姚維佳 周天梅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

桂枝加厚樸杏子湯出自東漢張仲景《傷寒論》，分別見于第18條：“喘家作， 桂枝湯加厚樸杏子佳。 ”第43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。 ”方由桂枝、芍藥、生姜（各三兩），炙甘草、厚樸（各二兩），杏仁（五十枚），大棗（十二枚）7味藥組成。 原書中主治素有咳喘宿疾，外感風(fēng)寒后再發(fā)咳喘與太陽病誤下后， 表邪未解兼肺氣上逆作咳[1]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，該方有明顯的鎮(zhèn)靜、平喘、祛痰作用[2－3]，因此一直被廣泛用于慢性阻塞性肺病、哮喘等肺系疾病的治療，鮮少用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

導(dǎo)師周天梅教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、杭州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，先后師承國醫(yī)大師熊繼柏教授，浙江省國醫(yī)名師陳意教授、連建偉教授，杭州市名中醫(yī)張衛(wèi)華主任，經(jīng)方大家許家棟教授，臨床善用經(jīng)方治療神經(jīng)科疑難雜癥，筆者在跟診期間，發(fā)現(xiàn)周師善于切中病機，辨證論治，靈活運用桂枝加厚樸杏子湯治療神經(jīng)科疑難雜癥頗有良效。 今列舉頭痛癥驗案、多發(fā)性抽動癥驗案、失眠癥驗案各一則加以分析，以期為臨床治療神經(jīng)科疑難雜癥提供思路。

1 頭痛癥

徐某某，男，9歲，2019年8月2日初診。扁桃體化膿輸液后頭痛2個月，以兩側(cè)顳頂部脹痛、鈍痛為主，發(fā)作持續(xù)時間為10余分鐘至2～3小時， 隔天或每日發(fā)作，夜間頭痛更甚，休息后緩解。 咳嗽有痰，喜冷飲，納可，二便正常，寐欠安，下眼瞼色淡，舌淡苔薄，舌底痰結(jié)，絡(luò)脈細瘀，脈浮軟，下肢輕度甲錯。 診斷：頭痛??；辨證：外有表寒困束清竅，內(nèi)有陽明里熱，屬寒熱夾雜之證。 治擬解表清里、調(diào)和營衛(wèi)，方用半量桂枝加葛根湯：桂枝、赤芍、生姜各9g，大棗、葛根各12g，炙甘草6g。 共7劑，日1劑，水煎，分兩服。

2019年8月9日二診。患兒頭痛略有好轉(zhuǎn)，無痰，昨日有腹脹腹痛，余癥狀基本同前。 舌淡苔薄，舌底痰結(jié)，絡(luò)脈細瘀，脈浮軟。 方用半量桂枝加葛根湯合半量桂枝加厚樸杏子湯：桂枝、赤芍、生姜各9g，大棗、葛根各12g，炙甘草6g。 共5劑，日1劑，水煎，分兩服。 桂枝、赤芍、生姜、杏仁各9g，炙甘草、厚樸各6g，大棗12g。 共6劑，日1劑，水煎，分兩服。 先服半量桂枝加葛根湯，后服半量桂枝加厚樸杏子湯。

2019年8月20日三診。患兒頭痛改善，發(fā)作次數(shù)減少，下眼瞼色半白半紅，余癥狀基本同前。 舌淡苔薄膩，舌底痰結(jié)，絡(luò)脈細瘀，脈浮軟。 處方：半量桂枝加厚樸杏子湯。 共6劑，用量及煎服法同前。

2019年8月30日四診?；純侯^痛進一步改善，10天僅發(fā)作2次，數(shù)分鐘后可緩解，下眼瞼色半白半紅，余癥狀基本同前。 方用半量桂枝加厚樸杏子湯合半量桂枝加芍藥湯加厚樸：桂枝、赤芍、生姜、杏仁各9g，炙甘草、厚樸各6g，大棗12g；桂枝、生姜各9g，赤芍、大棗各12g，炙甘草、厚樸各6g。各7劑，煎服法同前，先服半量桂枝加厚樸杏子湯， 再服半量桂枝加芍藥湯加厚樸。 繼續(xù)復(fù)診1個月余，患者癥狀基本緩解。

按： 頭痛是臨床多種疾病的最常見癥狀之一，病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣。 《內(nèi)經(jīng)》將頭痛的病因歸為外感和內(nèi)傷兩方面。 外感頭痛的病機為外感六淫邪氣不循常道，上竄腦絡(luò)而引發(fā)頭痛[4]。

本例患兒素體虛弱， 感受外邪后病發(fā)扁桃體化膿，予輸液治療后出現(xiàn)頭痛癥狀，此為涼藥清熱后，熱退而外邪流連肌表所致，屬外感頭痛的范疇。 表寒困束，太陽經(jīng)氣不舒，故見頭痛；寒為陰邪，夜間陰盛陽衰，故可見頭痛夜間加重；里位陽明有熱，煉津為痰，故見喜冷飲、咳嗽有痰；營氣耗傷故見夜寐欠安。 周師切其病機，辨證施治，先予桂枝加葛根湯，重用葛根解肌發(fā)表，兼清虛實之熱；服藥后患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腹脹腹痛之里結(jié)表現(xiàn)，再予上方配合桂枝加厚樸杏子湯，其以桂枝為君，解表祛風(fēng)，芍藥為臣，清熱養(yǎng)血、緩急止痛，佐以生姜、大棗宣通肺氣、調(diào)和營衛(wèi)，厚樸下氣除滿，杏仁解表清里化痰，炙甘草調(diào)和諸藥，共奏解表清里、調(diào)和營衛(wèi)之功。 三診患者頭痛發(fā)作次數(shù)減少，刻診見下眼瞼色半白半紅之血少表現(xiàn)，續(xù)予桂枝加厚樸杏子湯鞏固療效。 四診仍可見下眼瞼色半白半紅，表明其津血虛少不解，遂予桂枝加厚樸杏子湯配合桂枝加芍藥湯加厚樸，重取芍藥清熱養(yǎng)血與厚樸下氣除滿之效，從而使患者表竅得開，邪有出路，里熱得清，里結(jié)得除，津血得養(yǎng)，營衛(wèi)調(diào)和，諸癥緩解。綜上所述，周師治療本例患者秉持解表清里、調(diào)和營衛(wèi)的治則，以桂枝加厚樸杏子湯為基礎(chǔ)，循病機變化而加減，最終取效。

2 多發(fā)性抽動癥

黃某某，女，9歲，2019年12月5日初診。主訴：反復(fù)清嗓、聳鼻2年，伴雙手抽動、抬肩。 刻下：怕熱，飲水多，喜飲熱水，納可，二便正常，寐欠安，頭暈，下眼瞼色淡白邊紅，舌淡苔薄膩，脈軟，腹部輕度膨隆，下肢血絡(luò)。既往有慢性過敏性鼻炎病史。診斷：瘛疭病；辨證：外有表寒困束清竅，內(nèi)有陽明里熱證。 治擬解表清里、調(diào)和營衛(wèi)，方用半量桂枝加厚樸杏子湯：桂枝、生姜、杏仁、白芍各9g，炙甘草、厚樸各6g，大棗12g。共14劑，顆粒劑，開水泡服，一劑一泡，分兩服。同時囑患者行易筋經(jīng)訓(xùn)練。

2020年1月16日二診。 患者清嗓、抬眉有好轉(zhuǎn)，聳鼻仍有，頭暈、雙手抽動消失，余癥基本同前，下眼瞼色半白半紅，舌淡苔薄膩，脈軟。 處方：半量桂枝加厚樸杏子湯。 共14劑，用量及泡服法同前，同時囑患者行易筋經(jīng)訓(xùn)練。 繼續(xù)復(fù)診一月余，患者雙手抽動、清嗓、聳鼻癥狀消失，抬眉偶發(fā)，囑患者再服上方桂枝加厚樸杏子湯，并行易筋經(jīng)訓(xùn)練以鞏固療效。

按：多發(fā)性抽動癥（抽動性障礙）是以慢性多發(fā)性肌肉抽動和發(fā)聲抽動為主要特征的一種神經(jīng)精神性疾病，多于兒童時期起病[5]。 本病在中醫(yī)古籍中無明確記錄，僅有類似癥狀描述。 如《景岳全書》曰：“搐搦強直，皆肝木之本病也。 ”[6]《證治準(zhǔn)繩》曰：“胃中有風(fēng)，瘛疭漸生……”[7]現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將此病歸于“肝風(fēng)”“痙證”“瘛疭”等范疇，認(rèn)為其發(fā)病與肝密切相關(guān)。 肝在體合筋，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)邪致病可使?fàn)I衛(wèi)氣血不和、筋脈不舒。

本例患者素有鼻炎病史，清嗓、聳鼻、雙手抽動、抬肩均為病位在表的表束不解癥狀；陽明有熱，故見怕熱、腹部膨??；傷營故見夜寐欠安。 辨屬表里同病，故予桂枝加厚樸杏子湯，以桂枝湯解表和營，佐以厚樸下氣除滿，杏仁酸溫，開表竅、清里熱，二藥配合加強清里通利、調(diào)暢氣機功效。 易筋經(jīng)是一種中醫(yī)導(dǎo)引法，其十二勢導(dǎo)引法與十二經(jīng)筋相應(yīng)，可有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、強筋壯骨、濡養(yǎng)臟腑等功效[8]。 周師予桂枝加厚樸杏子湯配合易筋經(jīng)訓(xùn)練，共奏調(diào)和營衛(wèi)、解表清里、通陽舒筋之效，使諸癥得愈。

3 失眠癥

趙某某，男，48歲，2020年1月21日初診。 主訴：失眠半年。 刻下：早醒，夢少，情緒焦慮，思慮多，口干、口苦、口臭，飲水多，喜飲溫水，納一般，大便干，一日一行，尿可，夜尿1次，下眼瞼色半白半紅，舌淡苔黃膩，脈滑，下肢血絡(luò)甲錯。診斷：不寐?。槐孀C：外有表寒困束清竅，內(nèi)有陽明里熱證。 治擬解表清里、調(diào)和營衛(wèi)，方用桂甘寒石芩芍地黃湯：生地黃、桂枝、芍藥、寒水石、黃芩、炙甘草各12g。 共14劑，日1劑，水煎，分兩服。

2020年2月24日二診。 患者失眠、情緒改善，早醒偶發(fā)，現(xiàn)鼻炎發(fā)作，有清涕和噴嚏，大便可，一日一行，尿可，停中藥期間夜尿2～3次，其余癥狀基本同前，舌淡苔薄黃膩，脈滑。 方用桂枝加厚樸杏子湯：桂枝、生姜、杏仁、白芍各18g，炙甘草、厚樸各12g，大棗24g。共14劑，煎服法同前。

2020年3月9日三診。 患者失眠進一步改善，醒后能入睡，清涕和噴嚏減少，略口干，無口苦，偶有口臭，尿可，夜尿1次，下眼瞼色淡紅，其余癥狀基本同前，舌淡苔薄黃膩，脈滑。方用桂枝加厚樸杏子湯。共14劑，量及煎服法同前。 此后患者以上方桂枝加厚樸杏子湯調(diào)理半月余，失眠、情緒明顯改善，醒后能入睡，鼻炎癥狀明顯改善。

按：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[9]。 《內(nèi)經(jīng)》將失眠癥稱為“不瞑”“不得臥”“不能眠”等，認(rèn)為人體陰陽二氣與睡眠直接相關(guān)[10]。 如《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。 ”說明陰陽二氣調(diào)節(jié)睡眠，陰陽不交則失眠[11]。 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“壯者之氣盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。 ”因此，陰陽營衛(wèi)調(diào)和是維持正常睡眠節(jié)律的根本原因。

本例患者初診以營氣耗傷為主要病機， 癥見失眠、早醒、夢少等；陽明有熱，故見口干、口苦、口臭；陽明里燥，故見大便干；水飲不化，故見夜尿。 遂予桂甘寒石地黃湯解表和營、清里散熱、生津養(yǎng)血。 服藥后患者出現(xiàn)鼻炎、清涕等表束不解、水飲上泛癥狀，此時患者表里病機并存， 周師再予桂枝加厚樸杏子湯，方中厚樸溫中化飲、下氣除火，杏仁開竅解表、瀉熱潤燥，二藥配合桂枝湯，兼清表里、調(diào)和陰陽，最終使患者陰陽、營衛(wèi)、氣血調(diào)和，而夜寐得安，諸癥緩解。

4 結(jié)語

桂枝加厚樸杏子湯為名方桂枝湯的加減方，方中桂枝湯解表祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，厚樸除滿下氣，杏仁解表清里，自仲景以來被各代醫(yī)家大量運用于桂枝湯證兼有喘息的肺系疾病的治療。 東洞翁所著《類聚方》指出桂枝加厚樸杏子湯證臨床多見胸滿，提出“桂枝湯證而胸滿微喘者”為用方指征[12]。 至二十世紀(jì)初，《皇漢醫(yī)學(xué)·太陽病篇》 在此基礎(chǔ)上強調(diào)厚樸除胸滿的功效，指出如有胸滿兼腹?jié)M者，可加大厚樸用量[1]。 現(xiàn)代各醫(yī)家不再局限于喘證，在辨證論治的基礎(chǔ)上廣泛運用桂枝加厚樸杏子湯治療肺、心、脾胃等方面疾病，例如支氣管哮喘、肺心病、虛痞、汗證等，此皆立足于同一病機，從而實現(xiàn)異病同治，極大地擴展了該方的適用范圍[3]。 病癥是一個動態(tài)發(fā)展的過程，正邪進退、陰陽消長的病機變化決定了病癥的病性、治則、治法等，若切中病機，雖藥少而精專，卻能效如桴鼓，仲景之方不外如是。 驗案所述頭痛癥、多發(fā)性抽動癥、失眠癥雖癥狀各異， 然究其病機均為外邪困表致使?fàn)I衛(wèi)不和、里位氣血水火失調(diào)而里熱攻沖明顯。 三則驗案患者均有頭痛，或鼻炎、清涕，或聳鼻、雙手抽動等表束癥狀，兼以怕熱，或口干口苦的陽明里熱癥狀，刻診均可見下眼瞼色半白半紅、下肢血絡(luò)或甲錯，為陽明里熱灼傷津血，迫使津血外泄，凝滯肌表，津血虛少，不能濡養(yǎng)所致。周師以遍診法詳細問診，解析表里癥狀，辨證準(zhǔn)確，切中外邪困表、里熱攻沖的病機，以桂枝加厚樸杏子湯解表邪，清里熱，調(diào)和營衛(wèi)氣血，與上述病機相應(yīng)相合，故可異病同治，以一方治三癥。

目前西醫(yī)領(lǐng)域?qū)τ谏窠?jīng)科疑難雜癥治療方法有限，以緩解癥狀為主，而中醫(yī)藥治療前景廣闊。 以桂枝加厚樸杏子湯為例，其治療外寒里熱證型的外感頭痛癥、多發(fā)性抽動癥、失眠癥的效果顯著，見效迅速，短期內(nèi)患者癥狀即可改善，后期持續(xù)治療可達到治愈疾病的目的。 此外，筆者認(rèn)為周師運用桂枝加厚樸杏子湯治療神經(jīng)科疑難雜癥時， 以表里觀為立足點，重點把握邪氣出入的路徑， 在平衡里位氣血水火的同時，亦注重開表竅而令邪有出路，最終使邪去正安，為臨床辨治神經(jīng)科疑難雜癥提供了一個新的治療思路，值得借鑒與推廣。