馬 鑫，章亞平，謝 波，李 義，吳 丹，李安琪

1.湖州師范學院，浙江湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000；3.昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇昆山 215300

握力(grip strength)是指在一定條件下用手緊握一個目標物時由前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)在肌群的共同收縮活動而產(chǎn)生的力量總和[1]。握力測量在臨床實踐中可行性高，不僅可以反映個人的整體肌肉力量、身體機能和營養(yǎng)水平，還可以預測住院時間、費用及病死率等，具有簡易、客觀、方便、價廉的優(yōu)點，可作為生命體征進行日常測量[2]。本文就握力測量在醫(yī)學領域的應用現(xiàn)狀和預后價值進行綜述，以期為醫(yī)護人員更好評估患者肌肉力量、預測患者結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 握力測量的優(yōu)勢

肌力是患者不容忽視的一項重要臨床測量指標，動態(tài)觀察評估患者的肌力水平，有利于醫(yī)護人員更好掌握其肌肉受損程度，預測疾病預后，及時采取適當?shù)母深A手段，可維持甚至改善周圍肌肉的力量，促進患者的早期康復[3]。目前臨床上評估肌力的方法如徒手肌力測定法(manual muscle test，MMT)、英國醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council，MRC)肌力分級標準、神經(jīng)電生理檢測等，分別存在著主觀性強、耗時耗力、醫(yī)療成本高等缺陷[4-5]。握力測量作為一種簡單、無創(chuàng)、可直接量化的客觀外周肌力評估方法，主要借助握力器測定手部緊握儀器時產(chǎn)生的力量，最早應用于手外科手術后評估患者創(chuàng)傷或術后的手功能。研究證實，握力用于評估患者肌肉力量時信效度高，與MMT、MRC等肌力評估方法有很強的相關性，具有較好的可靠性和重復性，可作為一項初級保健篩查的工具[6-7]。由于握力測量在臨床上具有較高的實用性和敏感性，近年來被廣泛應用于患者的營養(yǎng)狀況、身體機能、認知功能評估以及住院時間、費用及病死率等研究。

2 握力測量方法及主要影響因素

2.1 握力測量的方法

目前握力測量的方法尚未統(tǒng)一，國外研究中多采取美國手部治療師協(xié)會(American Society of Hand Therapists，ASHT)制定的測量標準：受試者端坐于椅子上，屈膝屈髖90°，雙腳置于地面，肩關節(jié)內(nèi)收，肘部屈曲90°，前臂保持中立位，伸腕0～30°[8]。國內(nèi)多采用《國民體質(zhì)測定標準手冊》中規(guī)定的站立測量方法：身體保持自然站姿，兩臂自然下垂置于身體兩側(cè)，雙腳分開與肩同寬，單手盡最大力氣緊握握力器手柄[9]。而部分危重患者因無法保持良好的坐姿或站姿，多采取床頭抬高30°的仰臥位，手臂伸直，置于身體兩側(cè)，護士協(xié)助患者將握力計放在手中，儀表面向外，虎口向上緊握握力計進行測量[10]。通常待握力計讀數(shù)穩(wěn)定后，以千克(kg)為單位，記錄到小數(shù)點后一位，隨后握力器歸零，另一只手重復上述步驟。握力的最終取值沒有統(tǒng)一標準，大部分研究以左右手交替握2～3次取平均值或最大值。有研究表明左右手交替進行各測3次取平均值比單次或者2次的最大值更可靠，具有較高的重測信度[11]。

2.2 握力測量的主要影響因素

性別和年齡是影響握力最大的兩個因素，通常男性握力高于女性，握力值隨年齡的增長而下降，且優(yōu)勢手握力強度高于非優(yōu)勢手[12]。研究顯示握力水平與經(jīng)濟狀況、體力勞動、骨密度等因素有關，此外握力受體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、白蛋白等反映營養(yǎng)狀態(tài)的相關指標影響[13]。

3 握力測量的臨床應用及預后價值

3.1 握力測量的臨床應用

3.1.1反映整體肌肉力量

Porto等[14]為探討握力與整體肌肉力量之間的關系，分別用握力器測握力，用等速測力儀測定軀干、髖關節(jié)、膝關節(jié)等全身10個重要肌群肌力之和得出整體肌力，通過Pearson相關分析確定握力與整體肌肉力量之間的關系，對性別、年齡、BMI、體力活動水平等混雜因素進行校正后再采用多元線性回歸分析，結(jié)果表明握力與整體肌肉力量呈顯著正相關。

3.1.2營養(yǎng)篩查的敏感指標

有研究對124例血液透析患者的營養(yǎng)狀況進行評價，結(jié)果表明采用相關血生化指標、人體測量指標以及改良定量主觀綜合性營養(yǎng)評估法評估患者的營養(yǎng)水平，與患者的握力水平呈正相關，握力越低的患者營養(yǎng)水平越差[15]。陳瀟等[16]對握力應用于肝臟疾病的營養(yǎng)狀況評估相關文獻進行綜述得出結(jié)論：相較于肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等人體測量學指標以及血紅蛋白、白蛋白等血生化指標，握力是評估肝臟疾病患者營養(yǎng)水平最敏感、可靠的指標。此外，握力測量在糖尿病腎病老年患者、內(nèi)科住院老年患者等的營養(yǎng)評估中取得了良好效果[17]。

3.1.3反映身體機能

握力是一項反映機體活動性能的重要指標，目前已成為鑒別老年人是否存在身體衰退風險最簡便實用的方法之一[18]。Peterson等[19]在一項大型全國健康與營養(yǎng)調(diào)查中采集了4 066名年齡20～85歲人群的握力值，探討握力與糖尿病患病風險之間的關系，結(jié)果表明兩者呈反比，醫(yī)護人員可將握力測量納入到臨床監(jiān)測指標中，及早識別并干預糖尿病高風險人群。同時握力還可以反映糖尿病患者的動力性平衡能力，定時監(jiān)測握力有利于醫(yī)護人員及早識別跌倒墜床高?；颊撸扇☆A防措施，避免不良事件的發(fā)生[20]。吳振云等[21]測量了96例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的握力水平，結(jié)果表明患者握力水平與一秒率(FEV1%)、6 min步速、BMI及呼吸困難指數(shù)等疾病相關指標密切相關。此外，低握力水平是骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的重要危險因素，改善握力水平對骨質(zhì)疏松患者骨折的防治具有關鍵意義[22]。綜上所述，握力可作為一項快速評估患者身體機能的可靠指標。

3.1.4評估認知功能

潘利妞等[23]研究表明基線握力水平與整體認知功能呈正相關，與認知功能障礙衰落的速度呈負相關。Yang等[24]通過評估美國國民健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)得出相似結(jié)論，即年齡≥60歲的癌癥幸存者握力與認知功能呈正相關，握力強度每增加1 kg，數(shù)字符號測驗增加0.83分，流暢性測驗增加0.20分。Sternang等[25]對708例樣本進行長達20年的隨訪研究，結(jié)果表明握力水平對認知功能有預測價值，基線握力水平高的人群在語言能力、處理速度、記憶力以及視空間能力方面下降較為緩慢。由此可見，握力水平對認知功能有較明顯的預測作用，可將握力測量作為認知評估的指標之一，提高診斷的準確性。

3.2 握力測量的預后價值

3.2.1預測住院時間及費用

洪忠新等[26]對926例患者入院時的握力水平和住院時間進行分析，結(jié)果表明二者呈反比，低握力水平的患者住院時間較長。文獻報道，患者的握力水平和住院費用也存在一定的聯(lián)系，即患者入院時的低握力水平與住院費用增加有關[27]。表明握力水平對住院時間及費用有一定預測作用，有助于醫(yī)護人員及早干預患者握力水平，盡可能減少患者經(jīng)濟損失與資源浪費。

3.2.2預測脫機結(jié)局

研究證實握力與脫機結(jié)局存在一定的聯(lián)系，目前國外針對這方面已有相關研究。Cottereau等[28]將握力作為預測脫機結(jié)果的工具，研究表明患者平均握力與脫機結(jié)果顯著相關，低握力預示困難脫機或延長脫機時間，但不能預測拔管結(jié)果，影響拔管結(jié)局的因素眾多，有待進一步深入研究。Mohamed-hussein等[29]連續(xù)測量了34例COPD患者脫機前5 d的握力，研究表明握力與機械通氣持續(xù)時間呈顯著負相關，需要再次插管的患者中，握力在第5天降低，握力可作為一項評估脫機拔管、預測機械通氣時間的良好指標，但樣本量較小，需要擴大人群進一步驗證。

3.2.3預測病死率

研究表明握力是透析患者(血液透析和腹膜透析)全因死亡率的獨立預測因子，預測病死率的握力臨界值為男性22.5 kg，女性7.0 kg[30]。握力水平與腦卒中、肝硬化、心血管疾病和總體死亡率存在密切聯(lián)系[31-34]。一項對英國生物庫50萬名參與者平均隨訪7.1(5.3～9.9)年的前瞻性隊列研究表明握力與心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、COPD、癌癥(包括直腸癌、肺癌、乳腺癌)的發(fā)病率和病死率呈強烈的負相關[31]。一項由全球17個國家近14萬人參與的大型前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究顯示，在具有不同經(jīng)濟和社會文化背景的人群中，握力在心血管疾病病死率、總體死亡率以及心血管疾病發(fā)病率的預后價值方面優(yōu)于收縮壓，研究顯示每提高5 kg握力強度可以降低9%的腦卒中風險、17%的心血管疾病病死率以及16%的總體死亡率[32]。由此可見，握力雖是一項簡單的肌力測量工具，但在多種疾病的發(fā)病率、病死率等預后結(jié)局的預測上具有一定的參考價值。

4 結(jié)語

握力作為一種客觀、簡便的肌力測量工具，為醫(yī)護人員評估患者肌肉力量、營養(yǎng)狀況、身體機能以及預后結(jié)局的預測等提供了簡單、可靠的參考指標。醫(yī)護人員可將握力作為綜合身體評估的一個組成部分，以識別低握力，并通過制定增加體力活動等干預措施，維持甚至改善周圍肌肉的力量，促進患者的早期康復。然而握力測量在我國的臨床評估和預后結(jié)局的預測上應用還不夠廣泛，大多數(shù)研究屬于小樣本的探索性研究，此外現(xiàn)有的國內(nèi)研究著重于將握力作為營養(yǎng)狀態(tài)、身體機能、認知功能的評價指標，鮮有研究關注握力在患者機械通氣脫機拔管、病死率的預測研究上。未來國內(nèi)研究者的重點應放在握力對患者脫機結(jié)局、病死率的預后價值研究上，進一步推動握力測量在臨床上的應用。