王迪， 程桯， 馬雙雨， 米博文， 龔龍

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科，北京 101300；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

頸源性頭痛是指頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性損傷所導(dǎo)致的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率為1%～4.6%[2]。1983年Sjaastad 首次提出頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）的概念[3]。2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)出版的修訂版國(guó)際分類(lèi)頭痛病癥（ICHD診斷－Ⅱ）中，頸源性頭痛作為一個(gè)獨(dú)立的頭痛類(lèi)型列出[4]。在其后的臨床診療過(guò)程中，對(duì)頸源性頭痛的認(rèn)識(shí)不斷深入，治療手段也不斷豐富。但臨床中也出現(xiàn)了治療方式繁雜，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的困擾。針灸是治療頸源性頭痛的重要手段，在臨床上得到了不少學(xué)者的肯定[5]。為了進(jìn)一步探究針灸治療頸源性頭痛的作用機(jī)制與應(yīng)用方法，筆者查閱近年文獻(xiàn)，歸納總結(jié)了目前臨床研究的最新進(jìn)展，其中，報(bào)道較多的有毫針、溫針灸、電針、針灸聯(lián)合其他治療方式的綜合治療等。本文對(duì)近10年來(lái)針灸為主治療頸源性頭痛的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床治療本病提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)頸源性頭痛的認(rèn)識(shí)

頸源性頭痛的臨床癥狀多樣，常表現(xiàn)為枕部、耳后部的酸脹疼痛等不適，甚則擴(kuò)展至頂部、前額、肩部等。中醫(yī)學(xué)典籍中并無(wú)“頸源性頭痛”的病名，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“頭痛”“頭風(fēng)”“頸項(xiàng)痛”“項(xiàng)痹”等范疇。頸源性頭痛按照發(fā)病部位可歸屬于“頭痛”“頭風(fēng)”的范疇，根據(jù)病因則可歸屬于“項(xiàng)痹”“頸項(xiàng)痛”的范疇。

1.1 病因病機(jī)

《東垣十書(shū)》中將頭痛分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感頭痛是指人體正氣不足，六淫邪氣趁虛侵襲，循經(jīng)上擾，以致經(jīng)脈郁閉，清陽(yáng)不升，頭痛乃作。《內(nèi)經(jīng)》中多以論述外感致病為主。《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)?！薄端貑?wèn)·奇病論》曰：“當(dāng)有所犯大寒，腦逆故令頭痛?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸疫項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！薄端貑?wèn)·骨空論》曰：“大風(fēng)頸項(xiàng)痛，刺風(fēng)府，風(fēng)府在上椎?！薄秱摗分芯唧w詳實(shí)地描述了太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰病頭痛的典型癥狀，并辨證地提出了吳茱萸湯、小柴胡湯等經(jīng)典方藥。正如《類(lèi)證治裁》所言：“頭為天象，諸陽(yáng)經(jīng)會(huì)焉。若六氣頭風(fēng)之外侵，精華內(nèi)癖，郁于空竅，清陽(yáng)不運(yùn)，其痛乃作。”后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充了頭痛的內(nèi)傷致病因素。內(nèi)傷頭痛多由情志失和、飲食失節(jié)，氣血虧虛等因素引起的五臟六腑功能失調(diào)所致。從上述古代醫(yī)家所言，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)頸源性頭痛的認(rèn)識(shí)可總結(jié)其病因病機(jī)。頭部為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，凡五臟六腑之清陽(yáng)皆通過(guò)頸部上輸于頭。頸部頻繁活動(dòng)，或長(zhǎng)期伏案工作，或遭受風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血上行受阻以致腦竅失養(yǎng)則“不榮則痛”；長(zhǎng)期伏案工作或勞累過(guò)度，使頸部經(jīng)脈受損，瘀阻于內(nèi)，則“不通則痛”。故頸源性頭痛的基本病機(jī)可以概括為脈絡(luò)閉阻、清竅不利而痛，或氣血虧虛、清竅失養(yǎng)而痛。

1.2 證型分類(lèi)

辨證施治是中醫(yī)學(xué)思想的核心，也是主要的治療原則，臨床研究多在辨證的基礎(chǔ)上開(kāi)展。在各項(xiàng)關(guān)于頸源性頭痛的研究中，其證型主要分為以下幾類(lèi)：風(fēng)寒痹阻證、氣滯血瘀證、痰濕阻絡(luò)證、腎氣虧虛證、氣血虧虛證及肝陽(yáng)上亢證。

2 針灸治療頸源性頭痛的病理機(jī)制研究

針灸療法具有良好的鎮(zhèn)痛作用已為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療界所公認(rèn)，但關(guān)于鎮(zhèn)痛機(jī)制尚缺乏共識(shí)。通常認(rèn)為針灸通過(guò)對(duì)人體穴位的刺激，激發(fā)人體自身的免疫機(jī)制，不僅可以治療局部疾患，對(duì)遠(yuǎn)端疾病或慢性頑固性疾病亦有較好的療效，具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)等作用。在針灸治療頸源性頭痛方面，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其治療作用與調(diào)節(jié)神經(jīng)體液循環(huán)、中樞鎮(zhèn)痛、提高痛閾及促進(jìn)局部組織修復(fù)等方面有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，針灸可影響5-羥色胺、內(nèi)源性阿片肽、八肽縮膽囊素等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[7]。在最新的研究中，研究人員認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能異常引起肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)是引起疼痛的一類(lèi)因素，針灸可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能而使肌肉運(yùn)動(dòng)得以協(xié)調(diào)從而起到止痛作用[8]?？傮w而言，頸源性頭痛病因復(fù)雜，有關(guān)針灸治療頸源性頭痛的病理機(jī)制方面的研究較少，尚有待進(jìn)一步研究。

3 針灸治療頸源性頭痛的臨床研究

目前，針灸治療頸源性頭痛的常用方法有毫針、溫針灸、電針及其他聯(lián)合療法，如聯(lián)合中醫(yī)推拿手法、中藥、神經(jīng)阻滯術(shù)等。

3.1 單獨(dú)治療

3.1.1 毫針

毫針是臨床上治療頸源性頭痛最常用、報(bào)道最多的方法。刺法選用齊刺[9]、合谷刺[10]、恢刺[11]等針?lè)ㄕ咻^多，大多為強(qiáng)刺激[12]。但關(guān)于行針時(shí)間、針刺間隔、留針時(shí)間、療程等方面的研究較少[11]。穴位選擇方面常用穴位有風(fēng)池、天柱、頸夾脊、風(fēng)府、太陽(yáng)、阿是穴等，遠(yuǎn)端取穴以合谷、昆侖穴應(yīng)用較多[13]。另有文獻(xiàn)研究[14]顯示，治療頸源性頭痛的穴位按照使用頻次由高到低，依次是風(fēng)池、頸夾脊、天柱、百會(huì)、太陽(yáng)、完骨、率谷、合谷、列缺、后溪、頭維，并進(jìn)一步指出使用穴位較多的經(jīng)脈有膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、督脈。

褚慧玲等[9]研究顯示，采用齊刺法治療頸源性頭痛效果更佳。齊刺的要點(diǎn)在于要針刺至病變的深部，并擴(kuò)大刺激的范圍，增加刺激的強(qiáng)度，從而疏通局部氣血經(jīng)絡(luò)，達(dá)到通則不痛的效果，較一般針刺手法更為有效。研究將66例患者隨機(jī)分為齊刺組和常規(guī)針刺組，每組各33例，2組患者均選取頸夾脊穴C1～C7 以及百會(huì)、強(qiáng)間、腦空、風(fēng)池、風(fēng)府、天柱等腧穴。2組患者頭部腧穴均采用常規(guī)針刺法，齊刺組給予頸夾脊穴齊刺，常規(guī)針刺組給予頸夾脊穴直刺25～40 mm，每天治療1 次，治療5 次為治療1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。觀察2組患者治療前后簡(jiǎn)化量表McGill評(píng)分的變化情況，并比較2組患者的臨床療效。結(jié)果顯示，齊刺頸夾脊為主治療頸源性頭痛療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

郝傳傳等[15]研究表明，針灸治療頸源性頭痛具有一定的臨床療效，但由于臨床治療方案繁多，且影響針刺療效的因素亦很多，故其對(duì)針刺方法進(jìn)行了初步的優(yōu)化。其應(yīng)用正交設(shè)計(jì)法，對(duì)頸源性頭痛針刺方案進(jìn)行初步優(yōu)選。結(jié)果顯示，頸源性頭痛優(yōu)選針刺治療方案為腦空透風(fēng)池、腦戶(hù)透風(fēng)府，采用排針?lè)?，中等針刺深度?寸），留針6 h。

此外，還有蒼龜探穴法[16]、靈龜八法[17]、解結(jié)針?lè)╗18]等也被應(yīng)用于臨床。

3.1.2 溫針灸

溫針灸是以毫針聯(lián)合艾灸的方式進(jìn)行治療。有研究認(rèn)為，溫針灸的溫?zé)嵝?yīng)能改善針刺部位的血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，提高針刺鎮(zhèn)痛的療效，并在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[19]。

姚旭等[20]發(fā)現(xiàn)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)及相應(yīng)的3條經(jīng)筋所循行的部位與頸源性頭痛常見(jiàn)的癥狀部位相符，故認(rèn)為頸源性頭痛應(yīng)屬于中醫(yī)“筋痹”的范疇。筋痹的病機(jī)無(wú)外“不通則痛”和“不榮則痛”，故運(yùn)用溫針灸溫補(bǔ)、溫通的功效治療頸源性頭痛。其在臨床上發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛患者頸部壓痛點(diǎn)的常見(jiàn)位置在天柱、風(fēng)池、完骨、天牖4穴附近，故運(yùn)用“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”與局部“以痛為腧”的取穴原則，選取其為治療頸源性頭痛的主要穴位。姚旭等[21]在另一項(xiàng)研究中報(bào)道，納入門(mén)診61例患者，隨機(jī)分為溫針組30例與針刺組31例，穴位選擇相同，均為天柱、風(fēng)池、完骨、天牖、合谷、太沖、足臨泣。其中，溫針灸組中天柱、風(fēng)池、完骨采用溫針灸治療，余穴采用普通針刺治療；針刺組完全采用單純針刺治療。2組均隔日治療1 次，每周治療3 次，共計(jì)4 周。結(jié)果顯示2組均可明顯改善頭痛持續(xù)時(shí)間、頻率及頸部功能活動(dòng)，但溫針灸組療效更佳。薛小軍等[22]將74例頸源性頭痛患者隨機(jī)分為觀察組和參照組，2組患者均為37例。參照組采取單純針刺治療，觀察組則采取溫針灸治療。比較2組患者的臨床療效、治療前后頭痛發(fā)作頻率及疼痛程度。結(jié)果顯示，觀察組治療的總有效率為89.2%，參照組的治療總有效率為70.3%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且在頭痛頻率及程度方面溫針灸的療效優(yōu)于單純針刺。

3.1.3 電針

電針是另一種臨床上常用的針刺方法。電針是在針刺得氣的同時(shí)，在毫針上加入波形、強(qiáng)度、頻率一定的微量電流波，獲得定量刺激，達(dá)到針刺陣痛、改善局部血液循環(huán)等作用。由于其良好的鎮(zhèn)痛作用，也是目前治療頸源性頭痛的常用方法。研究[23]表明，其電刺激可調(diào)節(jié)體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。低頻電刺激可加強(qiáng)腦內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放，內(nèi)啡肽從脊髓釋放至周身。而高頻電刺激能直接促進(jìn)脊髓釋放大量強(qiáng)啡肽，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛的效果。但不同頻率電針的鎮(zhèn)痛效果有所差異，王樂(lè)等[24]運(yùn)用電針治療頸源性頭痛，治療組運(yùn)用80 Hz 高頻電針治療，對(duì)照組采用頻率為5 Hz 低頻治療，結(jié)果顯示：高頻率電針治療頸源性頭痛實(shí)證的療效優(yōu)于低頻組。

周海旺等[25]運(yùn)用電針針刺陽(yáng)性點(diǎn)治療頸源性頭痛取得了良好的療效。在治療前先選取頸項(xiàng)部陽(yáng)性壓痛點(diǎn)（如壓痛明顯處或頸部有條索、結(jié)節(jié)處，或按壓此點(diǎn)可引起頭面部疼痛加重的痛點(diǎn)），采用揚(yáng)刺法，針刺得氣后在兩陽(yáng)性點(diǎn)分別連接G6805-2型電針治療儀的正負(fù)極，刺激強(qiáng)度以患者可以耐受為度，給予頻率20 Hz 連續(xù)波治療，時(shí)間約為30 min。每日 1 次，7 d 為 1 個(gè)療程，共治療 2 個(gè)療程。治療期間指導(dǎo)患者行頸部功能鍛煉。比較治療前后視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、頸椎活動(dòng)度評(píng)分（ROM）等。結(jié)果顯示：針刺治療后VAS 評(píng)分及頸椎活動(dòng)度評(píng)分、24 h痛量評(píng)分等均明顯改善，總有效率達(dá)98.4%。

3.2 聯(lián)合治療

臨床上為了增強(qiáng)療效，避免復(fù)發(fā)，往往以多種療法并用的方式進(jìn)行治療。在針灸聯(lián)合其他方法治療的報(bào)道中以聯(lián)合推拿手法、中藥、神經(jīng)阻滯術(shù)等療法為主。

3.2.1 針灸聯(lián)合推拿手法

推拿手法是中醫(yī)骨傷科治療疾病的主要手段之一。通過(guò)對(duì)病變周?chē)M織的點(diǎn)按、滾揉、彈撥、理順等手法操作，可以起到正骨舒筋、滑利關(guān)節(jié)、行氣活血等作用?，F(xiàn)代研究[26]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿手法能夠解除肌肉痙攣，緩解神經(jīng)卡壓，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性代謝產(chǎn)物的吸收，阻斷該處神經(jīng)末梢對(duì)無(wú)菌性炎癥化學(xué)刺激的傳導(dǎo)而引起疼痛的惡性循環(huán)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。另一方面，對(duì)患者疼痛部位的按摩增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)疼痛的耐受，提高了機(jī)體的痛閾，間接達(dá)到了緩解疼痛的目的。在1 項(xiàng)治療頸源性頭痛的研究[26]中比較了溫針灸聯(lián)合推拿與單純行推拿療法后2組患者右側(cè)椎動(dòng)脈（RVA）、左側(cè)椎動(dòng)脈（LVA）、基底動(dòng)脈（BA）的收縮期峰流速（Vs）和平均流速（Vm），結(jié)果顯示，溫針灸聯(lián)合推拿組能夠提高患者血流的速度，改善患者中醫(yī)癥狀及生活質(zhì)量，較單一推拿治療療效更好，且安全性良好。

陳菊寶等[27]將97例頸源性頭痛患者隨機(jī)分為治療組62例和對(duì)照組35例。治療組采用針刺，取穴為風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、率谷、百會(huì)、太陽(yáng)、完骨、翳風(fēng)頸夾脊、阿是穴，刺法為平補(bǔ)平瀉，留針15 min，隔日1 次，療程1 個(gè)月；聯(lián)合中醫(yī)推拿手法治療（①中醫(yī)手法以滾法、揉法、一指禪等手法為主，選穴以疼痛附近穴位為主；②從前額至枕部分拿五經(jīng)；③抹眉及前額；④頸部拔伸法）。治療時(shí)間為35 min，隔日1 次，療程為1 個(gè)月。對(duì)照組采用單純針刺治療。觀察2組治療前后VAS評(píng)分、頸部活動(dòng)度及血漿一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）水平，比較2組臨床療效。結(jié)果治療組總有效率為95.2%，對(duì)照組為82.9%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合中醫(yī)推拿手法治療頸源性頭痛療效肯定，優(yōu)于單純針刺治療。

目前，常用的聯(lián)合針灸治療頸源性頭痛的手法還有旋提手法[28]、側(cè)臥交叉按壓微調(diào)法[29]、邵氏無(wú)痛手法[30]、臥位拔伸微調(diào)法[31]等。

3.2.2 針灸聯(lián)合中藥

針?biāo)幉⒂檬桥R床上常用的治療方法。在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的證型選用相應(yīng)的方藥，可以起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同增效的作用。

鄭寧等[32]比較了單純電針治療與電針聯(lián)合中藥湯劑治療的療效。將70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組各35例。治療組運(yùn)用電針聯(lián)合自擬定痛湯治療；對(duì)照組單純進(jìn)行電針治療。針刺取穴為：頸夾脊穴、風(fēng)池穴、百會(huì)穴、印堂穴、患側(cè)太陽(yáng)穴。針刺得氣后以連續(xù)波、頻率為2 Hz 進(jìn)行電針治療。治療組在電針治療的基礎(chǔ)上，給予自擬定痛湯（川芎12 g，生山楂10 g，刺蒺藜10 g，鉤藤20 g，川萆薢20 g，杭白菊10 g，牛膝10 g，茯苓20 g，水煎煮，日1劑，早晚分服，療程4周）治療。結(jié)果顯示，2組患者疼痛量表得分、頸椎活動(dòng)度量表得分均明顯改善，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示電針聯(lián)合中藥治療頸源性頭痛療效優(yōu)于單純電針治療。

目前，臨床上常用的方劑還有葛根湯[33]、清上蠲痛湯[34]、平肝熄風(fēng)湯[35]等。

3.2.3 針灸聯(lián)合神經(jīng)阻滯術(shù)

神經(jīng)阻滯術(shù)是西醫(yī)治療頸源性頭痛的重要手段，并取得了不錯(cuò)的臨床療效[36]。其作用機(jī)制主要有3個(gè)方面：①通過(guò)阻滯感覺(jué)神經(jīng)和交感神經(jīng)，阻斷頭痛的傳導(dǎo)通路，緩解頭痛；②阻斷頭痛的惡性循環(huán)，解除頭頸部肌肉攣縮及血管收縮，取得止痛的效果，進(jìn)而改善血液循環(huán)；③抗炎癥作用。根據(jù)阻滯部位的不同有多種方法，如：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、C1～C2 脊神經(jīng)節(jié)阻滯、枕大枕小神經(jīng)阻滯、選擇性頸神經(jīng)根阻滯、頸神經(jīng)后支阻滯等等。臨床上往往根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇性應(yīng)用。

高珊等[37]將60例頸源性頭痛患者隨機(jī)數(shù)分為A、B 兩組，每組各30例。A 組采用傳統(tǒng)針刺治療，B組采用頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刺治療。比較治療前及治療3 周后2組患者的VAS 分值及生活質(zhì)量評(píng)分分值，結(jié)果顯示，2組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刺治療頸源性頭痛療效顯著，優(yōu)于單一的針刺治療。

4 討論

頸源性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“頸項(xiàng)痛”“項(xiàng)痹”等范疇內(nèi)。針對(duì)此類(lèi)疾病，中醫(yī)學(xué)多根據(jù)其具體癥狀進(jìn)行辨證施治，包括中藥、針灸、針刀、推拿在內(nèi)的各種方法均有明顯的臨床療效。針灸療法不論是單純針刺、溫針、電針，還是聯(lián)合中藥、推拿亦或是聯(lián)合西醫(yī)手段治療，均可起到舒筋通絡(luò)、行氣活血的作用，可以明顯地緩解臨床癥狀，還可以結(jié)合穴位，辨證施治，因人制宜，是目前臨床治療頸源性頭痛的主要手段之一。該法具有靈活多變、療效顯著、安全性高的特點(diǎn)。但該療法仍存在一些問(wèn)題：（1）目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)可的學(xué)說(shuō)有痛覺(jué)神經(jīng)解剖會(huì)聚學(xué)說(shuō)、機(jī)械刺激與肌緊張致痛學(xué)說(shuō)及炎性水腫學(xué)說(shuō)等，尚有待于進(jìn)一步的研究；（2）各醫(yī)家對(duì)本病的看法不一，導(dǎo)致在臨床診斷、辨證、針灸方法及療效評(píng)價(jià)上差異明顯，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影響了針灸治療的應(yīng)用及推廣；（3）選穴差異性大、針灸方法繁雜，缺少橫向的比較研究；（4）一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不規(guī)范（隨機(jī)方法不明確，未使用盲法，診斷、納入排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，對(duì)照組設(shè)置不恰當(dāng)，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一等），其結(jié)果尚存在爭(zhēng)議，故開(kāi)展多中心、大樣本、規(guī)范化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有其必要性；（5）在近年的相關(guān)文獻(xiàn)中，針灸聯(lián)合其他方法治療頸源性頭痛已成為研究的焦點(diǎn)，且均取得了不錯(cuò)的臨床療效，但這些療法多數(shù)仍停留在對(duì)癥治療的階段，對(duì)針刺治療頸源性頭痛的機(jī)理研究較少，尚有待進(jìn)一步的研究與補(bǔ)充。