曾慕煌， 鄭梅若， 陸曉菲， 袁倩嵐， 周期 （指導(dǎo)：許雙虹）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000）

兒童自閉癥、睡眠障礙、多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙等均可歸屬于小兒情志疾病[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，小兒所處的社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境都發(fā)生了劇烈的變化，小兒情志疾病的發(fā)生率明顯增高[2]。許雙虹教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床工作30 余年，對(duì)兒科疾病臨證診治經(jīng)驗(yàn)豐富。許雙虹教授認(rèn)為應(yīng)從“培土養(yǎng)心”立法以治療小兒情志疾病，“培土”包括“健脾、補(bǔ)脾、運(yùn)脾、醒脾”，在此基礎(chǔ)上可配合“養(yǎng)神、滋腎、疏肝”等，以治療小兒情志疾病。以下介紹許雙虹教授以“培土養(yǎng)心”論治該類疾病的經(jīng)驗(yàn)。

1 小兒情志疾病的病機(jī)關(guān)鍵為“脾不養(yǎng)心，痰蒙清竅”

1.1 脾失健運(yùn)，滯而生痰脾屬土，居中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，能運(yùn)化水谷，化生精微，滋養(yǎng)五臟，乃后天之本?！吨T病源候論·濕熱諸候》[3]曰：“脾與胃合，俱象為土，胃為水谷之海，脾氣磨而消之，水谷之精，化為氣血以養(yǎng)臟腑”。然小兒有其獨(dú)特生理特點(diǎn)，明代醫(yī)家萬全認(rèn)為“小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯”，指出小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)。許雙虹教授認(rèn)為，脾常不足主要體現(xiàn)在“脾主運(yùn)化”機(jī)能欠佳。脾失健運(yùn)，一方面可影響水谷精微消化及吸收，氣血生化乏源，進(jìn)而可致自閉癥、睡眠障礙等患兒出現(xiàn)矮小消瘦、腹脹、便溏、食欲不振等臨床癥狀。倘若在脾失健運(yùn)基礎(chǔ)上加之飲食不節(jié)，則可在脾虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之積滯的表現(xiàn)，即脾土本虛，飲食傷脾，而成積滯?！吨T病源候論·宿食不消病諸候》云：“宿食不消，由臟氣虛弱……故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也”[3]。積滯日久可化熱，熱擾心神可進(jìn)一步出現(xiàn)心煩、失眠甚至狂躁易怒等情志疾病的臨床常見癥狀。

另一方面，如清代醫(yī)家吳澄在《不居集》中提出：“脾主濕，脾土不運(yùn)，則濕動(dòng)而為痰”。故脾失健運(yùn)可引起患兒體內(nèi)津液輸布障礙，水液停聚而成痰。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》論及痰邪：“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。痰可隨氣行至周身，蒙蔽清竅，阻滯氣機(jī)，進(jìn)而出現(xiàn)刻板運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、夜啼、夢(mèng)魘等中醫(yī)“怪病”范疇之癥狀。脾失健運(yùn)是疾病發(fā)生的關(guān)鍵[4]。脾失健運(yùn)，飲食積滯，滯而生痰，上蒙清竅，中阻氣機(jī)，為小兒情志疾病發(fā)病的核心。

1.2 脾虛肝旺，肝盛犯脾中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾屬土，肝屬木，木克土。清末名醫(yī)唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》提出：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备沃魇栊?，暢達(dá)氣機(jī)，其中調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降是其主要功能表現(xiàn)。

生理上，脾與肝關(guān)系密切，脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮；肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)水谷精微的吸收和糟粕的排泄。

病理上，一方面，若脾土虛弱，水谷精微運(yùn)化吸收不足，甚則水反為濕，谷反為滯，精微之氣不能輸化，氣血生化乏源，則肝木失其濡養(yǎng)而導(dǎo)致肝血不足，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，臨床可見患兒脾氣急躁、易怒、全身不自主抽動(dòng)等癥狀。另一方面，正如清代著名醫(yī)家王孟英言：“七情之病，必從肝起”。肝為剛臟，在志為怒，喜條達(dá)而惡抑郁。小兒因“肝常有余，脾常不足”之生理特點(diǎn)，故易出現(xiàn)肝盛犯脾而致不足之脾土愈虛[4]。臨床常見納差、便溏、郁郁寡歡、刻板行為、不自主抽動(dòng)等肝盛犯脾之象。因此，許雙虹教授臨床強(qiáng)調(diào)“見肝之病，知肝傳脾，先當(dāng)實(shí)脾”[5]，重視通過以“培土健脾”為核心，力求緩解“脾常不足，肝常有余”之間矛盾，調(diào)和脾、肝兩臟關(guān)系，以治療小兒情志疾病。

1.3 脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)從五行生克制化規(guī)律來看，心屬火，脾屬土。生理上，心主神明必須依賴氣血充養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源。只有脾氣健運(yùn)，氣血化源充足，心血充盈方能充養(yǎng)心神，才能使心發(fā)揮正常生理功能；脾主統(tǒng)血，使血液循行脈中，正常輸布全身，神志活動(dòng)也就有充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞·平人絕谷》中提出“神者，水谷之精氣也”[6]，其意為脾胃消磨水谷，為正常神機(jī)發(fā)揮提供物質(zhì)基礎(chǔ)保障?！队卓漆屩i》所論“小兒臟腑脆弱，易于驚恐，恐則氣下，驚則心無所依，神無所歸……但總與心主神明相關(guān)”[7]，言明了心與小兒情志疾病關(guān)系密切。脾為心之子，若子不足累及母，可引起母亦不足，導(dǎo)致子母俱不足，為子盜母氣，影響心發(fā)揮其生理功能，進(jìn)而出現(xiàn)情志疾病。小兒脾常不足，故其主運(yùn)化精微貫注于心及化生血之功能欠佳。子病及母，脾不養(yǎng)心，血不養(yǎng)神，在小兒情志疾病中有著重要地位。

2 小兒情志疾病治療宜“培土助運(yùn)，兼治他臟”

許雙虹教授認(rèn)為脾、肝、心、腎四臟與小兒情志疾病關(guān)系密切，且以脾為核心。故臨床治療亦以脾為核心，兼顧心、肝、腎三臟進(jìn)行論治。臨床治療以“培土助運(yùn)，兼治他臟”為本病治法。

2.1 調(diào)脾以培其本許雙虹教授深諳“心勞甚者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感之于心矣[8]”之理，強(qiáng)調(diào)小兒情志疾病論治應(yīng)以脾為核心。因此，許雙虹教授治療小兒情志疾病時(shí)，強(qiáng)調(diào)“調(diào)脾以培其本”，主張通過健脾、補(bǔ)脾、運(yùn)脾、醒脾等方法以調(diào)脾。臨床治療用藥時(shí)喜用黨參、五指毛桃、黃芪以健脾；白扁豆、蓮子肉、白術(shù)以補(bǔ)脾；蒼術(shù)、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽以運(yùn)脾；柴胡、廣藿香、木香以醒脾。其中運(yùn)用較廣泛的當(dāng)屬白術(shù)補(bǔ)脾和蒼術(shù)運(yùn)脾，《本草崇原》言：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用”[9]。陳皮、青皮舒展脾氣，恢復(fù)脾運(yùn)，故常與白術(shù)配伍使用?！侗静莅l(fā)揮》言陳皮“同白術(shù)則益脾胃，多用”[10]。如出現(xiàn)脾虛夾積，則選用麥芽、山楂、雞內(nèi)金等健脾消積助運(yùn)。若脾滯生痰，則選用萊菔子、石菖蒲等化痰消食、豁痰開竅之品。許雙虹教授強(qiáng)調(diào)，脾旺則四時(shí)不受病。脾功能強(qiáng)健，氣血自旺，神機(jī)暢順，故調(diào)脾可治療情志病。

2.2 養(yǎng)心以調(diào)其神許雙虹教授臨床強(qiáng)調(diào)“心為神舍，心主神明”。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，其意為心主管五臟六腑，是神明所寄居的地方。因此對(duì)于治療小兒情志疾病，“養(yǎng)神以助其用”在臨床中有重要地位。清代程芝田的《醫(yī)法心傳》已言明養(yǎng)心之法：“火能生土，土亦能生火，心虛火衰，宜補(bǔ)脾以養(yǎng)心是也”。臨床常用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、浮小麥等補(bǔ)脾養(yǎng)心之藥。許雙虹教授尤其擅長運(yùn)用能“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾之酸棗仁[11]”。此外，臨床常選用龍骨、牡蠣、珍珠母等以鎮(zhèn)靜安神。

2.3 補(bǔ)腎以強(qiáng)其志許雙虹教授注重“先后天相互滋生”的理論。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，化生氣血；腎為先天之本，主藏精，主命門真火。先天為后天之根。脾的運(yùn)化水谷，需賴腎陽的溫煦蒸化，始能健運(yùn)。故有“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點(diǎn)真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”（清代張乃修《張聿青醫(yī)案》）。腎精又依賴脾運(yùn)化而成的水谷精微的不斷滋養(yǎng)。故曰：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”（清代章楠《醫(yī)門棒喝》）。小兒脾、腎常不足，先后天相互滋生關(guān)系未成平衡。因此臨床常在培土養(yǎng)心方藥中，加入一二味具補(bǔ)腎功效之中藥。如“實(shí)脾藥中用二三分，以固脾氣，使脾家永不受邪，但不可多用”之生地黃（明代杜文夑《藥鑒》），“專入肝臟補(bǔ)血……兼主溫膽，能益心血，更補(bǔ)腎水”之熟地黃（明末賈九如《藥品化義》）。

2.4 緩肝以解其郁基于小兒“脾不足、肝有余”的生理特點(diǎn)，許雙虹教授提出“緩肝以解其郁”。臨床多用“能于頑土中疏理滯氣……天下惟木能疏土，前人皆指為少陽之藥，是知末而未知其本也”（清代徐大椿《本草經(jīng)百種錄》）之柴胡及“一能益脾陰而攝納至陰耗散之氣，一能養(yǎng)肝陰而柔剛木桀驁之威”（清末張山雷《本草正義》）之白芍以疏肝緩肝，以解肝郁；運(yùn)用“為補(bǔ)肝助膽良品……能斂心之散亂”（明末賈九如《藥品化義》）之山茱萸等，以補(bǔ)肝體助肝用。在此基礎(chǔ)上，若患兒出現(xiàn)臉部抽動(dòng)，則酌情加鉤藤、蟬蛻以疏散肝風(fēng)，脾氣急躁則加青皮、枳實(shí)以破肝氣，緩解臨床癥狀。

2.5 藥取平和，免傷脾胃小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充、生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)?！毒霸廊珪ば簞t》中提到：“臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”；《吳鞠通醫(yī)學(xué)全書·溫病條辨》有云：“小兒純陽，非盛陽之謂，小兒稚陽未充，稚陰未長者也，世人以小兒為純陽也，故重用苦寒。夫苦寒藥，兒科之大禁也”；萬全《育嬰秘決》亦云：“小兒用藥擇其良，毒藥毫厘不可嘗，邪氣未除真氣損，可憐嫩草不耐霜?！被跉v代醫(yī)家對(duì)小兒用藥的闡述，臨床中許雙虹教授用藥盡可能選取輕清靈巧之品，藥性平和，藥味精簡。

3 驗(yàn)案舉例

患兒余某，女，6 歲 9 個(gè)月，2019年6月 24 日初診?；純阂蛲庠涸\斷“自閉癥”1年來診?？滔掳Y見雙手捂眼不與人目光交流，對(duì)呼喚無反應(yīng)，僅能發(fā)“咿”“呀”等無意義單音，與父母無親近感，不與同齡兒童玩耍，易叫喊?；純盒误w瘦弱，納差，眠可，小便可，大便溏，舌淡紅而苔少，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：童昏（心脾虛弱）。治法：健運(yùn)中軸，開竅醒神。處方如下：太子參15 g，生白術(shù)15 g，云茯苓15 g，白茯神15 g，生龍齒（先煎）20 g，山藥20 g，姜半夏10 g，石菖蒲15 g， 熟地黃15 g，山茱萸10 g，酸棗仁15 g，炒谷芽15 g，炙甘草10 g。處方7 劑，每天1 劑。水煎至150 mL，早晚分兩次溫服。

2019年7月1 日二診：家長代述患兒納食、大便情況轉(zhuǎn)佳，目光交流稍增加。查體：舌淡紅，苔薄少，脈沉細(xì)。效不更方，再予上方7劑。煎服法同上。

2019年7月8 日三診：納食睡眠大致同前，家長代述現(xiàn)對(duì)呼喚有反應(yīng)，易叫喊較前好轉(zhuǎn)，但言語方面無明顯改善。查體：舌淡紅苔薄白膩，脈弦略滑。遂于前方基礎(chǔ)上加廣藿香10 g、陳皮8 g、雞內(nèi)金10 g。處方7劑。煎服法同上。

2019年7月23 日四診：家長因外出無法按時(shí)復(fù)診，遂于外院按三診方取藥10 劑服?，F(xiàn)患兒雙手捂眼、尖叫明顯減少，納食大便基本正常，查體：舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。處方于三診方去陳皮、炒谷芽，熟地黃劑量改為20 g，加生地黃10 g、遠(yuǎn)志10 g、柏子仁10 g。處方14劑。煎服法同上。

2019年8月6 日五診：患兒對(duì)呼叫反應(yīng)增加，效不更方，再續(xù)前方。后加減治療1年余，現(xiàn)患兒身高、體質(zhì)量、身體發(fā)育同常，無尖叫，對(duì)呼叫有反應(yīng)，智力提高，仍門診隨診治療。

按：許雙虹教授認(rèn)為初診時(shí)患兒主要表現(xiàn)為納差，大便爛，舌淡，苔薄白等癥狀，提示患兒素體脾虛，體質(zhì)較差，以“健運(yùn)中軸，開竅醒神”為治法。故予太子參、生白術(shù)、云茯苓、炙甘草健脾益氣，以培后天之本。白茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神，以起“養(yǎng)神以助其用”之效。脾虛則運(yùn)化失司，不能運(yùn)化水液，水液停滯則聚而生濕生痰，故處方中常加姜半夏、石菖蒲以豁痰開竅。予熟地黃以取“補(bǔ)腎以強(qiáng)其志”之功。二診患兒病情改善，效不更方，再予前方。三診患兒舌淡紅苔薄白膩，脈弦略滑，緣家長因患兒納食轉(zhuǎn)佳，急功近利，喂養(yǎng)過量，故出現(xiàn)食積生痰濕之象，故加廣藿香、陳皮以行氣化濕，合法半夏取二陳湯之意，雞內(nèi)金健脾助運(yùn)，消食導(dǎo)滯。四診已無食滯痰濕之象，納食、大便同常，表明“健運(yùn)中軸”之法已使脾土強(qiáng)健，故去陳皮、炒谷芽，加大熟地黃用量，并加生地黃、遠(yuǎn)志、柏子仁?！侗静菥V目》言“遠(yuǎn)志，主咳逆?zhèn)?，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”，言柏子仁“性平而不寒不燥，其氣清香，能透心腎，益脾胃”。許雙虹教授臨床常在“健運(yùn)中軸”奏效的前提下，加入遠(yuǎn)志、柏子仁以安神益智。