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金屬裸支架結合彈簧圈在自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層動脈瘤中的應用

2021-11-30 03:39劉耀輝吳澤濤
現(xiàn)代實用醫(yī)學 2021年10期
關鍵詞:彈簧圈破口腸系膜

劉耀輝,吳澤濤

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層動脈瘤(SIDSMA)是指夾層僅局限于腸系膜上動脈而主動脈未受累的一類急腹癥。過去文獻認為此類疾病屬于罕見病,隨著CTA的普及,此類疾病檢出率不斷增高,在東亞地區(qū)較常見,多見于伴有高血壓、抽煙史的男性[1]。SIDSMA的發(fā)病機制尚不清晰,有文獻指出腸系膜上動脈前凸部位的血流動力學因素是發(fā)病的重要原因之一[2]。目前臨床上普遍使用的分型包括Sakamoto分型[3]和Yun分型[4],浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血管外科按照真腔的受累程度,進一步提出了改良分型[5]。在治療方面,無癥狀的SIDSMA普遍推薦保守治療,但保守治療過程中是否使用抗血小板或抗凝藥物存在爭議。有癥狀的SIDSMA的手術指征目前仍存在爭議。如果沒有腸道缺血壞死表現(xiàn),有癥狀的SIDSMA也首選保守治療,若保守治療過程中患者持續(xù)腹痛無改善、CT提示夾層或是血栓進展可轉(zhuǎn)為血管腔內(nèi)治療[6]。如有已有腸道壞死表現(xiàn),應盡早外科手術切除。本文回顧性分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2019年4月至2021年1月13例SIDSMA患者的資料,探討金屬裸支架及彈簧圈治療SIDSMA的安全性及有效性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例SIDSMA均有不同程度的腹痛癥狀,7例來源于急診,6例來源于普通門診。所有患者均有腹部增強CT或腸系膜血管CTA明確診斷。13例均為男性,年齡43~77歲,平均(56±13)歲;4例合并高血壓,1例合并肺癌,2例合并腎結石,2例合并肝囊腫。6例發(fā)病時間不超過24 h,另7例發(fā)病時間在24~72h之間。按照Sakamoto分型[3]:1例I型,5例II型,7例III型。真腔狹窄程度78%~95%。5例腸系膜上動脈夾層破口較大,平均(11.7±4.9)mm,假腔直徑較寬,平均(7.0±3.8)mm。

1.2 方法 術前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、腸系膜上動脈CTA等檢查,接受禁食、能量支持、抑酸護胃、降血壓等治療。常規(guī)消毒鋪巾,取右側(cè)股總動脈Seldinger法逆行穿刺,置入5F鞘,插管至腸系膜上動脈開口處造影,定位腸系膜上動脈夾層破口,評估真假腔關系。送入導絲及單彎導管,插管至腸系膜上動脈遠端,造影證實位于腸系膜上動脈真腔內(nèi)。交換加硬導絲,跟進自膨式金屬裸支架(圖1),遠段完全覆蓋夾層破口。對于瘤腔或破口較大的患者,在微導絲配合下微導管進入腸系膜上動脈夾層動脈瘤瘤腔內(nèi),釋放直徑4~6mm彈簧圈若干(圖2)。再次造影見腸系膜上動脈血流恢復通暢夾層破口封堵良好后,撤出所有導管及導絲,局部加壓包扎。術后常規(guī)禁食24~48 h,恢復排氣排便后開始進食流質(zhì)。筆者科室習慣術后予以低分子肝素4000單位皮下注射抗凝治療,2次/d,出院后予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板1個月,后續(xù)終生單藥抗血小板治療。

圖1 置入自膨式金屬裸支架

圖2 于夾層假腔內(nèi)置入彈簧圈栓塞

1.3 觀察指標 術后密切觀察患者腹痛癥狀、食欲、排氣排便情況。監(jiān)測患者白細胞、C反應蛋白、血紅蛋白等指標。48 h復查腸系膜上動脈CTA評估動脈管腔重塑情況。

2 結果

12例順利完成手術,術后腹痛明顯緩解。1例術中發(fā)生劇烈進展,中轉(zhuǎn)開放手術去除撕裂的內(nèi)膜片,后期恢復良好,未發(fā)生明顯腸道壞死。手術成功率為92.30%(12/13)。術后所有患者均獲得定期隨訪,隨訪時間1~12個月。手術時間50~120 min,其中行金屬裸支架聯(lián)合彈簧圈治療的5例手術時間為100~120 min。13例中除了中轉(zhuǎn)開放的1例之外,其余12例術后復查CT均顯示通暢的腸系膜上動脈真腔,假腔內(nèi)殘留少許血栓或完全消失(圖3)。術后3個月時,5例聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的患者均未出現(xiàn)夾層進展、假腔擴大的表現(xiàn)(圖4)。

圖3 術后1個月復查腸系膜上動脈CTA提示假腔幾乎消失

圖4 術后3個月復查提示真腔通暢,假腔明顯縮小,彈簧圈顯影

3 討論

隨著CT的普及,SIDSMA的檢出率逐年升高。但腸系膜上動脈夾層動脈瘤的具體發(fā)病機制仍有待研究。男性、高血壓、抽煙等因素似乎和SIDSMA密切相關。近年來SIDSMA的報道多見于中國東南沿海、韓國及日本等地區(qū)[7],這提示SIDSMA的發(fā)病與基因也有的一定聯(lián)系,但是目前仍缺乏大規(guī)模的流行病學調(diào)查。SIDSMA的患者中91%的患者有急性腹痛癥狀,但因發(fā)病率相對較低,急診科與普外科醫(yī)生容易漏診;26%的SIDSMA患者無任何臨床表現(xiàn),僅在體檢腹部CT時意外發(fā)現(xiàn)[8]。

在治療方面,對于無癥狀的SIDSMA,國際指南推薦保守治療。具體措施包括禁食、補液、護胃及降低血壓等。是否在SIDSMA的保守治療過程中予以抗凝或抗血小板治療是目前存在爭議的問題。過去臨床大多予以抗血小板或抗凝治療,以減少血栓形成從而減輕腸道缺血癥狀,同時預防腸系膜上動脈完全閉塞、腸道缺血壞死等情況。最近有臨床研究和系統(tǒng)綜述指出保守治療SIDSMA過程中使用抗血小板或抗凝藥物并無明顯受益,反而可能影響腸系膜上動脈夾層破口和假腔的修復,有可能促進夾層繼續(xù)撕裂。對于有癥狀的SIDSMA,何時進行血管腔內(nèi)治療或外科手術目前沒有統(tǒng)一的標準。出現(xiàn)腸道壞死、穿孔表現(xiàn)是外科手術切除腸管、重建血管的絕對適應癥。如果CTA提示腸系膜上動脈真腔明顯受壓狹窄,腸道缺血壞死風險極高,則應該盡早進行血管腔內(nèi)治療。因此,為了突出真腔受累情況,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院提出了改良分型,夾層動脈瘤被定義為腸系膜上動脈直徑超過正常直徑的50%,盡早干預真腔明顯狹窄的患者有助于減少腸道缺血壞死的發(fā)生率。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血管外科團隊建議將真腔狹窄超過70%作為血管腔內(nèi)治療的手術指征。由于支架異物的植入,接受血管腔內(nèi)治療的患者一般需終生抗血小板治療[9]。

符合手術指征的腸系膜上動脈夾層動脈瘤首選血管腔內(nèi)治療,但目前仍沒有最佳方案。筆者所在醫(yī)院目前采用自膨式金屬裸支架以及彈簧圈治療SIDSMA。一般而言,腸系膜上動脈夾層假腔內(nèi)壓力不高,自膨式金屬裸支架封閉破口后,雖然仍可能有血流進出破口,但流量會極大減少,繼而血栓形成機化,夾層逐漸愈合。因裸支架上網(wǎng)孔的存在,及時覆蓋部分動脈分支,也不會影響腸道血液供應。其次裸支架直徑較覆膜支架小,質(zhì)地更加柔軟,操作更加容易,術中輸送更加快速,能盡早開放真腔恢復腸道供血。部分患者夾層破口較大,裸支架植入后假腔仍見明顯血流,筆者通常采用微導管超選至假腔內(nèi),置入直徑3~6mm彈簧圈若干枚,通常能取得良好的治療效果。有研究指出覆膜支架能夠即刻完全封堵夾層破口,消滅假腔,效果確切[10]。但是覆膜支架輸送系統(tǒng)直徑較大,加上腸系膜上動脈走行較迂曲,需要更大的支撐力,對手術醫(yī)師的經(jīng)驗要求較高。如果覆膜支架過長,覆蓋過多的分支血管,有導致腸道缺血壞死的風險。我科目前采用裸支架結合彈簧圈治療SIDSMA,13例均獲得定期的術后隨訪。1例術中再發(fā)夾層劇烈撕裂,導致真腔全段閉塞,中轉(zhuǎn)開放手術重建腸系膜上動脈。其余12例術后腹痛均獲得明顯緩解,1月后復查CTA均提示假腔明顯縮小或因血栓填充而閉塞,真腔保持通暢。術后個3月復查CTA時,腸系膜上動脈管腔均獲得良好重塑。

綜上所述,無癥狀和有癥狀但沒有腸道壞死表現(xiàn),且真腔狹窄少于30%的SIDSMA患者,首先考慮保守治療。保守治療過程中是否可凝或抗血小板目前存在爭議,已有文獻指出不推薦抗凝或抗血小板治療[11]。若患者保守治療癥狀無緩解或繼續(xù)加重,及時復查CTA并轉(zhuǎn)為血管腔內(nèi)治療。金屬裸支架治療腸系膜上動脈夾層動脈瘤在臨床上已得到廣泛應用。對于破口或假腔過大的患者,覆膜支架封堵效果確切[11],但對手術醫(yī)生操作要求較高,存在覆蓋分支動脈導致腸道缺血壞死風險。金屬裸支架結合彈簧圈封堵破口的同時對假腔予以填塞,雙重作用減少假腔血流,治療效果確切,有極大的臨床應用價值。

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