，靈活加減溫膽湯，針對(duì)性地治療臨床各種病證。

1.1 痰熱郁滯于膽腑之少陽(yáng)經(jīng)證外感風(fēng)寒化熱，郁于少陽(yáng)經(jīng)，則可出現(xiàn)頭痛眩暈，口苦咽干，寒熱往來(lái)，胸悶惡心或“虛煩不得眠”，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦細(xì)或數(shù)?！秱摗吩唬骸吧訇?yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”；又曰：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！毙胺干訇?yáng)，郁而化熱化燥，氣機(jī)不暢，樞機(jī)不運(yùn)，故發(fā)為寒熱往來(lái)、口苦咽干、頭痛眩暈之證。膽為少陽(yáng)之腑，也為清靜之府，性喜寧謐而惡騷擾。膽若受外邪侵?jǐn)_，膽氣犯胃，膽胃不和可發(fā)為虛煩、惡心、胸脘滿悶，此為少陽(yáng)經(jīng)證[5]，病機(jī)為痰熱互結(jié)，膽胃不和，可用溫膽湯合柴胡、黃芩、菊花、春砂仁等藥以治之。溫膽湯加柴胡、黃芩為小柴胡湯之意，能疏利少陽(yáng)樞機(jī)，解半表半里的邪熱，黃芩清泄邪熱，菊花輕清透表，使邪熱仍由太陽(yáng)發(fā)透而解；加春砂仁疏解膽氣，理氣和中。全方具有清解少陽(yáng)邪熱，清熱化痰，理氣和胃之功。

1.2 痰熱蒙蔽清竅之陽(yáng)閉證莊禮興教授認(rèn)為，在中風(fēng)病發(fā)病的不同時(shí)期，只要以“痰熱”為主要病機(jī)，則可用溫膽湯加減進(jìn)行治療。中風(fēng)病急性期，主要與風(fēng)、火、痰、熱密切相關(guān)，正如《丹溪心法·中風(fēng)》中記載：“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。痰熱壅盛，蒙蔽清竅可出現(xiàn)神昏、迷蒙、躁動(dòng)不安、抽搐、口噤不開(kāi)、面赤身熱、氣粗口臭、燥擾不寧，舌紅或絳，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，此為中風(fēng)中臟腑之陽(yáng)閉證[6]。

針對(duì)“痰熱”這一核心病機(jī)，可用溫膽湯加天竹黃、膽南星、鮮竹瀝水以增強(qiáng)清熱化痰之作用；加入麝香、冰片等芳香開(kāi)竅的藥物以加強(qiáng)促醒的療效。莊禮興教授提出取竹瀝水方法如下：在用藥的前一天晚上，選取一桿竹子，將竹子末梢拉彎向下，砍去竹梢，并用繩索固定，放一容器，讓竹瀝水從竹子切口處緩慢滴出，次日晨取約30 mL 加入煎好的溫膽湯。《中藥大詞典》中對(duì)此也有記載，此法來(lái)源于《本草經(jīng)集注》：取新鮮竹竿，裁成30 ～ 50 cm 長(zhǎng)，兩端去節(jié)，劈開(kāi)架起，中部用火烤之，兩端即有液體流出，以器盛之，用作藥[6]?！吨兴幋笤~典》所載方法與莊禮興教授取竹瀝水法有異曲同工之妙。但莊禮興教授所用之法獲取的竹瀝水由于不用火烤，由竹子自然滴出，故更加新鮮，療效更好。

治療痰熱上蒙清竅時(shí)，還可在藥湯中沖服冰片0.2 g，麝香0.2 g。該用法來(lái)自安宮牛黃丸之意，其作用也為現(xiàn)代藥理學(xué)所證實(shí)：冰片在抗菌抗炎止痛、促進(jìn)血腦屏障開(kāi)放、減輕腦缺血再灌注損傷等方面作用顯著；麝香主要成分為麝香酮，低、中劑量麝香酮可起到保護(hù)腦細(xì)胞、減少細(xì)胞凋亡的作用[7]。溫膽湯沖服冰片與麝香對(duì)中風(fēng)急性期患者的促醒具有良好的療效。中風(fēng)患者昏迷時(shí)用藥，可用匙羹或注射針筒吸取藥湯后慢慢灌入口中，若患者留置鼻飼管，可直接將藥湯從鼻飼管注入胃內(nèi)。

1.3 痰熱阻滯于腸腑之便秘在中風(fēng)病的不同階段，都可出現(xiàn)大便不通的表現(xiàn)。痰熱壅滯于大腸，氣機(jī)壅滯，陽(yáng)明腑氣不通，出現(xiàn)便秘[8]，形成中風(fēng)痰熱腑實(shí)證。癥見(jiàn)神昏、譫語(yǔ)、氣粗口臭、大便秘結(jié)不通，舌質(zhì)紅或絳，苔黃瀉或厚膩，脈弦滑數(shù)。治療上急以祛痰通腑瀉熱為主。腑氣通有助于氣機(jī)調(diào)順，痰熱隨大便而去，神昏癥狀也隨之而解，神志越早轉(zhuǎn)清，則偏癱、語(yǔ)言不利等癥狀恢復(fù)越好。處方用藥可用溫膽湯合承氣湯：便秘癥狀較輕者用小承氣湯，便秘癥狀較重者用大承氣湯，同時(shí)可加入膽南星、鮮竹瀝水、瓜蔞仁、桃仁以助清熱化痰、潤(rùn)腸通便。

便秘也常見(jiàn)于中風(fēng)后期，此類便秘多有本虛標(biāo)實(shí)夾雜之特點(diǎn)。標(biāo)實(shí)為痰熱互結(jié)于腸腑，本虛多因患者長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣致肺脾氣虛。肺氣虛而宣降失常，肺氣不降，大腸腑氣不通，不能以通為用；脾氣虛不能升清降濁，濁氣不能下降于大腸而出現(xiàn)便秘。治宜化痰瀉熱，宣肺降濁，理氣通腑。方用溫膽湯為主以化痰瀉熱，加杏仁、全瓜蔞、川厚樸、冬瓜仁以宣肺通腑。全瓜蔞包括瓜蔞皮及瓜蔞仁，瓜蔞皮其性輕清升揚(yáng)[9]，合杏仁以宣肺；瓜蔞仁合冬瓜仁以化痰通便。此用法含有提壺揭蓋之意。提壺揭蓋法是指采用宣肺或升提之方藥通利小便的治法[10]，《醫(yī)學(xué)源流論》稱之為“開(kāi)上源以利下流”。提壺揭蓋法也指宣肺或升提之方藥以通大便的治法?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！笨梢?jiàn)大腸的傳導(dǎo)功能正常，離不開(kāi)肺氣的正常肅降。 莊禮興教授采用瓜蔞皮合冬瓜仁以升宣肺氣，肺氣宣肅正常，氣機(jī)條暢，則腑氣自通。方中重用冬瓜仁（30 g）加厚樸。莊禮興教授受承氣湯之啟發(fā)，認(rèn)為承氣湯中采用大黃、芒硝以攻下熱結(jié)為峻下劑，過(guò)于攻伐，易損傷正氣，故喜用冬瓜仁-厚樸藥對(duì)。冬瓜仁性平和，川厚樸辛溫苦降，二藥無(wú)苦寒克伐之弊，一潤(rùn)腸一行氣。苦杏仁、瓜萎仁潤(rùn)腸通便，合用有“順?biāo)浦邸敝?。全方共奏化痰瀉熱、宣肺通腑之功，最適合中風(fēng)后不宜采用大苦大寒、克伐正氣之品以通便的年老體弱、氣血虧虛而見(jiàn)痰熱腑實(shí)證患者。

1.4 痰熱擾動(dòng)心神之郁證或癲狂證七情所傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化熱；或嗜食肥甘厚膩之品，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰熱互結(jié)，氣機(jī)不暢可成癲狂[11]。若見(jiàn)心悸、心慌，情緒苦悶，神志恍惚，失眠健忘或恐懼不安，言語(yǔ)不利，或感覺(jué)喉中梗阻如有異物，吞之不下，吐之不出，或易怒易笑，均為郁證表現(xiàn)。明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)……變病多端”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之”。郁證多與肝氣郁解，膽氣不安和氣郁化痰化熱、痰熱擾動(dòng)心神有關(guān)，方用溫膽湯加郁金、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、柴胡、白芍。溫膽湯清熱化痰，郁金、合歡皮疏肝利膽，生龍骨、生牡蠣寧心安神。柴胡-白芍為莊禮興教授常用藥對(duì)，柴胡能疏肝解郁，白芍能平肝斂陰，一疏一斂，疏解而不傷陰。對(duì)于失眠多夢(mèng)者，可用酸棗仁微炒后研成細(xì)末，每日睡前用鮮牛奶或開(kāi)水沖服5～8 g，有寧心安神、促進(jìn)睡眠作用。

若見(jiàn)煩躁不安，情急易怒，夜寐不安或毀物傷人，舌紅苔黃膩或干，脈弦數(shù)，此為痰熱互結(jié)，肝膽之氣橫逆，肝膽相火夾痰熱擾動(dòng)心神所致。針對(duì)痰熱病機(jī)，方用溫膽湯清熱化痰以治本；輔以龍齒、珍珠母、燈心草、竹葉心以清心鎮(zhèn)驚，針對(duì)癥狀以治標(biāo)。對(duì)于這類躁狂證，莊禮興教授常選用生龍骨、生牡蠣、龍齒、珍珠母等重鎮(zhèn)安神之品，并根據(jù)病機(jī)之不同而靈活使用。生龍骨、生牡蠣多用于膽氣虛怯、擾動(dòng)心神之證，有寧心安神作用；龍齒、珍珠母多用于肝膽氣郁化火、心火亢盛之證，有重鎮(zhèn)定驚作用。

1.5 痰熱郁滯于肝膽經(jīng)之蛇串瘡溫膽湯也常用于外科病證。感受邪熱不解，郁于肝膽經(jīng)，或因常食肥甘厚膩之品，聚濕而生痰化熱，郁熱和痰熱互結(jié)于肝膽，可循肝膽經(jīng)留滯于脅肋部。蛇串瘡初起病時(shí)，有輕度發(fā)熱，倦怠，食欲不振，繼而在脅肋部出現(xiàn)紅斑，甚則出現(xiàn)成簇成帶狀排列的水皰，水皰數(shù)天后破潰、糜爛和滲液，疼痛難忍，如刀割火燒；同時(shí)癥見(jiàn)口苦，咽干，煩躁易怒，大便干，小便赤，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。脅肋部的病變與肝膽兩經(jīng)密切相關(guān)，邪熱與痰熱互結(jié)阻滯于肝膽經(jīng)而成蛇串瘡，治以疏肝瀉火，清熱化痰，方用溫膽湯加柴胡、龍膽、梔子、黃芩、薏苡仁、通草。溫膽湯加黃芩清熱化痰，清脾胃之濕熱；加龍膽、梔子以清瀉肝膽郁火，薏苡仁、通草清熱利小便。柴胡疏肝解郁，為引經(jīng)藥，引領(lǐng)諸藥直達(dá)肝膽經(jīng)和脅肋部共奏清熱化痰、解郁瀉火之功。

2 病案舉隅

患者程某，女，48 歲，2020年10月 9 日初診。主訴：反復(fù)失眠，伴心悸3年余，易怒煩躁1 周。患者反復(fù)失眠，近半年來(lái)加重，難以入睡，易醒多夢(mèng)，精神恍惚，遇事易驚，喜靜喜獨(dú)處，服用抗焦慮藥物效果不明顯。患者兩年前因子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，半年來(lái)因疫情原因不能外出上班，小孩在家上網(wǎng)課，常因?qū)W習(xí)問(wèn)題爭(zhēng)吵，發(fā)作時(shí)暴怒易沖動(dòng)，毀物，有自殺傾向。來(lái)診時(shí)主訴胸悶、頭痛，已有3 d 通宵不眠，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：精神發(fā)作性郁抑癥；中醫(yī)診斷：郁證（肝郁化火，痰熱擾心）。治法：清熱化痰，疏肝寧神。處方以溫膽湯加味：陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，生甘草5 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，柴胡15 g，白芍30 g，黃芩15 g，珍珠母30 g。共3 劑，水煎服，分早晚兩次服用。

2020年10月12 日二診：自訴服上藥后易怒及沖動(dòng)癥狀減輕，每晚可睡3 ～ 4 h，但夢(mèng)多、易驚醒，大便秘結(jié)，3 d 未行。繼予原方加川厚樸15 g、冬瓜仁（打碎）30 g。共處方5 劑，煎服法同前。

2020年10月18 日三診：自訴近日心情較平靜，胸悶減輕，每晚能入睡4 ～ 5 h，大便通，每日1次，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦，予溫膽湯加柴胡15 g，白芍15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g。共處方7劑以鞏固療效，煎服法同前。囑患者隨時(shí)復(fù)診。

按：患者因子宮切除術(shù)后及家中瑣事，導(dǎo)致情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，煉液成痰，痰熱互結(jié)，肝火上擾，擾動(dòng)心神。初診時(shí)，針對(duì)其痰熱互結(jié)的病機(jī)予溫膽湯以治本，加柴胡、黃芩疏肝清熱對(duì)癥治療以治標(biāo)，重用白芍30 g 以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)，加珍珠母30 g 以清肝重鎮(zhèn)安神。二診時(shí)見(jiàn)其大便不通，加冬瓜仁、川厚樸通便，使痰熱從下而解，有助于躁狂發(fā)作的控制。川厚樸加冬瓜仁多用于年老體弱的大便秘結(jié)，此時(shí)不用承氣湯的峻下，以防大苦大寒之品傷脾傷氣，用川厚樸與冬瓜仁二藥配伍以潤(rùn)下。三診時(shí)，肝火癥狀漸去，但痰熱病機(jī)仍存，擬以溫膽湯為主方加生龍骨、生牡蠣寧心安神；柴胡、白芍疏肝理氣，用以鞏固療效。

3 小結(jié)

溫膽湯是一首專用于祛痰的經(jīng)典名方，應(yīng)用廣泛，歷代醫(yī)家多用于治療各種痰證。莊禮興教授運(yùn)用此方，緊緊抓住“痰熱互結(jié)”這一核心病機(jī)。認(rèn)為凡是痰熱互結(jié)引起的各種病證，都可以用溫膽湯加減治療，同時(shí)注重治標(biāo)與治本結(jié)合。針對(duì)病機(jī)為“痰熱”的病證，用溫膽湯以治本，針對(duì)不同癥狀表現(xiàn)，在溫膽湯的基礎(chǔ)上加減以治標(biāo)，應(yīng)用于臨床往往能取得顯著療效。