沈夢霞 吳江霞 商雯芳

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

貝爾面癱是最常見的周圍性面癱，系指臨床上不能確定病因的、不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍性面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓，不能皺額、蹙眉、閉眼、聳鼻，鼓腮漏氣，口角歪向健側(cè)等，閉眼時眼球向上外方轉(zhuǎn)動，顯露白色鞏膜，稱貝爾征[1]。相較于非妊娠期， 妊娠期貝爾面癱的發(fā)生率更高[2]，預(yù)后更差[3－4]，因此發(fā)病早期治療至關(guān)重要。 高質(zhì)量的臨床證據(jù)表明，早期口服糖皮質(zhì)激素有助于面癱的完全康復(fù)[5]，然而孕婦使用激素的安全性尚存爭議[6]，患者常因?qū)λ幬锏念檻]而延誤治療，因此以針灸為主的中醫(yī)外治法可作為妊娠期面癱的首選治法。

中醫(yī)認(rèn)為面癱發(fā)生的內(nèi)因為氣血虧虛，外因則是風(fēng)寒諸邪侵襲[7]。 妊娠期血聚胞宮以養(yǎng)胎，衛(wèi)外不固，脈絡(luò)虧虛，風(fēng)邪乘虛入頭面陽明、太陽、少陽經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)氣阻滯，氣血痹阻，筋肉失養(yǎng)，遲緩不收而發(fā)病。文獻(xiàn)報道顯示，中醫(yī)外治法治療妊娠期面癱，多以局部淺刺、艾灸為主，常配合推拿、閃罐療法，療效肯定，安全性好。本文將對中醫(yī)外治法治療妊娠期貝爾面癱的臨床研究進行綜述，從介入時機、治療方式、選穴等方面進行歸納和分析， 并對今后的研究方向提出展望，以期為提高臨床療效提供理論和實踐依據(jù)。

1 針刺

1.1 針刺時機 在針刺時機上， 多數(shù)醫(yī)家選擇在急性期即進行治療。 面癱急性期的治療原則為阻斷或減緩面神經(jīng)水腫進程，而針刺有利于加速血液和淋巴循環(huán)，促進炎癥物質(zhì)的吸收，減輕局部水腫和神經(jīng)受壓，發(fā)病早期可通過局部淺刺法達(dá)到祛邪而不傷正的效果。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，周圍性面癱急性期針刺的痊愈率及總有效率優(yōu)于急性期之后針刺治療[8]。 孕婦情緒易緊張，因此對于面部疼痛明顯的患者，應(yīng)避免針刺，可選擇艾灸或督脈推拿療法。

1.2 穴位選擇 針刺取穴以面部三陽經(jīng)穴為主，遠(yuǎn)道穴位應(yīng)用較少。 下腹部、腰骶部及合谷、三陰交、肩井、昆侖和至陰等有催產(chǎn)、下胎功效的穴位均不宜針刺，盡管有學(xué)者認(rèn)為這些穴位對子宮平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用[9]，且有臨床試驗表明在妊娠期少量針刺合谷、三陰交并未引發(fā)流產(chǎn)[10]，然而部分孕婦素體虛弱，為安全起見，仍應(yīng)避免選用。 李應(yīng)昆教授以面部經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)肌肉的解剖分布為基礎(chǔ)，提出了“面癱組穴”的概念：陽白、攢竹、瞳子髎、四白、迎香、下關(guān)、地倉、頰車、翳風(fēng)，經(jīng)長期實踐證實療效肯定[11]。 針刺迎香穴時朝向鼻根方向，可刺入提上唇鼻翼肌。 針刺面神經(jīng)分布相應(yīng)部位的穴位可改善局部微循環(huán)，促進損傷神經(jīng)的軸突生長，減緩神經(jīng)肌肉萎縮。 辜孔進教授自創(chuàng)“妊娠面癱七針”，即患側(cè)翳風(fēng)、牽正、四白、陽白、太陽、地倉、睛明，在常規(guī)面癱十一穴的基礎(chǔ)上去掉了四關(guān)穴[12]。四關(guān)穴（合谷、太沖）為治療寒熱痹痛的要穴，具有疏通氣血、祛風(fēng)止痛之效，但過于開瀉，對孕婦應(yīng)避免應(yīng)用。 李青等[13]治療妊娠期面癱，遠(yuǎn)道取穴以外關(guān)替合谷，外關(guān)通于陽維脈且輕清趨上，可除頭面之寒熱邪氣；若患者有味覺減退，則加用足三里健脾胃兼通陽明經(jīng)氣；后期眼瞼閉合不良可加用申脈、照海，此二穴為蹺脈起始穴，陰陽蹺脈與足太陽膀胱經(jīng)會與目內(nèi)眥，主司眼瞼開合。

1.3 針刺手法 針刺手法上，刺激量要小，以淺刺為主，電針應(yīng)用相對少見[14]。研究發(fā)現(xiàn)，淺刺法可消除患者對于急性期針刺的重刺激會加重面部充血水腫的顧慮，且疼痛刺激小，適用于孕婦及畏針者[15]。針對孕期面癱，李應(yīng)昆教授主張“半刺法”施治，即將針刺入皮下與肌層之間，引起疼痛輕，且療效肯定[11]?！鹅`樞·官針》曰：“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣。 ”孫夢娟[16]采用隨機對照法觀察半刺法與常規(guī)針刺治療孕婦急性面神經(jīng)炎的療效， 結(jié)果提示半刺組總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺組， 且能明顯縮短療程。亦有選擇巨刺法進行治療者，巨刺是指選擇面部健側(cè)穴位進行針刺， 不僅可以避免急性期因針刺患側(cè)穴位而加重炎性水腫的可能， 還可以消除患者畏針懼針之顧慮[17]。

此外，有部分學(xué)者使用透刺法來激發(fā)面部經(jīng)絡(luò)之氣，收到了不錯的療效。 透刺法可達(dá)到一針激發(fā)多條經(jīng)脈經(jīng)氣之效，對神經(jīng)肌肉的刺激范圍更廣，可在急性期之后進行。 如王慶等[18]善用陽白透魚腰、四白透迎香、地倉透頰車等治療孕期面癱，快速進針，平刺或斜刺，進針1～3cm，注意針刺深度宜淺，強度要適量，不行手法。 針刺頰車時針尖朝向地倉， 可經(jīng)過顴肌、降口角肌和口輪匝肌，四白透迎香，可經(jīng)過眼輪匝肌、提上唇肌， 陽白透魚腰與額肌的肌纖維方向一致，額紋消失者多用此穴組[19]。

2 艾灸

孕期經(jīng)絡(luò)臟腑氣血匯聚胞宮，沖任偏盛而陽明經(jīng)氣不足，易使外邪趁虛而入。 辜孔進教授認(rèn)為要驅(qū)邪外出即需振奮頭面部之經(jīng)氣， 因此對孕期面癱患者，尤其重視艾灸的運用[12]。

2.1 作用機制 艾灸結(jié)合了燃燒產(chǎn)生的熱力和藥物本身的作用，共奏溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、扶陽固脫之效[20]。 艾條燃燒時產(chǎn)生的熱量主要來自近紅外線，穿透力強，可以為機體細(xì)胞提供代謝所需的能量[21]；同時其溫?zé)嶙饔每墒寡軘U張，改善血液和淋巴循環(huán)，加速組織代謝。研究表明，艾灸可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子表達(dá)，從而促進周圍神經(jīng)再生，還具有增強免疫功能、抗炎、抗氧化作用[22]。 艾燃燒后生成的甲醇提取物，可清除氧自由基，平衡孕期體內(nèi)的氧化-抗氧化紊亂狀態(tài)[23]。 彭倩[24]經(jīng)隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與激素比較， 懸灸療法治療急性期貝爾面癱效果無明顯差異。 陳衍名[25]、鄭瑞清等[26]的研究則證實，在針刺的同時使用灸法治療急性期貝爾面癱可顯著提高療效。

2.2 施灸部位 施灸部位可選擇頭面局部穴位或督脈神道穴，局部選穴以翳風(fēng)、下關(guān)穴最為常見。 翳風(fēng)穴深層為面神經(jīng)干從莖乳孔穿出處，陳雷等[27]研究表明特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者左右翳風(fēng)穴體表溫度分布不對稱， 而其直下1寸的非穴對照點左右體表溫度分布仍對稱。 本穴為手足少陽之會，三焦經(jīng)之經(jīng)氣在此化為天部的衛(wèi)外陽氣， 并以風(fēng)氣的形式輸向頭之各部，有益氣補陽、祛風(fēng)通絡(luò)之效，《針灸大成》謂其“主耳鳴、耳聾，口眼斜，脫頷頰腫，口噤不開”[28]，為治療面癱的要穴。 下關(guān)穴區(qū)淺層有面神經(jīng)顴眶支及耳顳神經(jīng)分支分布，深刺可達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié)，重灸下關(guān)有助于面部神經(jīng)功能的改善[29]。

孕婦的生理特點決定了衛(wèi)外偏虛，灸法治療時可選用溫通督脈法激發(fā)陽氣。 《針灸甲乙經(jīng)》曰：“神道，在第五椎節(jié)下間，督脈氣所發(fā)，俯而取之。 刺入五分，留五呼，灸三壯。 ”[30]宣麗華教授發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)炎患者在督脈神道穴附近常有多處壓痛，普通患者可選擇神道穴平刺，孕婦則宜在大椎和神道之間回旋灸，無疼痛感，溫?zé)崾孢m，急性期可宣通一身在表之陽，化氣利水消腫，遏制面神經(jīng)水腫的發(fā)展；恢復(fù)期則能夠溫陽扶正、濡養(yǎng)氣血[31]。

2.3 艾灸方式 艾灸的方式以溫針灸或懸起灸為主。 梁海麗等[32]用施氏溫針（在針柄上搓捻艾絨如橄欖大小，腹大頭尖，從下部點燃）配合翳風(fēng)穴懸起灸治療孕婦面癱，療效顯著優(yōu)于普通針刺法。 Chen等[33]用溫針灸下關(guān)穴結(jié)合淺刺治療孕婦貝爾面癱13例，患者癥狀顯著改善，總有效率92.3%。 羅蘭等[7]治療孕晚期面癱， 局部毫針淺刺后予清艾條回旋灸患側(cè)太陽、耳門、迎香、頰車穴，患者恢復(fù)良好。 此外，原蘇琴等[34]改進了雷火針療法，直接在受累肌群表明進行膏藥溫熨，通過熱刺激及藥物滲透發(fā)揮作用，能夠明顯緩解患者癥狀。

2.4 熱敏灸的運用 陳日新教授在《靈樞》基礎(chǔ)上發(fā)展了“灸之要，氣至而有效”的理論，提出熱敏灸的概念[35]，施治不應(yīng)拘泥于穴位標(biāo)準(zhǔn)定位。 熱敏穴的定位可以在標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴定位或壓痛點的基礎(chǔ)上進行探查，選擇具有透熱、擴熱、傳熱感覺的部位，這種灸感相當(dāng)于針刺的得氣感，灸療的時間以熱敏灸感消失為度。 研究表明， 對周圍性面癱患者行翳風(fēng)穴溫和灸治療，出現(xiàn)熱敏灸感的患者療效顯著優(yōu)于無熱敏灸感者[36]。

3 推拿

3.1 傳統(tǒng)推拿 傳統(tǒng)推拿以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)， 刺激穴位、疏通氣血，手法宜輕柔，以穴位點按法和揉法多見，臨床報道未見有流產(chǎn)等不良反應(yīng)。 在面部行手法按摩可促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，減輕肌肉僵硬感。 何葉[37]以面部按摩、穴位脈沖為主治療孕婦面癱72例，痊愈率達(dá)95.8%。邵慧興等[38]用面部穴位按摩結(jié)合針刺治療妊娠期面癱，患者癥狀顯著改善，療效優(yōu)于單純針刺。

3.2 督脈推拿 《素問懸解》曰：“邪氣客于頭項，循膂而下者，恰當(dāng)督脈之風(fēng)府。”[39]督脈統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣和諸陽經(jīng)，其主干和分支都循行于頭面部，手法按摩刺激督脈能達(dá)到振奮陽氣，驅(qū)邪外出的作用。 郭霞[40]以通督推拿結(jié)合針刺治療急性期孕婦面癱，面部推拿完畢后，在頸項部沿督脈和膀胱經(jīng)行點、按、揉、拿等手法，重點在風(fēng)府、大椎、翳風(fēng)、風(fēng)池，以皮膚出現(xiàn)濕潤感為度，有效率達(dá)98.5%。

3.3 經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)聯(lián)合手法 張巧德等[41]改進了傳統(tǒng)推拿療法，將之與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)理論相結(jié)合，開創(chuàng)了治療面神經(jīng)麻痹的“經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)聯(lián)合促通手法”。 在疾病急性期順著血管、淋巴管的回流方向行揉、顫、推消腫手法，可有效促進組織液的回流，消除面部及面神經(jīng)管內(nèi)水腫； 恢復(fù)期及后遺癥期通過疏導(dǎo)面神經(jīng)、面肌按摩及運動推拿療法能夠激活神經(jīng)肌肉功能，較傳統(tǒng)推拿顯著提高了療效[42]。

4 閃罐

現(xiàn)代研究表明，閃罐有負(fù)壓效應(yīng)、機械性刺激和溫?zé)嵝?yīng)[43]，一方面，促進血液循環(huán)，加速面神經(jīng)管內(nèi)水腫吸收[44]，提高局部組織的血紅蛋白含量[45]，加速新陳代謝，促進神經(jīng)修復(fù)；另一方面反復(fù)吸-拔的過程可引起神經(jīng)興奮，使癱瘓的肌肉獲得被動鍛煉。 閃罐對面部的刺激較輕巧， 可避免在施治部位留下罐印，不影響外觀，易被患者接受。

拔罐部位選擇面部平坦或肌肉相對豐厚處，如額部或頰部。莫愛群等[43]治療76例急性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的孕婦， 治療組予面部常規(guī)針刺后在患側(cè)陽白、頰車、顴髎等穴進行閃罐治療，以皮膚潮紅為度，與針刺組比較，結(jié)果表明針刺結(jié)合閃罐可提高療效，縮短病程。 何曉華等[46]以淺刺面部局部穴位配合心理疏導(dǎo)治療孕婦面癱，不施手法，不用電針，起針后予局部配合輕閃罐治療，治療1個月余后治愈率93%，顯效率100%。

5 結(jié)語和展望

妊娠期貝爾面癱的治療應(yīng)因人制宜，抓住孕婦生理及心理的特殊性；因時制宜，根據(jù)病程的不同階段選擇合適的治療方式。 針刺治療有以下特點：往往在面癱急性期即介入治療，針刺手法宜輕宜淺，選穴基本局限在面部，同時需注意穴位禁忌，盡量避免針刺刺激導(dǎo)致的緊張情緒，減輕對孕婦生理的影響。 基于孕婦沖任偏盛而陽明經(jīng)氣虧虛的生理狀態(tài)，對妊娠期面癱患者當(dāng)重視艾灸療法的應(yīng)用，激發(fā)陽氣，扶正以祛邪。 艾灸刺激溫和，患者接受度高，可作為激素的替代療法，在發(fā)病早期即可使用[24]。 推拿治療可依據(jù)疾病分期，早期以消腫為要，后期以疏導(dǎo)、促進面肌運動為主。 閃罐療法可貫穿治療始終，早期有助于改善循環(huán)，后期側(cè)重于調(diào)整神經(jīng)肌肉功能。 盡管面癱的自愈率高，但孕婦常因?qū)λ幬锏念檻]而耽誤治療，同時外觀的改變?nèi)菀滓鸾箲]、抑郁情緒，臨床治療時常需結(jié)合心理疏導(dǎo)療法，通過安慰、鼓勵、暗示的方式，減輕患者焦慮。

中醫(yī)外治法在妊娠期貝爾面癱的治療上應(yīng)用廣泛，療效肯定，且安全性好，易于被患者所接受，值得臨床推廣， 但目前的臨床研究還存在一些不足之處。以下是筆者對今后的研究方向提出的幾點建議：首先，西醫(yī)已有高質(zhì)量的臨床證據(jù)證實早期口服激素對貝爾面癱預(yù)后的改善作用，中醫(yī)治療本病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)略顯不足，關(guān)于妊娠期貝爾面癱的文獻(xiàn)報道還十分有限，且多為病例系列報道，樣本量較小，高質(zhì)量的隨機對照試驗很少， 建議開展多中心隨機對照試驗，進一步探究針灸對本病的療效， 可參考國際標(biāo)準(zhǔn)，如CONSORT聲明[47]進行研究方案設(shè)計及實施。 其次，現(xiàn)有研究以急性期的治療居多，對妊娠期貝爾面癱后期以及產(chǎn)后面癱后遺癥的治療值得進一步探究，建議抓住孕婦體質(zhì)特點， 將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，制定系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)分期治療方案。最后，許多臨床研究都采取聯(lián)合治療的方式，對單一療法的系統(tǒng)性療效評價相對缺乏， 未來應(yīng)當(dāng)對不同療法的治療方案進行橫向比較， 進一步探究臨床療效的影響因素。