王仁芳，徐玨華

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

全內(nèi)臟反位(situsinversustotalis，SIT)又稱“鏡面人”或“鏡像人”,是指人的心臟、肝臟、脾臟、膽囊、腎臟、胃、腸等器官的解剖位置與正常人完全相反[1]。其發(fā)生機制目前認為可能是染色體及其攜帶的基因異常，或者胚胎發(fā)育期間旋轉不良導致。腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)為最復雜的肝膽外科手術之一，其術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。SIT伴膽總管下段癌行LPD的病例極為罕見，圍術期護理鮮有報道。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科于2018年3月收治1例SIT伴膽總管下段癌患者，多學科聯(lián)合診治后行LPD，經(jīng)治療和護理后，患者病情穩(wěn)定，順利出院，并按時完成術后9個療程的口服化療，術后1年復查無腫瘤復發(fā)?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者，女，62歲，因“納差伴惡心、消瘦2月余，發(fā)現(xiàn)膽總管占位1 d”于2018年3月19日入院?；颊呒韧幸钟舨∈?，情緒低落，夜間無法安睡，患病以來胃納下降，進食時伴有惡心，體質(zhì)量在2個月內(nèi)減少3.5 kg。入院時查體：身高151 cm，體質(zhì)量47 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.82，營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)3分，腹部CT檢查顯示鏡面右位心，內(nèi)臟反位；胰、膽管雙擴張，診斷為“膽總管下段癌、SIT”。入院后進行心理護理、營養(yǎng)評估和干預，完善術前準備，于4月4日全身麻醉下行LPD，手術過程順利，復蘇后安返病房，術后第5天，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐出墨綠色液體，行食道造影檢查提示胃腸吻合口造影劑通過輕度受阻，予禁食、解痙、腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥支持治療，患者胃腸功能逐漸恢復，過渡至自主飲食，于術后35 d病情平穩(wěn)出院，術后2個月開始行替吉奧口服化療，共9個療程，術后1年復查無腫瘤復發(fā)。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1醫(yī)護人員反向思維訓練

SIT行腹腔鏡手術最大難度體現(xiàn)在術者手術操作過程中思維定勢、視覺反位、右手反位操作，往往不適應[3]。由于患者解剖位置特殊性，手術操作難度比較大，只有打破思維定勢，進行反向思維訓練，才能更好地配合手術。術前醫(yī)療組針對該患者進行了反向操作練習。護士長對護理人員進行臟器反向的急救護理、病情評估；組織科內(nèi)培訓，學習SIT患者解剖位置的特異性；培訓科內(nèi)護士正確進行心電圖、心電監(jiān)護儀、除顫儀的使用，如肢體導聯(lián)與左右手反接，胸導聯(lián)V1～V6按V2、V1、V3R～V6R順序描記心電圖；設定急救場景，啟動應急反應系統(tǒng)“999”或“快速反應小組(RRT)”，病區(qū)護士迅速做出應對措施，對患者實施救治。經(jīng)過術前一系列訓練及場景模擬，醫(yī)護人員能針對SIT患者進行儀器、設備的應急使用，且能根據(jù)患者病情變化正確啟動早期預警。本例患者圍術期未出現(xiàn)應急事件。

2.1.2手術標記和手術交接

為保障患者手術安全，科室護士制作特殊標識“鏡面人”，粘貼于患者手腕帶上和病歷夾上。患者行各項檢查前，責任護士與檢查科室進行電話溝通，告知患者的特殊性，并在患者檢查申請單上粘貼“鏡面人”特殊標識，確保檢查準確順利進行。術前護士協(xié)助醫(yī)生使用黑色記號筆進行手術部位標記，并雙人核對患者《手術安全核查表》，包括患者姓名、病案號、手術方式、手術部位等。經(jīng)過醫(yī)護人員及時、有效的溝通，本例患者在檢查、治療期間未出現(xiàn)醫(yī)療差錯及不良事件。

2.2 術中護理

術前手術醫(yī)生和器械護士進行手術推演，熟練掌握手術進程。在手術過程中嚴格執(zhí)行《手術安全核查表》中的核查內(nèi)容，即在手術實施過程中為確?；颊甙踩枰M行的核查，包括麻醉實施前、手術開始切皮前、患者離開手術室前的核查。術中醫(yī)生調(diào)整自身手術站位，主刀醫(yī)生及助手站位與普通LPD手術相反，進行相應部位逆行切除及吻合。術中護士密切監(jiān)測患者生命體征，進行常規(guī)護理。術畢反向放置引流管并正確標記引流管。經(jīng)過手術推演及嚴格核對，該例患者手術過程順利，復蘇后安返病房。

2.3 術后護理

2.3.1胃排空障礙的護理

本例患者手術時間持續(xù)9 h，術后第5天，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐出墨綠色液體，行食道造影檢查提示胃腸吻合口造影劑通過輕度受阻，發(fā)生C級胃排空障礙[4]。文獻報道胃排空障礙是LPD術后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為6%～57%[5]。目前，LPD后胃排空延遲的發(fā)生機制尚未明確,暫無文獻報道SIT患者與胃排空障礙有直接關系。但有文獻顯示，胃解剖結構、迷走神經(jīng)損傷、手術時間過長、焦慮抑郁是導致胃排空障礙的重要原因，且吻合方式是降低胃排空障礙的保護因素[6-9]，LPD術后胰胃吻合較胰腸吻合更能有效降低術后胃排空障礙的發(fā)生率。本例患者解剖結構及血管神經(jīng)走向異常，手術時間長，行胰腸吻合，增加了術后胃排空障礙發(fā)生的風險。因此科室制定個體化護理評估方案，結合加速康復理念進行多樣化護理干預。早期活動結合藥物干預：消化科及精神科醫(yī)生會診，加用氟哌噻噸美利曲辛片口服，以緩解患者焦慮、抑郁情緒，同時緩解胃腸道癥狀[10]；制定患者術后早期活動評估表，評估、記錄患者術后具體的活動時間、距離、強度以及活動后的不適表現(xiàn)，通過評估表的記錄，及時調(diào)整措施，促進患者胃腸道功能恢復。營養(yǎng)科醫(yī)生制訂營養(yǎng)支持方案：通過鼻腸管滴注疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPFD)1 000 ml/d，速度為20～100 ml/h，逐漸過渡至自主飲食。治療期間患者血糖波動在6.1～24.6 mmol/L，血清鉀波動在3.56～4.22 mmol/L，無腹脹、腹瀉。標記定位聽診腸鳴音：正常情況下以右下腹為腸鳴音的聽診部位，腸鳴音4～5次/min，而該患者為SIT，護士每4 h聽診1次，用記號筆標注左下腹固定位置進行聽診，并及時記錄患者腸鳴音情況?；颊咝g后第1天腸鳴音弱，1～2次/min，指導患者早期下床，進行加速康復訓練，術后第2天患者腸鳴音逐漸恢復，聽診腸鳴音3～5次/min。經(jīng)過藥物及營養(yǎng)干預，護士對患者早期活動的監(jiān)督及病情的監(jiān)測與干預，患者逐漸恢復胃功能，病情平穩(wěn)，于術后35 d順利出院。

2.3.2延續(xù)性護理

延續(xù)性護理干預是一種以患者需求為核心的護理模式，使出院的患者能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健。因該患者有抑郁病史且文化程度低，為強化患者心理認知，出院前護士指導患者了解自身器官的位置，給家屬提供反向圖解，在就診記錄上標注“鏡面人”，為患者設計“鏡面人”口袋卡，方便患者后期就診。對患者進行全方位評估，包括經(jīng)濟、陪護、交通、居住環(huán)境等方面?；颊呒彝コ蓡T和睦，可以提供固定1～2人陪護，陪護人員文化程度為初中至高中，可以監(jiān)督患者服藥及復查；患者家庭住址離浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院約1 h車程，可以保證共定期至醫(yī)院復查；患者居住環(huán)境安靜，居住在一樓，可以每日達成活動目標，有利于患者心身恢復。在出院前1～3 d，隨訪醫(yī)生和護士開始對患者及家屬進行出院宣教，告知隨訪方案，取得患者及家屬知情同意；隨訪護士向患者發(fā)放科室自行設計的《出院健康教育手冊》，出院后進行追蹤隨訪，隨訪時間為出院后1周、2周、4周、8周，此后每3個月進行電話隨訪。患者從術后2個月開始口服替吉奧膠囊進行化療，至2018年12月，共9個療程，期間無明顯藥物不良反應。告知家屬保管藥物注意事項，每天協(xié)助患者服藥到口，進行藥物及飲食宣教。一年來患者情緒穩(wěn)定，定期復查血常規(guī)、肝功能，并進行MRI及CT檢查，均未見腫瘤復發(fā)。

3 小結

SIT行LPD術尚屬罕見，手術風險高，護理難度大，預見性評判患者病情變化及潛在風險至關重要。護理要點：強化醫(yī)護人員反向思維訓練，提高應急能力，完善術前準備，正確進行手術標記和手術交接；術中嚴格落實手術安全核查制度，保障患者安全；術后在加速康復理念下對患者實施個體化評估方案并進行護理，注重術后胃排空障礙的護理，做好延續(xù)性照護,從經(jīng)濟、陪護、交通、居住環(huán)境等方面評估患者，定期隨訪關注其病情動態(tài)。