李慶達(dá)，賀寶榮，劉團(tuán)江，高林，楊俊松，郝定均

近年來，椎體強(qiáng)化術(shù)治療單純骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（OTLF）被證實(shí)安全有效[1]。隨著技術(shù)的成熟，也開展用于治療重度OTLF和多節(jié)段OTLF患者，且臨床療效同樣滿意[2-3]。針對OTLF的治療，郝定均團(tuán)隊(duì)提出新急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（ASOTLF）分型[4]，將此類影像學(xué)檢查示骨折累及椎體后壁但無神經(jīng)癥狀的椎體爆裂型骨折分為IIIA型。ASOTLF分型IIIA型骨折常采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，但對于手術(shù)方式的選擇仍具有較大爭議。目前國內(nèi)外關(guān)于PKP/PVP治療ASOTLF分型IIIA型骨折的研究較少，因此，本文采用回顧性病例對照研究分析PKP/PVP治療老年單節(jié)段ASOTLF分型IIIA型骨折患者的臨床資料，比較兩種不同手術(shù)方式的臨床療效，為此類患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院收治的老年ASOTLF分型IIA型骨折患者108例，其中男43例，女65例；年齡60～88歲，平均（74.2±12.5）歲。根據(jù)手術(shù)方式分為PKP組（58例）與PVP組（50例）。兩組一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為單節(jié)段ASOTLF分型IIIA型骨折；（2）診斷骨質(zhì)疏松癥（骨密度T值＜－2.5SD）；（3）接受PKP/PVP治療；（4）年齡≥60歲；（5）無脊髓及神經(jīng)根受損的癥狀和體征；（6）OTLICS評分＞4分；（7）隨訪時間＞6個月，且臨床資料及影像學(xué)資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎體病理性骨折（腫瘤、結(jié)核等）；（2）合并有骨折椎體后方韌帶復(fù)合體（PLC）損傷；（3）對骨水泥或造影劑類藥物過敏；（4）出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀或神經(jīng)功能缺損；（5）凝血功能障礙；（6）全身或穿刺部位有感染；（7）因內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)或合并其他臟器損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 患者取俯臥位，采用局部麻醉方式，胸腹部懸空，利用體位適當(dāng)復(fù)位。C臂機(jī)透視下定位傷椎及其椎弓根投影，并在體表進(jìn)行標(biāo)記。經(jīng)單側(cè)椎弓根入路置入穿刺針，當(dāng)透視下側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體后壁，繼續(xù)鉆入2～3mm后停止。抽出針芯，置入導(dǎo)針，退出穿刺針，沿導(dǎo)針置入工作通道，將精細(xì)鉆緩慢鉆入，使其正位接近椎體中央，側(cè)位接近椎體前緣。取出精細(xì)鉆，PVP可直接推注骨水泥。而PKP將球囊置于椎體前3/4擴(kuò)張復(fù)位后，C臂機(jī)透視下用推桿將拉絲期骨水泥推入傷椎。骨水泥填充滿意后，旋轉(zhuǎn)方式拔出骨水泥注射針管及工作通道，消毒后貼無菌貼?；颊咝g(shù)后平臥2 h，術(shù)后1 d常規(guī)佩戴腰背支具下床行功能鍛煉，支具佩戴1個月。術(shù)后1 d及末次隨訪常規(guī)行正側(cè)位X線片、CT檢查，明確手術(shù)椎體有無骨水泥滲漏及骨折塊移位。規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，及早行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥（骨水泥滲漏和相鄰椎體骨折）發(fā)生情況。（2）術(shù)前、術(shù)后1d及末次隨訪時，采用視覺模擬評分（VAS）評定腰背部疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評定脊柱功能障礙改善情況。（3）記錄術(shù)前、術(shù)后1d及末次隨訪時傷椎前緣高度、傷椎局部后凸角，并行MRI檢查以確定是否出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測定的方差分析和LSD-檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，隨訪6～12個月，平均（8.6±1.4）個月。兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），住院時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)后、末次隨訪時VAS、ODI均顯著優(yōu)于術(shù)前（均P＜0.05），兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)后、末次隨訪時椎體前緣高度、傷椎局部Cobb角及骨水泥滲漏發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），相鄰椎體骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過程中兩組患者均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷或血管栓塞等并發(fā)癥。見表2～4。

表2 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

ASOTLF分型IIIA型骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，常由低能量損傷導(dǎo)致，其最佳治療方式一直受到爭議，無明確診療指南和規(guī)范[5]。針對該型骨折，根據(jù)OTLICS評分，從形態(tài)學(xué)、骨密度、MRI檢查、臨床表現(xiàn)4個方面評估病情，為臨床醫(yī)師提供治療建議[6]。保守治療通常會引起繼發(fā)性神經(jīng)損傷、后凸畸形加重及肌肉萎縮等，且長期臥床會引起下肢靜脈血栓和壓瘡等并發(fā)癥。長/短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定已廣泛用于治療合并神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，可有效預(yù)防繼發(fā)性神經(jīng)損傷、即刻恢復(fù)穩(wěn)定及矯正后凸畸形[7]。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，此技術(shù)很容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動。雖然PKP/PVP已被廣泛應(yīng)用于治療此類骨折，但術(shù)中易出現(xiàn)骨水泥滲漏，可引起脊髓神經(jīng)損傷、腰背部疼痛等諸多殘余癥狀[8]。而Walter等[9]報(bào)道PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折和爆裂骨折同樣安全有效，雖然后者骨水泥滲漏發(fā)生率較高，但未引起新的神經(jīng)功能缺陷。本研究結(jié)果表明，PKP/PVP治療ASOTLF分型IIIA型骨折安全有效，均能有效改善患者腰背部疼痛和脊柱功能，但PKP在恢復(fù)傷椎高度，改善局部后凸畸形，減少骨水泥滲漏方面更具優(yōu)勢。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI比較

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎局部后凸Cobb角比較

3.1 臨床療效 ASOTLF分型IIIA型骨折的治療以緩解疼痛癥狀、恢復(fù)脊柱功能、促進(jìn)骨折愈合為主要原則。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善，但PKP組在恢復(fù)傷椎前緣高度、矯正后凸畸形較PVP組優(yōu)勢明顯。筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)傷椎前緣高度，由于傷椎前柱及后壁骨折導(dǎo)致脊髓容積變小和脊柱后凸畸形，當(dāng)站立或行走時可能會發(fā)生骨折塊位移。因此，傷椎前緣高度的恢復(fù)和骨水泥的粘附固定不僅改善了傷椎局部后凸畸形，還降低了骨折塊向椎管內(nèi)移位的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 安全性及風(fēng)險(xiǎn)分析 PKP/PVP治療椎體爆裂性骨折的主要風(fēng)險(xiǎn)為骨水泥滲漏和術(shù)中骨折塊移位，曾被視為椎體爆裂性骨折的相對禁忌證[10]。本研究PKP組骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于PVP組。筆者認(rèn)為這可能由于球囊的撐開作用使稀疏松質(zhì)骨變致密而減少滲漏，椎體周圍韌帶和軟組織也防止了滲漏。Deng等[11]在第一次球囊充氣時用凝膠泡沫填充骨腔，并通過第二次球囊充氣按壓凝膠泡沫，通過改良PKP手術(shù)操作有效降低了骨水泥滲漏發(fā)生率。Yan等[12]提出經(jīng)橫突-關(guān)節(jié)突移行部穿刺技術(shù)，通過單側(cè)穿刺獲得良好的骨水泥分布，通過減少傷椎后壁的反復(fù)穿刺以降低骨水泥滲漏發(fā)生率。本研究也證實(shí)PKP治療ASOTLF分型IIIA型骨折，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)可控，可利用該手術(shù)方式治療爆裂性骨折。但滲漏風(fēng)險(xiǎn)仍存在，多數(shù)骨水泥滲漏患者無需特殊處理，也可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴(yán)重后果。因此，PKP手術(shù)方式雖簡單有效，仍需嚴(yán)把手術(shù)指征，術(shù)前通過CT明確椎體周壁缺損部位，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免骨水泥滲漏和骨折塊向椎管內(nèi)移位。

3.3 手術(shù)優(yōu)勢及注意事項(xiàng) 既往有采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP治療無神經(jīng)癥狀性椎體爆裂骨折可避免骨水泥滲漏[13]。但對于骨質(zhì)疏松患者，釘棒固定很容易導(dǎo)致松動，即使采用骨水泥強(qiáng)化螺釘，仍無法完全避免內(nèi)固定失敗[14]。此外，由于骨質(zhì)疏松是全身性系統(tǒng)性骨骼疾病，不僅累及責(zé)任節(jié)段，相鄰節(jié)段椎體骨量均減少，采用普通椎弓根螺釘?shù)膿伍_復(fù)位技術(shù)存在置釘困難、螺釘把持力不足、遠(yuǎn)期釘棒松動等問題。而PKP技術(shù)是在傷椎內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，在低壓下灌注骨水泥，可明顯恢復(fù)傷椎高度及防止術(shù)椎再次塌陷，快速恢復(fù)傷椎穩(wěn)定性與力學(xué)強(qiáng)度。因是治療椎體爆裂骨折，椎體邊緣多數(shù)存在裂隙，其關(guān)鍵技術(shù)是避免骨折塊向椎管內(nèi)移位和預(yù)防骨水泥滲漏。為避免骨折塊向椎管內(nèi)移位：（1）術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，確保骨折椎體后方韌帶復(fù)合體（PLC）和骨性結(jié)構(gòu)完整；（2）術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作，置入球囊時球管置于傷椎正中，擴(kuò)張到2 ml時必須透視，以免擴(kuò)張不當(dāng)或擴(kuò)張過多，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥漏入椎管，應(yīng)立即停止注射；（3）術(shù)前明確傷椎壓縮程度＜75%，椎管內(nèi)骨塊占位＜椎管面積的20%。為降低骨水泥滲漏：（1）使用高粘度骨水泥；（2）分次調(diào)制灌注骨水泥，在C形臂X線透視下使骨水泥盡量填充骨折線；（3）術(shù)中使用1/3或1/2明膠海綿填塞；（4）術(shù)中多次使用C臂機(jī)透視，采用機(jī)械臂輔助灌注等；（5）行球囊擴(kuò)張時，從小壓力開始，每次遞增＜50 psi，采用擴(kuò)張-放松-擴(kuò)張的復(fù)位方式使未完全分離的骨折塊復(fù)位[15]。影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素包括骨水泥注射時間點(diǎn)和注射方法，本研究中選擇在注射牙膏期骨水泥前向傷椎內(nèi)注入造影劑，在C臂機(jī)監(jiān)視下緩慢間歇注射，當(dāng)先前骨水泥固化時，恢復(fù)注射，以降低骨水泥注射壓力，從而降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于ASOTLF分型IIIA型骨折患者，PKP/PVP均能有效改善ASOTLF分型IIIA型骨折患者腰背部疼痛和脊柱功能，雖然PKP在恢復(fù)傷椎高度、改善局部后凸畸形、減少骨水泥滲漏方面更具優(yōu)勢，但仍需把握一定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧。本研究為單中心回顧性研究，由于樣本量較小，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚；隨訪時間較短，未能觀察到患者治療后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及療效。未來需要在目前研究基礎(chǔ)上進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究以及長期隨訪驗(yàn)證本研究的結(jié)論。