黃麗芳， 沈春輝， 王繼勇

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，廣東廣州 510405）

原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致手部汗腺不受外界溫度影響而異常分泌亢進(jìn)的綜合征，患者因手部大量出汗而影響工作、生活和社交，對(duì)其身心健康和日常生活造成嚴(yán)重的不良影響[1]，因此對(duì)該病采取積極有效的治療十分必要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手汗為陰陽(yáng)失調(diào)、腠理不固所致，涉及全身多個(gè)臟腑功能失調(diào)而影響津液生成、輸布和排泄等過(guò)程，從而導(dǎo)致汗出異常。祝建權(quán)[2]認(rèn)為，脾主四肢，臨床上手足汗多屬脾胃濕熱者多見；夏建忠[3]認(rèn)為，手足汗多大多屬于心腎陰虛之證；而劉金英等[4]則認(rèn)為，手足自汗屬肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和之證，治宜補(bǔ)氣固衛(wèi)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；梅國(guó)強(qiáng)等則認(rèn)為，心主血，汗為津液所化，血與津液同源，均為水谷精微所化生，手足汗出乃心脾氣血不足而致肺氣不足、固攝無(wú)力所致[5]。

目前，臨床治療手汗癥主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療的效果均不理想[6]，而胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療手汗癥唯一有效且持久的微創(chuàng)方法[7]，且胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)（VATS）目前被定為是治療手汗癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但VATS 術(shù)后并發(fā)癥如氣胸、血胸、疼痛等也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

早在2000年，國(guó)外已有學(xué)者把疼痛列為心率、血壓、呼吸、體溫之外的人體第五大生命體征[8]。術(shù)后疼痛是指手術(shù)引起的急性傷害性疼痛，是臨床最為常見的術(shù)后不良刺激，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，因此，手汗癥患者術(shù)后急性疼痛依然是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。本研究采用回顧性研究方法，對(duì)在本院心胸血管外科接受手術(shù)治療的100例手汗癥患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布規(guī)律進(jìn)行綜合分析，以期為中醫(yī)藥應(yīng)用于手汗癥圍手術(shù)期治療提供必要的臨床依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象為保證患者的同質(zhì)化，選擇2019年6月 1 日至 2019年8月 31 日期間，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸血管外科接受單孔雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的129例手汗癥患者進(jìn)行回顧性研究。同時(shí)，排除胸腔廣泛粘連、術(shù)中出血需要增加切口止血的患者3例和單純腋汗的患者1例，以及失訪患者25例，共100例合格患者納入本次研究。

1.2 資料收集對(duì)納入本次研究的100例患者進(jìn)行住院資料整理及問(wèn)卷調(diào)查，包括患者術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d、2 d、3 d 的中醫(yī)證型、手術(shù)效果、術(shù)后有無(wú)代償性多汗、手術(shù)滿意度、術(shù)后疼痛發(fā)生概率、持續(xù)時(shí)間和疼痛程度以及疼痛加重的誘因等。中醫(yī)證型分陽(yáng)明熱盛證、營(yíng)衛(wèi)不和證、肺衛(wèi)不固證、氣血虧虛證和氣滯血瘀證等5型。問(wèn)卷調(diào)查分3部分：①有無(wú)代償性多汗，出現(xiàn)的程度和部位，患者術(shù)后并發(fā)癥情況，如霍納綜合征、氣胸、胸腔積液的發(fā)生率等。②術(shù)后采用評(píng)分法對(duì)手術(shù)滿意度進(jìn)行調(diào)查，總分為100 分，80～100 分為非常滿意，60～80 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。③術(shù)后3類疼痛出現(xiàn)的頻率及程度，采用可視化的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分，分為不痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4個(gè)等級(jí)。

1.3 疼痛分級(jí)及評(píng)估方法

1.3.1 疼痛的分級(jí) 世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛程度劃分為4 級(jí)：0 級(jí)為無(wú)痛；1 級(jí)為輕度疼痛，雖有痛感但仍可以忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2 級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受到干擾；3 級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物。

1.3.2 術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法 采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法評(píng)估患者的術(shù)后疼痛強(qiáng)度，即用一條10 cm 標(biāo)尺，在直線的兩端分別注明“不痛”和“劇痛”，請(qǐng)患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的實(shí)際感受在直線上標(biāo)記疼痛的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。除手術(shù)前后中醫(yī)證型變化情況比較采用χ2檢驗(yàn)外，其他資料均采用描述性分析方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共收集129例患者，排除和失訪29例，完成隨訪100例，隨訪率為77.5%。其中，男 52例，女 48例；平均年齡（23.5±5.7）歲；多汗部位：?jiǎn)渭兪趾?例（0.0%），手汗合并腳汗100例（100.0%），手汗合并腳汗及腋下多汗72例（72.0%）；多汗程度：中度多汗2例（2.0%），重度多汗98例（98.0%）；術(shù)前1 d 中醫(yī)證型分布情況：陽(yáng)明熱盛證36例（36.0%），營(yíng)衛(wèi)不和證30例（30.0%），肺衛(wèi)不固證34例（34.0%），氣血虧虛及氣滯血瘀均為0例（0.0%）；術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗90例（90.0%），其中輕度代償34例（37.8%），中度代償52例（57.8%），重度代償4例（4.4%）；代償性多汗發(fā)生部位以軀干和下肢近端多見，其中胸背部 54例（60.0%），腰腹部49例（54.4%），臀部22例（24.4%），下肢68例（75.6%）；手術(shù)有效100例（100.0%）；術(shù)后疼痛92例（92.0%）；手術(shù)整體滿意96例（96.0%）。

2.2 術(shù)后疼痛特點(diǎn)表1 結(jié)果顯示：采用腋下單孔雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療后，患者術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛92例（92.0%），其中輕度疼痛38例（41.3%），中重度疼痛54例（58.7%）；90.2%（83/92）的患者疼痛出現(xiàn)在術(shù)后4 d 內(nèi)，89.1%（82/92）的患者疼痛癥狀在兩周內(nèi)緩解，疼痛時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者有2例（2.2%），65.2%（60/92）的患者經(jīng)過(guò)休息可以有效緩解疼痛。

2.3 不同部位術(shù)后疼痛特點(diǎn)表2 結(jié)果顯示：按疼痛發(fā)生部位的不同，手汗癥患者術(shù)后疼痛可分為腋下痛和胸背痛，其中，腋下痛19例（20.7%），胸背痛87例（94.6%），且腋下痛均為輕度疼痛，而胸背部中重度疼痛占60.9%（53/87）；腋下痛多從術(shù)后第1天開始，占73.7%（14/19），疼痛誘因主要是運(yùn)動(dòng)，而胸背部疼痛多從術(shù)后第3 天開始，占81.6%（71/87），主要誘因?yàn)榭人?；腋下痛持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1 周，而胸背痛患者89.6%（78/87）在2 周內(nèi)緩解，10.4%（9/87）的患者術(shù)后疼痛持續(xù)2周以上。

表2 手汗癥患者不同部位術(shù)后疼痛特點(diǎn)分析Table 2 Analysis of postoperative pain characteristics in different parts of patients with palmar hyperhidrosis [例（%）]

2.4 中醫(yī)證型變化情況表3結(jié)果顯示：術(shù)前1 d，患者主要表現(xiàn)為陽(yáng)明熱盛證、營(yíng)衛(wèi)不和證和肺衛(wèi)不固證等證型，且以單純實(shí)證或單純虛證為主；術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷及體力消耗的原因，氣血虧虛證和氣滯血瘀證明顯增加，由術(shù)前的0例分別增加至22例和27例，而陽(yáng)明熱盛證明顯減少，由術(shù)前的36例減少為12例，因此術(shù)后患者主要表現(xiàn)為虛證和虛實(shí)夾雜證。將術(shù)前1 d 的中醫(yī)證型分別與術(shù)后1 d、2 d 和3 d 比較（χ2檢驗(yàn)），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明手術(shù)可改變手汗癥患者的中醫(yī)證型分布；而術(shù)后1～3 d 的中醫(yī)證型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明患者在術(shù)后恢復(fù)期的中醫(yī)證型未發(fā)生根本性變化。

表3 手汗癥患者手術(shù)前后中醫(yī)證型變化情況比較Table 3 Comparison of the changes of TCM syndrome types in patients with palmar hyperhidrosis before and after operation [例（%）]

2.5 疼痛程度與中醫(yī)證型分布關(guān)系表4 結(jié)果顯示：?jiǎn)渭儗?shí)證患者疼痛較輕微，如無(wú)痛及輕度疼痛患者主要為陽(yáng)明熱盛證、營(yíng)衛(wèi)不和證及肺衛(wèi)不固證，中度疼痛患者以氣血虧虛證及氣滯血瘀證為主，兩者共占中度疼痛患者的71.4%（35/49），重度疼痛則主要表現(xiàn)為氣滯血瘀證，其占重度疼痛患者的80.0%（4/5），氣血虧虛證次之，占20.0%（1/5）。說(shuō)明術(shù)后疼痛主要與氣血虧虛及氣滯血瘀關(guān)系密切。

表4 手汗癥患者術(shù)后疼痛程度與中醫(yī)證型分布關(guān)系Table 4 Relationship between the degree of postoperative pain in patients with palmar hyperhidrosis and the distribution of TCM syndrome types [例（%）]

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的普及，大多數(shù)胸外科手術(shù)從以前的15～20 cm 的手術(shù)切口變成3～5 cm 小的切口，在減輕胸壁創(chuàng)傷方面作出了重大貢獻(xiàn)，使患者的切口疼痛癥狀明顯降低[9-11]。較之傳統(tǒng)兩孔法，單孔法大大減少胸壁創(chuàng)傷，切口疼痛發(fā)生率及疼痛程度較傳統(tǒng)術(shù)式均大幅度降低[12-13]。然而，本研究中，手汗癥患者術(shù)后疼痛發(fā)生率仍高達(dá)92.0%，但患者的主要疼痛部位不是在傷口，反而在胸背部，而其胸背部疼痛并非切口損傷所導(dǎo)致的。筆者推測(cè)，其胸背部疼痛的發(fā)生可能與肋骨表面胸交感神經(jīng)干燒灼面的術(shù)后滲出相關(guān)，術(shù)后壁層胸膜創(chuàng)面炎性滲出容易與相鄰臟層胸膜形成粘連，而胸膜粘連所形成的牽拉刺激，導(dǎo)致胸背部出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛或刺痛、燒灼痛，這是手汗癥患者術(shù)后疼痛所獨(dú)有的特點(diǎn)。

術(shù)后急性疼痛是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和快速康復(fù)的主要問(wèn)題之一，故手汗癥患者術(shù)后疼痛也是影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的重要因素。因此，有效地減輕疼痛對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，對(duì)患者盡快回歸正常的工作和生活具有重要意義。

根據(jù)中醫(yī)理論，痛癥的病機(jī)可歸納為“不通則痛”和“不榮則痛”兩方面。一是手術(shù)刀刃的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)損傷，經(jīng)絡(luò)斷損致局部氣血運(yùn)行障礙而引發(fā)疼痛，此為“不通則痛”；二是由于手術(shù)創(chuàng)傷，耗損氣血，導(dǎo)致氣血虧虛而引發(fā)“不榮則痛”。因此，在本研究中，手汗癥患者術(shù)后出現(xiàn)氣血虧虛證及氣滯血瘀證顯著增加，并且在中重度疼痛患者中，氣血虧虛證及氣滯血瘀證占比明顯高于其他證型，符合中醫(yī)痛癥“不榮則痛”和“不通則痛”理論。中醫(yī)認(rèn)為，針灸可以通過(guò)調(diào)和血?dú)?、疏通?jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)來(lái)起到鎮(zhèn)痛的作用。針刺信號(hào)由外周傳導(dǎo)到中樞，激活腦內(nèi)痛覺調(diào)制器，促進(jìn)機(jī)體釋放產(chǎn)生包括β-內(nèi)啡肽（β-EP）、腦啡肽（ENK）、強(qiáng)啡肽（DYN）等阿片肽類內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而提高痛閾以到達(dá)抑制疼痛的目的[14]。國(guó)內(nèi)有研究[15]將中醫(yī)藥聯(lián)合快速康復(fù)理論應(yīng)用于圍手術(shù)期管理中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在緩解術(shù)后胃腸反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)及減輕術(shù)后疼痛等方面均具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，證明了中西醫(yī)結(jié)合在圍手術(shù)期加速康復(fù)中的可行性及巨大潛力。

由于我國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)開展胸外科手術(shù)較晚，中醫(yī)藥在手汗癥圍術(shù)期的應(yīng)用目前尚少，以中醫(yī)辨證思維為主的病證結(jié)合的現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合診療模式可充分利用中醫(yī)和西醫(yī)兩者的特色優(yōu)勢(shì)，以更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐。本回顧性研究旨在探索手汗癥圍手術(shù)期疼痛特點(diǎn)及中醫(yī)證型的分布規(guī)律，總結(jié)手汗癥患者圍手術(shù)期中醫(yī)證型變化特點(diǎn)，為中醫(yī)藥應(yīng)用于手汗癥圍手術(shù)期治療提供必要的臨床依據(jù)。

由于本研究經(jīng)費(fèi)和條件有限，納入的樣本量較小，且術(shù)后觀察時(shí)間較短，未能進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，可能導(dǎo)致最后的結(jié)果出現(xiàn)偏倚。手術(shù)作為獨(dú)立的影響因素，可能是影響中醫(yī)證型最關(guān)鍵的變量，也是造成術(shù)后疼痛的唯一因素。中醫(yī)證型的變化可能與術(shù)后疼痛程度密切相關(guān)，通過(guò)分析患者圍術(shù)期中醫(yī)證型分布規(guī)律，從而探索有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以減輕手汗癥患者術(shù)后胸背疼痛的可能性。未來(lái)在圍手術(shù)期中醫(yī)證型方面的研究應(yīng)盡量嘗試進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究，同時(shí)建立更為完善的術(shù)后隨訪網(wǎng)絡(luò)，以求更客觀地反映手術(shù)對(duì)患者中醫(yī)證型的影響，為中醫(yī)藥更好地介入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供客觀證據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)手術(shù)結(jié)合中醫(yī)特色療法對(duì)手汗癥患者圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合的個(gè)體化管理。