朱黎紅 潘俊杰

1.杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市丁橋醫(yī)院

《黃帝內(nèi)經(jīng)》注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)人與自然是統(tǒng)一的整體， 氣在自然界的運(yùn)行與氣在人體中的運(yùn)行一致，自然界陰陽氣的盛衰消長影響著人體氣機(jī)的升降出入。 “六經(jīng)病欲解時(shí)”出自《傷寒論》，是指人體六經(jīng)與四時(shí)、晝夜之氣息息相關(guān)，在陰陽的生長潛藏運(yùn)動(dòng)上存在共同的規(guī)律。 六經(jīng)在一晝夜中各有當(dāng)旺之時(shí)，各經(jīng)在其所屬時(shí)間里，借勢(shì)天時(shí)，經(jīng)氣正旺，功能活動(dòng)相對(duì)強(qiáng)盛，故祛邪卻病正當(dāng)其時(shí)。 《傷寒論》中的六經(jīng)病以時(shí)間為綱領(lǐng)歸類疾病[1]，如“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上；陽明病欲解時(shí)，從申至戌上；少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上；太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上；少陰病欲解時(shí)，從子至寅上；厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”。 “六經(jīng)病是欲解時(shí)”動(dòng)態(tài)反映疾病發(fā)生時(shí)內(nèi)外環(huán)境整體變化的時(shí)空特征，顧植山對(duì)六經(jīng)病“欲解時(shí)”的獨(dú)到見解為“相關(guān)時(shí)”，“相關(guān)時(shí)”不是“必解時(shí)”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，還可能因“相關(guān)”而在該時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)一些癥狀的發(fā)生或加重[2]。

當(dāng)六經(jīng)各主其時(shí)，臨床表現(xiàn)為兩種情況：（1）人體得天時(shí)之助，若邪氣不盛而正氣充足，正氣勝邪，病情就會(huì)隨欲解時(shí)而解，表現(xiàn)為疾病好轉(zhuǎn)或痊愈；（2）正邪相當(dāng)，正氣在經(jīng)氣旺盛之時(shí)奮起抗邪，邪正斗爭劇烈，病情反而加重。 因此，當(dāng)臨床上患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)的時(shí)間性特征時(shí)，可考慮用“欲解時(shí)”理論辨證，因勢(shì)利導(dǎo)，遣方用藥。

“升降相因” 是升降運(yùn)動(dòng)在人體內(nèi)各臟腑活動(dòng)及臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織之間的相互協(xié)調(diào)、互為因果的辨證關(guān)系[3]。 人體臟腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心依賴于升降運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)升降的基礎(chǔ)是陰陽氣之升降[4]。 “六經(jīng)病欲解時(shí)”與“升降相因”學(xué)說均為中醫(yī)天人相應(yīng)理論的實(shí)踐，均反映了人體陰陽氣動(dòng)態(tài)、有序的變化。 筆者將上述理論應(yīng)用于部分經(jīng)抗生素、解痙止咳藥，甚至糖皮質(zhì)激素等干預(yù)仍療效不佳的難治性咳嗽病的診治，獲得了較好療效，茲總結(jié)部分醫(yī)案如下。

1 病案舉隅

1.1 少陽病欲解時(shí) 胡某，男，48歲，2019年10月5日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1個(gè)月。 患者咳嗽1個(gè)月，前期曾因“社區(qū)獲得性肺炎”住院1周，靜脈滴注抗生素及口服“復(fù)方甲氧那明、孟魯司特鈉”等治療后，肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示病灶明顯吸收，但咳嗽未愈。 目前凌晨5時(shí)左右咳嗽劇烈，需端坐方能緩解，咳痰少，多為刺激性嗆咳。 伴口干，略口苦，咽癢明顯，兩便正常，舌質(zhì)紅、苔薄白微膩，左關(guān)弦滑有力?？紤]少陽相火挾風(fēng)痰犯肺，肺不肅降，予以小柴胡湯合從龍湯加減。 處方：柴胡12g，黃芩12g，制半夏10g，干姜6g，生龍骨30g，生牡蠣30g，牛蒡子10g，生白芍30g，蘇子10g，炙枇杷葉20g，炒枳殼10g，生甘草10g，玄參16g，蛇床子10g，白槿花10g，桔梗10g。 共7劑，水煎服。 一周后復(fù)診已愈十之八九。

按：凌晨5時(shí)對(duì)應(yīng)寅時(shí)，為少陽病欲解時(shí)，患者嗆咳頓作，伴口苦咽干，脈弦，符合少陽病主證。 從龍湯為近代名醫(yī)張錫純之名方，始為“治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯”[5]，實(shí)為治療肝氣升而不降、肝火浮而不潛之佳方。 該患者癥狀因寅時(shí)加重，定位在少陽，根據(jù)咳嗽明顯，嗆咳氣逆，結(jié)合升降相因理論考慮肝氣升而不降， 肝火沖逆犯肺，故以小柴胡湯疏利少陽氣機(jī)，從龍湯降逆平肝，一擊收效。

1.2 厥陰病欲解時(shí) 張某，女，60歲，2019年11月4日初診。 主訴：咳嗽4周。 咳嗽、咽癢，白天癥狀不突出，夜間1～2時(shí)陣發(fā)性干咳明顯，近一周出現(xiàn)夜間咳嗽時(shí)伴喉頭氣憋，窒息感，甚為恐懼，以致不敢入眠。 無打鼾，形體偏瘦，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：輕度阻塞性呼吸暫停。 近期肺部CT、肺功能等檢查未見異常，經(jīng)服用“復(fù)方甲氧那明、孟魯司特”及多種抗生素?zé)o效，既往有皮疹反復(fù)發(fā)作病史。 患者面色青，舌質(zhì)干紅、苔薄，脈細(xì)弦，考慮厥陰風(fēng)木，肝氣犯肺，予以烏梅丸加減。處方：烏梅15g，細(xì)辛6g，桂枝10g，黨參15g，干姜10g，黃連3g，黃柏6g，當(dāng)歸15g，川椒3g，附子10g，厚樸10g，蘇子10g，茯苓15g，生白芍12g，炙甘草10g。 共7劑，晚飯后及睡前各服一次。

2019年11月11日復(fù)診。 訴服藥后夜間咳嗽好轉(zhuǎn)、已無喉頭氣塞窒息感，白天不定時(shí)咳嗽，遇風(fēng)明顯，咽癢。 處方：烏梅12g，防風(fēng)10g，僵蠶10g，白槿花10g，蛇床子10g，苦杏仁10g，炙枇杷葉15g，桑白皮12g，當(dāng)歸12g，麥冬12g，玄參12g。 共7劑，病愈。

按：患者夜間1～2時(shí)發(fā)病，符合厥陰病欲解時(shí)從丑時(shí)至卯上。癥狀發(fā)作時(shí)氣上沖胸，窒息感，晝夜變異率大符合厥陰風(fēng)木的發(fā)病特點(diǎn)。 臨床各種疑難雜病，但見在后半夜，尤其是凌晨1～3點(diǎn)出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者，皆可考慮選擇烏梅丸[6]。 顧植山教授說：“厥陰為闔，故病至厥陰，兩陰交盡，由陰轉(zhuǎn)陽，一陽初生。 若陰陽兩氣不相交接，陽氣難出，此陰盛陽衰故也。 ”[7]可以解釋患者咳嗽發(fā)作時(shí)的喉頭氣憋，窒息感。 夜間咳嗽劇烈，考慮氣機(jī)借厥陰風(fēng)動(dòng)之時(shí)上逆，加蘇子、厚樸、枇杷葉、茯苓等下氣化痰平?jīng)_。 咳嗽病多主訴咽癢，“風(fēng)勝則癢”， 癢是風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。 丹波元堅(jiān)[8]《雜病廣要》云：“人之為風(fēng)，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣恒相感召，真邪之動(dòng)，往往相因， 故無論賊風(fēng)邪氣從外來者， 必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)。 ”外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)是咳、喘、哮發(fā)作的中心環(huán)節(jié)[9]。 二診咳嗽沖逆癥狀大減，以不定時(shí)咽癢、小咳為主訴，加蛇床子、白槿花、防風(fēng)、桑白皮祛風(fēng)止癢，仍以烏梅斂肝，杏仁、枇杷葉下氣，玄參、麥冬滋水涵木獲效。

1.3 太陽、厥陰病欲解時(shí) 李某，女，42歲，2019年7月14日初診。 主訴：反復(fù)咳嗽10年。 患者反復(fù)咳嗽咳痰，曾有反復(fù)咯血，診斷為“支氣管擴(kuò)張”。 一年前行手術(shù)治療后未再咯血， 術(shù)后夜間2～3時(shí)左右咳嗽明顯，咳痰白黏、量少，略氣急，無喘息。 口服多種抗過敏、解痙藥物，并吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等無效。晨起及遇花粉后流淚打噴嚏明顯，月經(jīng)基本正常，偶有痛經(jīng)，平時(shí)畏寒，手冷，腰背酸軟，午后至夜間腹脹明顯，腹部隱痛。 常住意大利，常年飲冷水開冷空調(diào)。 舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)弦。 證系脾陽不足、肝腎虧虛，太陽、太陰、厥陰合病。 處方一以小青龍湯解表散寒、溫肺化飲，組方：麻黃10g，桂枝12g，炒白芍12g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，姜半夏10g（上午9點(diǎn)服）；處方二以烏梅丸緩肝調(diào)中、清上溫下，組方：烏梅12g，細(xì)辛6g，桂枝12g，黨參15g，干姜10g，黃連3g，黃柏6g，當(dāng)歸15g，附子15g，通草10g，紅棗10g，茯苓15g，生白芍12g，炙甘草10g（晚上睡前服）。各7劑，水煎服。服藥后夜間咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，腹部癥狀好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮，有血塊，無痛經(jīng)。

因患者急于出國工作，7月20日二診。予處方：烏梅12g，細(xì)辛6g，桂枝12g，黨參15g，干姜10g，黃連3g，黃柏6g，當(dāng)歸15g，附子15g，通草10g，紅棗10g，茯苓15g，生白芍12g，炙甘草10g（晚上睡前服）。共7劑。囑癥狀好轉(zhuǎn)后改服附子理中丸及烏雞白鳳丸調(diào)理，忌生冷。

按：患者晨起打噴嚏考慮太陽病欲解時(shí)，臨床上很多患者晨起打噴嚏明顯，提示肺氣郁閉，宣發(fā)失常。太陽為開， 晨起須得太陽病欲解時(shí)之陽氣來復(fù)而解，故慢性病仍有太陽表不解的問題存在，稍加麻黃湯宣肺，氣機(jī)郁閉改善，癥狀會(huì)明顯改觀。 夜間2～3時(shí)咳嗽癥狀突出考慮厥陰病欲解時(shí)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，予烏梅丸斂肺止咳。 平時(shí)手足冰涼、 腰背酸軟提示肝腎不足，血虛寒厥；午后至夜間腹脹，腹部隱痛，考慮太陰虛寒，脾陽不足， 故后期服用附子理中丸及烏雞白鳳丸調(diào)理，忌生冷。 慢性復(fù)雜性疾病，多存在多經(jīng)合病，根據(jù)“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論，某一經(jīng)的病變需得借本經(jīng)經(jīng)氣旺盛之時(shí)而解，故選擇不同時(shí)段，予以不同處方治療，提示“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論不但可以判斷病機(jī)，還可以指導(dǎo)給藥時(shí)間。

1.4 少陽、陽明病欲解時(shí) 張某，女，76歲，2018年6月27日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1個(gè)月。 期間有1周因“社區(qū)獲得性肺炎”住院，靜脈滴注抗生素，口服“復(fù)方甲氧那敏、呋塞米、螺內(nèi)酯”。 前期治療有效，出院前兩天開始咳嗽逐漸增多。 目前咳嗽劇烈， 干咳為主，多為刺激性嗆咳，每次咳嗽最后有少量白色粘痰咳出后癥狀方能緩解，日夜均咳，尤其下午及后半夜咳嗽明顯，難以平臥，感氣急，無明顯喘息，伴口干、口苦、腹脹、多汗，大便略干，日一行。 舌質(zhì)紅，苔薄白微膩，左關(guān)弦滑有力。 考慮少陽陽明合病，脾虛肝旺，肝火挾風(fēng)痰犯肺，肺不肅降，治以清肝肅肺、健脾化飲、解痙熄風(fēng)，方選柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡16g，桂枝10g，干姜6g，生牡蠣30g，瓜蔞皮15g，黃芩12g，黛蛤粉12g，桑白皮10g，玄參15g，生白芍15g，酒地龍10g，僵蠶10g，貫眾15g，枇杷葉30g。 共7劑，水煎服。

2018年7月4日復(fù)診。 訴癥狀明顯改善，僅余少量咳嗽，訴服藥后第一、二天腹瀉數(shù)次，第三天開始大便逐漸正常，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)。

按：患者主訴下午及后半夜咳嗽明顯，結(jié)合患者口干、口苦、腹脹、多汗，提示病在陽明、少陽。 陽明病欲解時(shí)，從申至戌上；少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上，厥陰與少陽寅、卯兩個(gè)時(shí)辰重疊，對(duì)于夜間加重的刺激性咳嗽需區(qū)分厥陰、少陽。 根據(jù)標(biāo)本中氣理論：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽。 ”筆者體會(huì)，厥陰病形體多瘦長體弱，變以風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，氣急、心悸、咳喘為主訴，脈多細(xì)弦。 “少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，少陽病體質(zhì)者多體格健壯，以晨起口苦、咽干為主訴?！峨y經(jīng)》說：“所以府有六者，謂三焦也。 有原氣之別焉，主持諸氣……”[10]《靈樞》 說：“三焦者決瀆之官， 水道出焉。 ”相火寄于膽，而其游行上下內(nèi)外，無不依賴于三焦火腑的氣機(jī)升降與三焦通道的內(nèi)外傳輸。 手少陽三焦氣化不利，水液代謝失常，蘊(yùn)為痰濕，留害脾胃。肺與大腸相表里，患者服藥后腹瀉多次，肺氣得降是癥狀迅速緩解的關(guān)鍵。 處方中并無苦寒瀉下藥，初期腹瀉癥狀明顯，第三天起服同樣的處方卻再無腹瀉癥狀。 結(jié)合三焦焦膜理論，考慮前期存在手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)不利，水火失調(diào)，水飲蓄積的問題。 可見少陽病以樞機(jī)不利為核心，柴胡有推陳致新、推動(dòng)樞機(jī)的作用，加上枇杷葉等降氣肅肺之品，下氣更速。

1.5 少陰、厥陰病欲解時(shí) 張某，女，63歲，2019年10月2日初診。 主訴：咳嗽2個(gè)月余。 患者咳嗽、咽癢，伴鼻塞流涕，日夜均明顯，夜間1點(diǎn)以后咳嗽劇烈，連續(xù)咳嗽需得打噴嚏后癥狀方能暫時(shí)緩解。 外院肺部CT、肺功能檢查未見異常，經(jīng)口服抗生素、復(fù)方甲氧那敏、孟魯司特及多種中成藥癥狀未緩解， 伴口干無口苦，多汗，無噯氣反酸，大便偏干。體型壯實(shí)，面紅有光澤，舌質(zhì)紅，苔白，兩側(cè)脈應(yīng)指有力，右寸關(guān)滑大明顯。 考慮太陽、陽明合病，治療當(dāng)解表清里、降氣止咳。處方：麻黃6g，薄荷10g，杏仁10g，石膏45g，知母10g，厚樸10g，枳實(shí)10g，生大黃10g，牛蒡子15g，生白芍20g，生甘草6g，細(xì)辛6g，姜半夏10g，蘇子10g。共7劑，水煎服。

11月18日復(fù)診。訴咳嗽癥狀明顯緩解，仍有咳嗽、咳痰，打噴嚏明顯減少，大便通暢，夜間1～2點(diǎn)以后仍咳嗽明顯，舌質(zhì)紅，苔薄，右寸、關(guān)滑大有力。 考慮少陰、厥陰病欲解時(shí)，處方：黃連6g，烏梅12g，麥冬30g，生地15g，黃芩10g，生甘草6g，麻黃3g，薄荷6g，杏仁10g，石膏45g，蘆根30g，牛蒡子10g，桑白皮20g，地骨皮12g，厚樸10g，五味子10g。 共7劑，水煎服。

11月25日復(fù)診。 咳嗽癥狀余十之一二，夜間已無咳嗽，偶有氣上沖逆咳嗽，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦，處方：烏梅12g，生地10g，麥冬30g，黃連6g，北沙參15g，百合10g，薄荷6g，杏仁10g，生甘草6g，桑白皮20g，枇杷葉12g。 共7劑，水煎服，病愈。

按：患者平日性格急躁易怒，加之秋季天熱少雨，口干、多汗、便秘及右關(guān)滑大有力，提示陽明燥金，肺金不能肅降。 一診經(jīng)麻杏石甘湯合小承氣、白虎湯宣肺清熱、通降陽明后癥狀已有明顯改善。 二診主訴夜間1～2點(diǎn)癥狀加重，觀六經(jīng)欲解時(shí)時(shí)辰規(guī)律，發(fā)現(xiàn)六經(jīng)傳變有三陽傳變、三陰遞進(jìn)的特點(diǎn)，太陰、少陰、厥陰及少陽四經(jīng)在時(shí)辰上均有重疊，臨床上對(duì)于夜間加重的癥狀需仔細(xì)鑒別。 陽熱體質(zhì)發(fā)生溫病的時(shí)候，六經(jīng)傳變方式為太陽-陽明-少陰-厥陰[11]143。 患者陽明蘊(yùn)熱已有2個(gè)月，邪熱傷陰，陰虛火旺，溫?zé)嶂霸浇?jīng)傳至少陰、厥陰，內(nèi)外合熱，故患者夜間1時(shí)以后癥狀加重。 厥陰不僅主風(fēng)，而且肝體陰而用陽，生于水而生火，一身同兼相反的兩性，風(fēng)木一動(dòng)就水火失調(diào)、寒熱并發(fā)，風(fēng)起鼓動(dòng)則本體更加耗損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)沖逆犯肺則咳[12]，故二、三診處方選用連梅飲加減養(yǎng)陰清熱、肅肺止咳。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者存在咳嗽劇烈，每次打噴嚏后咳嗽癥狀能暫時(shí)緩解的情況，提示肺氣郁閉的同時(shí)有內(nèi)火蘊(yùn)結(jié)、沖逆之象，借打噴嚏的動(dòng)作宣發(fā)而出，治療在清肺熱的同時(shí)，需佐麻黃、薄荷開宣肺氣，蘇子、牛蒡子、枇杷葉等降氣平?jīng)_以奏效。

2 討論

肺主氣，司呼吸，一身之氣關(guān)乎肺，故升降出入在肺尤為重要。 肺主宣發(fā)和肅降，宣降失常是肺系疾病的基本病理變化，肺氣上逆則是這一病理變化的必然結(jié)果?！夺t(yī)原》云：“咳嗽之因，大要有三：一由氣之滯而不宣，一由氣之逆而不順，一由氣之虛而不固。 ”[13]三者均為氣機(jī)升降失常所致，因此氣機(jī)升降失調(diào)是咳嗽的基本病機(jī)。 氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命的根本，臟腑功能正常亦依賴相互間氣機(jī)升降有序。 咳嗽不離肺而非獨(dú)肺，肝、腎、脾胃、心的升降運(yùn)動(dòng)異常均會(huì)導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。 如肝升太過、腎不納氣、脾胃升降失常、心火不降均會(huì)導(dǎo)致肺氣上逆而引起咳嗽。 慢性咳嗽多存在多經(jīng)病變，氣機(jī)不利引發(fā)水火失調(diào)、水飲蓄積，故治療咳嗽時(shí)當(dāng)辨清臟腑陰陽，從整體出發(fā)著重調(diào)暢臟腑氣機(jī)升降。

《素問·天元紀(jì)大論》云：“動(dòng)靜相召，上下相鄰，陰陽相錯(cuò)，而變由生也?！标庩柌⒎庆o止不變，《類經(jīng)》云：“蓋陰氣在下，下者必升；陽氣在上，上者必降。 ”[14]氣機(jī)升降的基礎(chǔ)是陰陽氣之升降，“六經(jīng)病欲解時(shí)是陰陽氣動(dòng)態(tài)時(shí)空消長變化的體現(xiàn)”[15]。 《素問·陰陽離合論》記載“三陽者，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰者，太陰為開，少陰為樞，厥陰為闔”，顧植山教授將其與《傷寒論》中六經(jīng)病欲解時(shí)相結(jié)合，提出六經(jīng)病“欲解時(shí)”是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三陰三陽”“開闔樞”有序的、動(dòng)態(tài)變化的時(shí)空方位概念，是對(duì)人體氣化六種狀態(tài)的表述[15]。三陰三陽既有各自獨(dú)立的氣化方式，也相互制約、相互協(xié)同。 三陰開闔樞主要影響陽氣的藏和放， 三陽開闔樞主要影響陽氣的升和降[16]，開闔樞發(fā)生障礙必然導(dǎo)致人體的陰陽失調(diào)，升降出入紊亂。 將“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論應(yīng)用于臨床，有助于理解《傷寒論》中蘊(yùn)含的氣化思維，即人體生理上的氣化平衡和病理狀態(tài)下的氣化失衡。 深入研究這一理論，將有助于對(duì)臨床疾病的診斷、治療、給藥時(shí)間、預(yù)后等方面提供指導(dǎo)意義。

3 結(jié)語

氣機(jī)升降失調(diào)是咳嗽的基本病機(jī)，歷代都有名醫(yī)從調(diào)理臟腑氣機(jī)入手治療難治性咳嗽的醫(yī)案。 結(jié)合“六經(jīng)病欲解時(shí)”和“升降相因”理論治療咳嗽病能明顯提高臨床療效。 六經(jīng)表里互見，厥陰肝和少陽膽共聚于中焦，肝氣升即清陽升，膽氣降即濁陰降，肝膽的升降決定了人體全身氣血的升降， 保證人體氣機(jī)的調(diào)暢、水液的通暢和陽氣的升降。 少陽厥陰，調(diào)其升降[11]60，從六經(jīng)欲解時(shí)的角度觀察也發(fā)現(xiàn)厥陰、少陽兩經(jīng)時(shí)段的癥狀變化較為多見， 故在咳嗽病的治療中尤其要重視肝膽兩經(jīng)的氣機(jī)升降， 以便更好地指導(dǎo)臨床。