李 榮,吳文靜,李亞紅,段茹歌,鄭紅娟

1.西安市兒童醫(yī)院，陜西西安 710001；2.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西西安 710100

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是由于幽門環(huán)肌肥厚、增生，使幽門管腔狹窄而引起的機械性幽門梗阻，其發(fā)病率高居先天性消化道畸形首位[1-2]。CHPS若得不到有效治療常并發(fā)脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血、肺炎、敗血癥等,嚴(yán)重者危及生命[3]。經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)(G-POEM)是在經(jīng)口內(nèi)鏡食管括約肌切開術(shù)基礎(chǔ)上，將隧道技術(shù)應(yīng)用于CHPS患兒的治療中[4],即在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，切斷肥厚的幽門環(huán)肌，緩解幽門狹窄。國內(nèi)外關(guān)于G-POEM應(yīng)用于嬰幼兒CHPS的治療報道較少。西安市兒童醫(yī)院于2019年4月至9月收治4例G-POEM治療CHPS的患兒，經(jīng)過治療和護理，患兒恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例患兒，均符合《兒科學(xué)》中CHPS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，男3例，女1例；年齡27～113 d，平均年齡(62.50±42.78)d；體質(zhì)量1.73～4.50 kg，平均(3.39±1.18)kg。

1.2 手術(shù)治療方法

采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭偏向左側(cè)，內(nèi)鏡H290(外徑8.9 mm)帶透明帽經(jīng)口進(jìn)入胃腔，無菌等滲鹽水反復(fù)沖洗胃腔，幽門狹窄無法通過，距幽門4 cm胃大彎側(cè)行黏膜下注射靛胭脂等滲鹽水，用高頻電刀橫行切開黏膜3 cm,暴露黏膜下層。用透明帽將黏膜推開，使用高頻電刀在黏膜下層與固有層之間分離。建立隧道至幽門口，用高頻電刀縱行全層切開環(huán)形幽門肌至幽門口，吸凈隧道和胃內(nèi)液體，沖洗并使用熱活檢鉗電凝創(chuàng)面出血點和小血管，退鏡至隧道口，使用鈦夾縫合黏膜切口，退出內(nèi)鏡，換用內(nèi)鏡XP-290(外徑5.8 mm)進(jìn)鏡觀察，幽門口較前明顯松弛，順利通過幽門到達(dá)十二指腸降段，內(nèi)鏡直視下經(jīng)口在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入8Fr空腸營養(yǎng)管，送入幽門,外固定妥當(dāng)，再經(jīng)左側(cè)鼻孔置入8Fr胃管至胃腔，外固定妥當(dāng)，連接胃腸減壓裝置。

1.3 結(jié)果

4例患兒手術(shù)順利，術(shù)后第2天均開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵奶喂養(yǎng)，平均住院(14.25±9.14)d，留置胃管(13.75±4.79)d，留置空腸營養(yǎng)管(16.75±9.22)d，完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間(18.75±9.22)d；隨訪3～8個月，喂養(yǎng)后未見嘔吐，復(fù)查胃鏡：幽門黏膜光滑，開閉自如，內(nèi)鏡H290(外徑8.9 mm)可順利通過。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心電圖、胸部X線攝片和上消化道造影檢查。手術(shù)前1 d給予禁食、胃腸減壓、頭孢類抗生素抗感染、建立雙路靜脈通道、輸注靜脈高營養(yǎng)液體。

2.2 術(shù)中護理

患兒均置于輻射床上，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)輻射床溫度，使患兒體溫維持在36.5～37.0℃。密切監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征的變化。術(shù)中傳遞器械時注意無菌操作避免器械污染。建立隧道前，協(xié)助醫(yī)生吸盡胃內(nèi)殘留液體，用無菌等滲鹽水反復(fù)沖洗胃腔。由于嬰幼兒十二指腸黏膜比較薄弱，內(nèi)鏡下胃部手術(shù)可能造成固有肌層的全層損傷而發(fā)生穿孔，常見的并發(fā)癥包括縱隔及皮下氣腫、氣胸、氣腹等[6]。4例患兒在分離黏膜下層和固有層時均出現(xiàn)穿孔，腹脹明顯，立即在劍突下給予無菌穿刺針放氣，待患兒腹脹緩解后建立隧道。4例患兒術(shù)中均未出現(xiàn)縱隔氣腫和氣胸，未出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患兒手術(shù)中創(chuàng)面出血較多，給予靜脈推注血凝酶0.5 U，后觀察面色及口唇略蒼白，急查血常規(guī)提示血紅蛋白93 g/L,遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞懸液0.5 U后面色恢復(fù)正常。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1常規(guī)護理

患兒臥床休息，禁食，給予心電監(jiān)護，低流量吸氧(0.5 L/min),酚磺乙胺0.125 g靜脈推注止血,奧美拉唑0.6～0.8 mg/kg靜脈泵入抑酸,頭孢類抗生素抗感染,每4 h監(jiān)測血壓和血糖及靜脈輸注營養(yǎng)液等治療。腹腔穿刺處給予無菌敷貼覆蓋，避免尿液及糞便污染。術(shù)后3例患兒意識清醒、肌張力正常、呼吸道通暢、生命體征平穩(wěn)，即拔除氣管插管；1例患兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室，術(shù)后第2天撤機。撤機后均給予布地奈德霧化(3次/d)減輕喉頭水腫。

2.3.2并發(fā)癥的觀察與護理

由于十二指腸球部血供豐富，隧道建立過長或幽門肌切開過長過深，可能會導(dǎo)致術(shù)后穿孔[7]；術(shù)中切口止血不徹底可引發(fā)術(shù)后出血；幽門肌分離不全或水腫會致嘔吐；手術(shù)損傷可能會造成應(yīng)激性高血糖，術(shù)后患兒禁食，靜脈營養(yǎng)補液不足可能會發(fā)生低血糖；消化道非無菌管腔，手術(shù)可能會引起黏膜下組織的感染，甚至縱隔或肺部感染[8]。術(shù)后密切觀察患兒意識和皮膚顏色，觀察有無腹脹、腹痛、便血、嘔吐等情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時聯(lián)系外科會診。觀察患兒感染指標(biāo)如血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，觀察患兒有無持續(xù)發(fā)熱。3例患兒手術(shù)日夜間及術(shù)后第1、第2天均有發(fā)熱，體溫波動在37.8～38.2℃，給予溫水擦拭后恢復(fù)至正常范圍。1例患兒一過性血糖高(16.5 mmo/L),考慮術(shù)后應(yīng)激所致，未做特殊處理，1 h后復(fù)測血糖5.6 mmol/L。1例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)低血糖(1.9 mmo/L),給予10%葡萄糖注射液2 ml/kg靜脈推注、空腸營養(yǎng)管泵奶后血糖正常(3.4 mmo/L)。4例患兒大便均為黃色糊狀便，未見黏液便及血便。

2.3.3管路及飲食的護理

術(shù)中用3M棉柔膠帶固定妥當(dāng)空腸營養(yǎng)管和胃管，標(biāo)記好外露刻度，防止打折、脫落。禁食期間給予等滲鹽水棉簽清潔口腔和鼻腔。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善消化道功能，維持消化道黏膜血運水平[9]。術(shù)后第2天復(fù)查立位胸部X線攝片及上消化道造影無異常給予經(jīng)管道喂養(yǎng)，營養(yǎng)管管頭一般位于空腸近端，喂養(yǎng)之前檢查刻度記錄，確保管道處于正確位置，患兒取半臥位，經(jīng)空腸營養(yǎng)管5 ml/h試泵入溫水，無嘔吐、腹痛及便血后泵入1∶1稀釋奶，為了防止奶液變涼，將泵奶延長管包裹于毛巾內(nèi)，置于熱水袋上。根據(jù)患兒腸道耐受程度逐漸過渡到生理需要量時，即可拔除營養(yǎng)管。本組患兒術(shù)后拔除胃管時間(13.75±4.79)d。1例患兒術(shù)后第1天胃腸減壓引流出50 ml血性液體，考慮術(shù)后應(yīng)激狀況，靜脈推注酚磺乙胺0.125 g止血，第2天未引流出血性液體。2例患兒出院前行消化道造影檢查無異常后給予經(jīng)口喂養(yǎng)，無嘔吐后拔除空腸營養(yǎng)管；告知家長經(jīng)口喂養(yǎng)時，患兒取頭高腳低位，避免嗆奶及反流，喂奶后將患兒抱起輕拍背部以排出胃內(nèi)積氣。2例患兒出院后繼續(xù)給予空腸營養(yǎng)管泵奶。

2.3.4出院宣教

告知家長出院后1～2周按時隨訪，觀察患兒精神狀態(tài)以及喂奶后有無嘔吐、腹脹、黏液便、血便，如有異常及時就診。喂奶后患兒如有嘔吐將其頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物防止誤吸?？漳c營養(yǎng)管泵奶時，指導(dǎo)家長每次喂養(yǎng)時注意手衛(wèi)生，觀察刻度，查看導(dǎo)管有無移位，喂養(yǎng)前后用少量溫開水沖洗管道；更換固定膠帶時建議兩人合作，防止管道脫出；每日用等滲鹽水棉簽清潔鼻腔和口腔避免感染。

3 小結(jié)

G-POEM應(yīng)用于嬰幼兒CHPS的治療較少見。術(shù)前完善各項檢查，術(shù)中密切監(jiān)護患兒、及時識別并發(fā)癥、注意無菌操作，術(shù)后做好常規(guī)護理、并發(fā)癥的觀察、管路及飲食護理、出院宣教是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵。