史鈺芳 王慶海

湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院 三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 443000

自2020年1月新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情發(fā)生以來，到目前國內(nèi)疫情已經(jīng)取得階段性勝利，但就全球疫情來看，形勢依舊嚴(yán)峻。在應(yīng)對處理疫情暴發(fā)高峰期的過程中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮了積極有效的作用，但由于新型冠狀病毒肺炎疫情的特殊性暴露出疾病救治過程中的很多不足，致使對較多重癥患者的病情評估不充分，治療不全面，錯過了最佳救治時機(jī)，死亡率高。因此醫(yī)務(wù)人員在早期及時識別出潛在危重癥患者及提高全面評估病情的能力顯得尤為重要。本文將從新冠肺炎潛在危重患者的評估、病情延誤原因及提升評估能力的途徑等方面進(jìn)行探討。

1 對潛在危重患者的早期識別及延誤原因探討

1.1 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，識別難度較大

1.1.1 臨床癥狀多樣，不典型癥狀易忽視：新型冠狀病毒肺炎的癥狀以上呼吸道感染的癥狀為主。但亦有不典型癥狀，如以消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、腹瀉、消化道出血等；以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈和惡心等；少數(shù)重癥患者會以結(jié)膜炎起病。而表現(xiàn)為非?？菩曰螂[匿性不典型癥狀的患者往往容易被醫(yī)務(wù)人員忽視，甚至誤診為其他專科疾患，從而延誤了疾病的早期識別和救治。

1.1.2 基本體征重點觀察，細(xì)微體征易忽略：早期體征可無特異性表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)HR≥120次/min或≤50次/min，SBP<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，T>40℃或<35℃，或者SpO2≤93%等情況時提示重癥可能。臨床醫(yī)生除了重點觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧、神志等基本生命體征外，可能會因為體格檢查不充分不仔細(xì)而遺漏了顯示病情危重的臨床體征，如全身狀態(tài)、皮膚黏膜、五官(如重癥患者表現(xiàn)為舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，而危重癥患者則表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根[1])、神經(jīng)系統(tǒng)等。

1.1.3 實驗室指標(biāo)與動態(tài)監(jiān)測：發(fā)病早期，外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。但若出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)明顯減少、白蛋白降低、D二聚體升高、心肌損傷標(biāo)記物和腦鈉肽升高、炎性指標(biāo)異?；虺掷m(xù)升高、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等情況可能預(yù)示著患者病情加重。早期若僅有實驗室指標(biāo)輕微異常，往往易被忽視，進(jìn)而忽略了連續(xù)動態(tài)及全面的監(jiān)測。

1.1.4 影像學(xué)表現(xiàn)與動態(tài)演變：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變。重癥患者肺部CT表現(xiàn)出上述過程變化快，病灶及范圍可在短時間內(nèi)迅速增多增大。若早期影像學(xué)表現(xiàn)不典型則容易被忽視而減少了動態(tài)觀察的頻率。

1.2 患者自身原因

1.2.1 年齡及基礎(chǔ)疾?。篊OVID-19患者年齡越高，病死率越高，80歲以上老人的病死率為21.9%；51%～55%的新冠肺炎患者有基礎(chǔ)疾病，有基礎(chǔ)疾病者病死率高，如有心腦血管疾病者病死率為13.2%[2]?；颊叽嬖谠蕉嗟幕A(chǔ)疾病，在患病后病情表現(xiàn)得越嚴(yán)重變化越快。

1.2.2 營養(yǎng)狀況:患者在發(fā)病早期，伴隨持續(xù)發(fā)熱，機(jī)體代謝紊亂，食欲明顯下降，可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，機(jī)體抵抗力下降，進(jìn)而可能使救治失敗或影響預(yù)后[2]。

1.2.3 精神心理狀態(tài):COVID-19患者多伴有巨大精神壓力和不同程度心理問題[3]，老年患者更加明顯，主要體現(xiàn)在：(1)孤獨無助；(2)恐懼、焦慮與抑郁，作為重癥及危重患者主體的老年患者多合并慢性基礎(chǔ)疾病，焦慮、抑郁更常見，且明顯損害患者的生活自理能力；(3)擔(dān)心傳染病污名，產(chǎn)生負(fù)罪感；(4)治療依從性差。疫情開始后相當(dāng)一段時間內(nèi)，治療干預(yù)的重點在于治愈；而鮮少關(guān)注患者，尤其是危重癥患者的異常精神心理狀態(tài)，這種關(guān)注偏倚可對危重癥患者的救治及疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。

1.2.4 活動能力:危重癥患者由于疾病因素、長期臥床、飲食攝入差、情緒心理因素等原因致身體功能和活動能力下降，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸及身體康復(fù)。

1.2.5 其他：部分青壯年患者入院后營養(yǎng)不足、乏力、焦慮、睡眠不足等狀況，在一定程度上加大了醫(yī)生誤判的風(fēng)險。部分在飲食、睡眠、情緒等方面無明顯異常的患者病情突然出現(xiàn)斷崖式惡化以及炎癥風(fēng)暴，給醫(yī)務(wù)人員對病情的判斷識別帶來了挑戰(zhàn)。

1.3 醫(yī)務(wù)人員相關(guān)原因

1.3.1 參與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)局限：在疫情早期防控階段，患者人數(shù)急劇上升導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員需求量增大，很多發(fā)熱門診及重癥救治病區(qū)多為臨時組建，不僅人員缺乏，呼吸、重癥或全科醫(yī)生更是缺乏，這些醫(yī)務(wù)人員相對缺乏呼吸及重癥專科的專業(yè)知識，對于合并心臟、呼吸、神經(jīng)、凝血等重要系統(tǒng)損害的危重癥患者亦缺乏綜合評估分析能力，更是對危重癥患者的飲食營養(yǎng)狀況、精神心理狀態(tài)、活動能力等方面的評估缺乏及時性、有效性和專業(yè)性。

1.3.2 臨床觀察缺乏經(jīng)驗：由于病毒傳染性強(qiáng)、隱秘性強(qiáng)及潛在重癥患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣和病毒傳播途徑尚不明確等原因，使醫(yī)務(wù)人員早期對新冠病毒特點認(rèn)識不夠，病情識別不足。且由于高級別防護(hù)要求，限制了醫(yī)務(wù)人員對體征檢查及病情的觀察。

1.4 實驗室檢查及監(jiān)測手段受限 因為疫情在短時間內(nèi)的集中爆發(fā)，在很多臨時征用的醫(yī)療救治場所來不及備置充足的監(jiān)測及檢驗設(shè)備，如心電、呼吸、血壓監(jiān)測等；同時床邊檢查設(shè)備缺乏，行CT等特殊檢查時轉(zhuǎn)運患者困難，這些均給患者的病情監(jiān)測及預(yù)判帶來了困難和挑戰(zhàn)。

2 提升臨床醫(yī)生對危重癥患者評估能力途徑的探討

2.1 臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)的多樣化認(rèn)識 臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué), 更是一門需要終身學(xué)習(xí)的科學(xué)。培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，臨床技能和臨床思維能力的培養(yǎng)是核心關(guān)鍵。立足臨床表現(xiàn)，充分認(rèn)識典型/不典型癥狀及體征是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生臨床能力的基本要求，而各種臨床實踐是其主要培養(yǎng)途徑。在當(dāng)今信息化高速發(fā)展的時代，除了通過臨床觀察、科室輪轉(zhuǎn)、教學(xué)查房等方式學(xué)習(xí)外，還可以通過人工智能教學(xué)平臺、“互聯(lián)網(wǎng)+”課堂、中西結(jié)合等多元化方式全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地把握臨床癥狀及體征，以培養(yǎng)臨床基本功為導(dǎo)向，進(jìn)一步培養(yǎng)臨床綜合分析能力。

2.2 全科知識體系完善及專項評估

2.2.1 全科知識體系的當(dāng)前背景：當(dāng)前醫(yī)學(xué)以“分”為主的發(fā)展模式促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識的爆炸式增長，但也在一定程度上逐漸碎片化，甚至忽視了“以人為本”的整體價值觀。全科醫(yī)學(xué)知識體系不僅涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒等?？苾?nèi)容，而且還涉及心理學(xué)、行為科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，根據(jù)需要為患者提供綜合性醫(yī)療服務(wù)的新型學(xué)科體系。在這一背景下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就有了整合模式的轉(zhuǎn)變需求及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的整體觀和整合診療能力的需求。

2.2.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)：新冠肺炎疫情的爆發(fā)暴露出了眾多臨床問題，“不專不全”是最大問題，參與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)局限，對于合并多個重要系統(tǒng)損害的危重癥患者缺乏綜合評估分析能力。全科醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)80年代后期引入我國, 全科醫(yī)生數(shù)量從2005—2010年由3.5%上升到5.4%[4]，但我國從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的8%，而美國為34%, 英國及加拿大可達(dá)50%[4]。全科醫(yī)生不僅在數(shù)量上缺乏，且職業(yè)勝任能力方面亦較差；習(xí)總書記針對疫情暴露出的問題提出的分級診療制度的執(zhí)行，首要解決的問題就是基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)問題。因此全科醫(yī)生的培養(yǎng)迫在眉睫。在努力整合非?？扑槠R的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)全科或跨科知識的培訓(xùn)，可以通過全科基地培訓(xùn)、跨科交流、多維度學(xué)術(shù)交流/論壇、多學(xué)科病例討論、教學(xué)查房等方式以提高危重癥患者識別能力及整合診療能力。

2.2.3 全科醫(yī)師專項培訓(xùn)缺乏：新冠肺炎疫情的診治需求體現(xiàn)出了全科醫(yī)生的重要性；而全科醫(yī)師數(shù)量少且臨床能力(尤其綜合能力)不足是當(dāng)前現(xiàn)狀。在進(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)時，暴露出了：(1)綜合能力缺乏；(2)系統(tǒng)思維缺乏；(3)病史詢問及體格檢查等臨床基本功欠扎實，過分依賴各種輔助檢查；(4)臨床思維和基礎(chǔ)知識脫節(jié)等問題[5]，致使在臨床診療中病情評估不充分，尤其對潛在危重癥患者病情的綜合評估能力不足。因此對于全科醫(yī)師針對性課程內(nèi)容學(xué)習(xí)及各種專項能力的系統(tǒng)性培訓(xùn)顯得尤為重要。

2.3 培訓(xùn)體系的建設(shè)及完善

2.3.1 專題培訓(xùn)：在危重癥新冠肺炎患者中，存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、飲食營養(yǎng)狀況差、精神心理障礙、活動能力下降等危險因素，在基礎(chǔ)疾病控制的基礎(chǔ)上，我們需要了解患者的營養(yǎng)、精神心理狀態(tài)、勞動能力等全身各方面狀況，相關(guān)的專題培訓(xùn)必不可少，如營養(yǎng)風(fēng)險評估、不同基礎(chǔ)疾病患者的營養(yǎng)管理及干預(yù)、心理量表的使用、運動心肺功能評估、心臟康復(fù)處方的制定等，為危重癥患者的康復(fù)打下基礎(chǔ)和基本保障。

2.3.2 教學(xué)模式及評價模式的改進(jìn)：傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式不能滿足人才培養(yǎng)需求，而遵循臨床課程教學(xué)規(guī)律，探索更加符合“以學(xué)生為中心”“臨床實踐能力培養(yǎng)”為主線的教學(xué)模式迫在眉睫；靈活運用討論式教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方式，采用案例分析、團(tuán)隊學(xué)習(xí)、現(xiàn)場研究等手段，以培養(yǎng)實際問題的意識和解決實際問題的能力為重點以期達(dá)到臨床能力的目的。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的方式是目前較好的評價模式。

2.3.3 全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)：目前在全科醫(yī)師培養(yǎng)方面存在培訓(xùn)基地的缺乏、專項培訓(xùn)的缺乏(如營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、活動能力等評估能力的培養(yǎng))、住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容的不全面、培訓(xùn)師資力量的薄弱等短板，因此全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)需要在師資力量的培養(yǎng)(?？?、全科)、課程建設(shè)(心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等邊緣學(xué)科)及臨床技能中心建設(shè)等方面進(jìn)行改善并查缺補(bǔ)漏，以提高全科醫(yī)師的臨床技能及水平。

2.4 醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育應(yīng)以培養(yǎng)研究生的臨床勝任能力為重點，培養(yǎng)模式需以臨床問題為導(dǎo)向、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)、其他交叉學(xué)科優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)基礎(chǔ)研究與臨床實踐相互轉(zhuǎn)化。而在培訓(xùn)內(nèi)容方面存在一些局限或缺陷，例如心理學(xué)多為選修教材，可能存在缺乏精神心理?？?、專科指導(dǎo)老師及相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)等缺陷而得不到相應(yīng)的臨床培訓(xùn)；而在營養(yǎng)學(xué)及活動能力評估方面，在規(guī)培輪轉(zhuǎn)計劃中是沒有相關(guān)內(nèi)容的。因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐培訓(xùn)過程中增加上述相關(guān)專項內(nèi)容是有必要的。

2.5 臨床危重癥救治中心/網(wǎng)的建設(shè) 胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、危急孕產(chǎn)婦救治中心、新生兒危急重癥救治中心等各個臨床危重癥救治中心的建設(shè)為臨床醫(yī)生危重癥患者病情評估能力的培養(yǎng)及培訓(xùn)起到了間接的促進(jìn)作用。

在“后疫情時代”，習(xí)近平總書記提出“把預(yù)防為主擺在更加突位置”，目前仍存在的問題：(1)病毒來源、傳播途徑及具體特性仍然不明確；(2)仍未研制出有效針對性疫苗；(3)無特效治療藥物。因此臨床救治方面面臨較大困難。全面分析救治面臨的復(fù)雜現(xiàn)狀，加強(qiáng)對早期重癥患者識別，關(guān)口前移是降低危重癥患者發(fā)生率的關(guān)鍵所在。對于危重患者早期識別是對于臨床醫(yī)生綜合能力的體現(xiàn)，潛在重癥患者的識別離不開高水平專科醫(yī)生及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的支持，而全科醫(yī)師或非專科醫(yī)生對于潛在重癥患者的識別能力及科學(xué)診斷思維的培養(yǎng)更需要建立專門的教學(xué)模式及培養(yǎng)體系。臨床醫(yī)生對危重癥患者病情評估能力的提高，將大大提高危重癥患者的救治率和生存率，給全民身心健康帶來福音，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。