王宏宇 李 剛 桑宇航 李宏宇 關(guān)振斌 吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院 吉林省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 136000

肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤屬神經(jīng)腫瘤特殊類型。患者多因臨近腦組織受壓或侵犯出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)就診而發(fā)現(xiàn)，肺部原發(fā)癥狀不明顯[1]，易被誤診并且預(yù)后差。文獻(xiàn)報(bào)道肺癌腦轉(zhuǎn)移是多達(dá)10%肺癌患者的最初表現(xiàn)，不治療中位生存期為4～6周，治療后中位生存期為4～6個(gè)月，1年生存率不足10%[2-3]。截至目前肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤仍是神經(jīng)外科最為難治性腫瘤之一。其治療的方法以手術(shù)切除及放、化療等為主，也有少部分人主張應(yīng)用中醫(yī)藥的治療辦法。手術(shù)切除治療只能緩解顱內(nèi)高壓及部分局灶性病變引起的癥狀，起不到治愈的效果。其他治療方法因缺乏有效數(shù)據(jù)支持也存在爭議。肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤多于終末期被發(fā)現(xiàn)，生存時(shí)間短?，F(xiàn)匯報(bào)本院2018—2020年收治的2例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，旨在總結(jié)其臨床特點(diǎn)，避免誤診。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女性，31歲，因“劇烈頭痛伴惡心嘔吐20d，視物重影2d”于2018年4月中旬由外院轉(zhuǎn)入尋求手術(shù)治療。自述既往健康，否認(rèn)吸煙史。?？撇轶w：意識清晰，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，感覺系統(tǒng)查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力均正常，未引出病理反射，無項(xiàng)強(qiáng)等腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。頭部CT顯示右側(cè)大腦鐮旁可見類圓形略高密度占位影像，可見腦膜尾征、周圍環(huán)繞低密度水腫帶。提示腦膜瘤可能，建議進(jìn)一步核磁檢查明確診斷。初步診斷：考慮右側(cè)大腦鐮旁腦膜瘤。頭部MRI平掃+強(qiáng)化提示：額部大腦鐮區(qū)見最大徑約2.1cm類圓形等T1/T2信號，邊緣不清，周圍條弧狀長T1/T2信號，F(xiàn)LAIR像病灶呈欠均勻尚高信號，雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓改變，腦溝、腦裂無增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。注入GD-DTPA后病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，臨近大腦鐮可見條狀強(qiáng)化，周圍水腫無明顯強(qiáng)化?？紤]為腦膜瘤可能性大。擬擇期手術(shù)切除，術(shù)前常規(guī)胸部DR檢查提示：胸廓大致對稱，右肺下野見斑片狀高密度影，模糊不清，邊界欠清，右側(cè)肋膈角變鈍，呈反拋物線狀影。提示應(yīng)完善肺部CT檢查。肺部CT：胸廓不對稱，縱隔尚居中，右肺中葉及下葉見斑片狀高密度影，邊界欠清，右側(cè)肺門增大，縱隔淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸膜處見弧形液體密度影，考慮占位。追問病史，患者近半月時(shí)有咳嗽，無胸疼，認(rèn)為“感冒”，未在意。告知家屬根據(jù)病史、輔助檢查考慮顱內(nèi)占位為轉(zhuǎn)移瘤可能性大。進(jìn)一步經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實(shí)肺內(nèi)占位為肺腺癌。告知患者家屬顱內(nèi)占位病變可能為肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤，患者要求取消手術(shù)，未繼續(xù)治療?；颊叱鲈喊肽旰箅娫掚S訪；患者已于出院1個(gè)月后死亡。

1.2 病例2 患者女性，60歲，因視物重影7d入院，既往有吸煙史約40年，每天約20支，無咳嗽咳痰史。?？撇轶w：意識清晰，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，右面部感覺遲鈍，未見其他明顯異常，四肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，雙側(cè)病理反射陰性，無項(xiàng)強(qiáng)，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。頭部CT檢查顯示鞍區(qū)及右側(cè)頂葉可見類圓形略高密度占位影像，周圍低密度環(huán)繞。測量鞍區(qū)占位范圍約1.8cm×1.2cm，右側(cè)頂葉占位范圍約1.2cm×1.5cm，腦室略擴(kuò)張。提示腦內(nèi)多發(fā)占位病變。肺部CT平掃：左肺上葉尖后段見軟組織影，大小約1.8cm×1.2cm，周圍呈淺分葉，遠(yuǎn)端見高密度索條影?？v隔未見腫大淋巴結(jié)，胸腔無積液。肺部穿刺活檢病理證實(shí)為肺腺癌。患者選擇腦內(nèi)占位伽馬刀放射治療。3個(gè)月后復(fù)查腦部核磁未見進(jìn)展，5個(gè)月后復(fù)查顯示瘤周水中明顯，腦室擴(kuò)張?；颊呦轮顒?dòng)受限，8個(gè)月后臨床死亡。

2 討論

2.1 發(fā)病原因及預(yù)后 腦是各種惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，肺癌腦轉(zhuǎn)移占全部顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的18%～45%，為最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤[4]。肺癌因肺臟血液循環(huán)豐富，受血管運(yùn)動(dòng)與胸腔壓力等特殊解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的影響常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。且肺癌細(xì)胞具有嗜神經(jīng)組織的特性，尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織具有特別的親和力[5]。故肺癌腦轉(zhuǎn)移最為多見，特別是肺腺癌腦轉(zhuǎn)移超過50%[6]。肺癌腦內(nèi)轉(zhuǎn)移的早期癥狀多不明顯，誤診率可高達(dá)30%～50%，肺癌發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移可嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能、生存質(zhì)量和生存時(shí)間，預(yù)后極差，自然病程1～3個(gè)月，治療后中位生存期為3～6個(gè)月[7]。1年生存率僅為14%，2年生存率為7.6%[8]。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移治療方法包括全身化療、全腦放療和手術(shù)治療等。Park JH等人[9]對50例肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的回顧性研究，結(jié)果顯示接受全身化療的患者與未接受全身化療的患者相比較可取得更長的生存時(shí)間(11.5個(gè)月VS 2.1個(gè)月)，Xu Q等人[10]的一項(xiàng)研究表明，因受神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障的限制，致使腦脊液中化療藥物濃度有限，其觀點(diǎn)認(rèn)為是否接受化療對患者預(yù)后無明顯影響。Ozdemir Y等人[11]的回顧性研究顯示接受全腦放療的患者中位生存期為3.9個(gè)月。Hermann B等人[12]認(rèn)為全腦放療是有據(jù)可依的，可緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，也有文獻(xiàn)認(rèn)為全腦放療對肺癌腦轉(zhuǎn)移無明顯臨床獲益，并且有長遠(yuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)毒性[13-14]。總之，目前對于肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的治療研究越來越多，而其主張也各不相同，不同治療辦法都有相應(yīng)的依據(jù)。但目前為止仍沒有明確的治療方法可以絕對延長患者的生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。

2.2 發(fā)病特點(diǎn) 本報(bào)道中2例患者分屬不同年齡段，共同特點(diǎn)為均無典型原發(fā)肺部疾病癥狀，以頭痛、惡心、視物重影等高顱壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，再經(jīng)胸部X線或胸部CT以及進(jìn)一步纖維支氣管鏡或肺部穿刺活檢證實(shí)原發(fā)疾病為肺癌。

綜上所述，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤多原發(fā)病癥狀不明顯，以高顱壓等顱內(nèi)局灶表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，易被誤診為單純顱內(nèi)腫瘤。該病具有發(fā)展速度快、預(yù)后差、生存時(shí)間短的特點(diǎn)，最適合的治療方法仍不明確。臨床醫(yī)生應(yīng)在診療過程中提高警惕，細(xì)致采集病史，檢查全面，以減少誤診發(fā)生概率。