趙云鴿 杜洪喆 鄭兵兵

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300193

腎病綜合征(NS)是由多種因素引起的腎小球基底膜通透性增高，血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失所致的臨床綜合征，主要以大量蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥及不同程度水腫為表現(xiàn)的臨床癥候群。激素敏感型腎病綜合征(SSNS) 指的是原發(fā)性腎病綜合征(PNS)兒童采取足量的激素治療4周內(nèi)尿蛋白出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰的情況。首次復(fù)發(fā)距離腎病初次緩解時間是原發(fā)性腎病綜合征頻復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險因素，即初次緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者出現(xiàn)腎病頻復(fù)發(fā)概率較大[1]。中醫(yī)認(rèn)為腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)中“水腫”范疇，根據(jù)中醫(yī)理論，認(rèn)為本病多由正氣不足，感受外邪而發(fā)，涉及肺、脾、腎三臟，主要病位在腎，肺脾腎功能失調(diào)，脾失健運，少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致水腫，其病理因素主要為水濕、濕熱、熱毒、瘀血，治療本病時應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)、疏解清化、健脾利濕為法[2]。

1 病例資料

患兒男，5歲，于2017年9月主因“發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫體重增加5d”于我院就診，查24h尿蛋白定量示5.34/24h(1.21L)，生化全項示血漿白蛋白13.60g/L，膽固醇8.80mmol/L，鏡下血尿非持續(xù)存在，血壓正常，補體C3不低，確診為“原發(fā)性腎病綜合征”，予潑尼松治療(30mg qd)，8d尿蛋白轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后于我院門診復(fù)診，規(guī)律減少激素用量至5mg qd。

于2018年6月第1次復(fù)發(fā)，多次尿常規(guī)提示尿蛋白+++，調(diào)整激素用量(10mg qd)，尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，考慮為腎病綜合征復(fù)發(fā)，予足量激素(10mg tid)重新誘導(dǎo)，7d尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫明顯消退，出院后門診復(fù)診，激素規(guī)律減量至10mg qod，門診監(jiān)測尿常規(guī)，尿蛋白波動于-～+++。

2019年4月患兒因外感于我院就診，查尿常規(guī)示PRO +++，BLD +，以“確診腎病綜合征1年余，發(fā)熱伴尿檢異常1d”收入院，查24h尿蛋白定示量3.39g/24h，總蛋白56.4g/L，白蛋白34.00g/L，小便可見泡沫，確診腎病綜合征復(fù)發(fā)，考慮患兒激素使用時間較長，復(fù)發(fā)次數(shù)較多，未予調(diào)整激素用量重新誘導(dǎo)，結(jié)合患兒發(fā)病特點及證候，辨證論治，予聯(lián)合口服中藥湯劑，10d尿蛋白轉(zhuǎn)陰，各項指標(biāo)大致正常。

1診：西醫(yī)診斷為腎病綜合征—激素敏感型；中醫(yī)診斷為水腫病—風(fēng)水相搏證。處方如下：薄荷10g、荊芥穗10g、連翹10g、金銀花10g、麩炒枳殼10g、桔梗10g、淡豆豉10g、炒梔子10g、北柴胡10g、黃芩片10g、生石膏10g、板藍(lán)根10g、蜜麻黃5g、炒苦杏仁6g、前胡10g、羌活6g，每日1劑，水煎服，服用5d。患兒熱退，基本不咳，無鼻部癥狀，白蛋白未見明顯升高，尿蛋白波動于++～+++，尿中泡沫較多。

2診：患兒尿蛋白仍在+++，尿色清亮，泡沫較多，雙下肢稍見水腫，陰囊無腫脹，咽稍紅，考慮陰虛火旺，疏機(jī)不利，治以疏解清化，健脾利濕為主，處方如下：柴胡10g、黃芩片10g、清半夏10g、茯苓10g、陳皮10g、麩炒枳殼10g、桔梗6g、黃芪10g、白花蛇舌草10g、半支蓮10g、知母10g、太子參10g、炒薏苡仁10g、蟬蛻10g、板藍(lán)根10g、甘草6g，每日1劑，水煎服，服用7d?；純喊椎鞍诐u升，尿白蛋白波動于- ～++，泡沫較前明顯減少，雙下肢輕度水腫，咽稍紅，食量可，大便稠。

3診：口服中藥湯劑1個月，門診復(fù)查尿常規(guī)，波動于- ～+，白蛋白保持穩(wěn)定水平，激素逐漸減量，考慮樞機(jī)不利，氣化失司，血絡(luò)瘀阻，當(dāng)從瘀血論之，治以疏利少陽、調(diào)暢三焦、活血化瘀，處方如下：柴胡10g、黃芩片10g、清半夏10g、茯苓10g、陳皮10g、麩炒枳殼10g、桔梗6g、黃芪10g、白花蛇舌草10g、半支蓮10g、知母10g、太子參10g、炒薏苡仁10g、赤芍10g、郁金10g、桃仁10g，每日1劑，口服1個月余，復(fù)查未訴咽喉不利，尿蛋白示-，未見水腫，激素逐漸減量，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

NS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮與腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)改變、電荷的變化、免疫球蛋白和(或)補體成分腎內(nèi)沉積、細(xì)胞免疫失調(diào)及T淋巴細(xì)胞異常參與有關(guān)。血漿蛋白由尿中大量丟失和從腎小球濾出后被腎小管吸收分解是造成腎病綜合征低蛋白血癥的主要原因，繼而促進(jìn)肝臟合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白難以從腎臟排出而蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致高脂血癥；低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓，液體滯留，血容量減少，促使抗利尿激素和腎素—血管緊張素—醛固酮分泌、血鈉素減少，從而導(dǎo)致水鈉潴留，另一方面交感神經(jīng)興奮性增高及某些腎內(nèi)因子改變了腎小管管周液體平衡機(jī)制，從而導(dǎo)致水腫[3]。NS復(fù)發(fā)的主要因素是感染，患兒易發(fā)生感染的原因包括營養(yǎng)不良、血IgG水平明顯下降、B因子缺乏、免疫抑制劑的使用、白細(xì)胞吞噬功能下降、低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥等[4]。

西醫(yī)治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，激素敏感型腎病綜合征患兒頻復(fù)發(fā)常重新調(diào)整激素用量，更換激素制劑或延長激素使用時間。單純西醫(yī)治療有肯定的臨床效果，其治療速度快、時間短，但長期使用激素治療會產(chǎn)生各類不良反應(yīng)，對患兒的身體發(fā)育產(chǎn)生不小影響，本案中使用中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征，取長補短，中藥治療時常從機(jī)體的整體出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑的陰陽平衡，能減輕激素的副作用，改善臨床癥狀，提高療效。激素聯(lián)合中藥治療兒童腎病綜合征比單純激素效果要好，蛋白尿減少的較快，且有利于提高腎臟的功能恢復(fù)[5]。本案是典型的激素敏感型腎病綜合征(頻復(fù)發(fā))的治療案例，患兒首次使用潑尼松4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，減量至停藥后頻繁復(fù)發(fā)，激素使用劑量及時間明顯增加，為減少患兒復(fù)發(fā)次數(shù)及延長緩解期，聯(lián)合中藥湯劑治療。

腎病屬中醫(yī)水腫范疇，其病機(jī)主要在肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致水液代謝紊亂，臟腑氣血虛損，正氣不能抵御病邪。《景岳全書·腫脹》篇曰: “凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陽，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺; 水惟畏土，故治其在脾”。

本案患兒見面白神疲，脘痞腹?jié)M，因西醫(yī)治療腎病綜合征多使用激素，加之外感，耗氣傷陰加重脾虛之證，脾虛失運，水濕內(nèi)阻，郁久化熱，濕熱蘊毒，病久入絡(luò)，氣機(jī)不利，瘀血內(nèi)阻。少陽主樞，樞機(jī)不利，必然影響肺、脾、腎的氣化功能，導(dǎo)致水液儲留而成水腫。故本病病機(jī)關(guān)鍵為少陽樞機(jī)不利，三焦氣化失司；治療核心以調(diào)暢氣機(jī)、疏解清化、健脾利濕為主。方中柴胡、黃芩、半夏、陳皮以疏利少陽，茯苓、薏苡仁、澤瀉以健脾利濕，太子參滋陰益氣常配伍麥冬、知母以滋陰潤燥，白花蛇舌草、半支蓮以清熱解毒，益母草以活血化瘀。初診時常兼感時邪為因，故可加用疏風(fēng)清熱、宣通肺氣之品以治其表；浮腫不見好轉(zhuǎn)，可加強(qiáng)健脾利濕之法；濕久蘊熱全方可加清利濕熱之品；浮腫消后，可加滋補肝腎之品。本方中以健脾利濕、疏解清化、滋陰清熱為法，對于提高激素敏感型腎病綜合征頻復(fù)發(fā)患兒對激素的敏感性，減少復(fù)發(fā)，延長緩解期，降低重新激素誘導(dǎo)概率及減少激素療程有一定的療效。