黃強(qiáng)信 莫安勝 羅玉忠 馮志強(qiáng) 韋懿桐 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心血管外科，廣西南寧市 530023

1病例資料

1.1 病例1 患者32歲,孕1產(chǎn)0。因孕34周,突然胸痛、憋喘1h于2011年12月20日來診。既往有自發(fā)性氣胸的類似發(fā)病史。1h前用力排便時突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛、憋喘。入院檢查:T 36.3℃,P 91次/min,R 22次/min,BP 106/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)?？诖捷p度紫紺,氣管輕度右移,左胸呼吸動度減弱,叩呈鼓音,呼吸音消失,右肺及心臟無異常。腹部膨隆,宮底高度30cm,胎位為左枕前位,胎心144/min,無產(chǎn)兆。心電圖示:正常心電圖;未行X線胸片示檢查。診斷為:妊娠并發(fā)自發(fā)性氣胸。來院后立即于胸腔閉式引流(10F),患者呼吸困難明顯減輕。同月25日上午患者自覺引流管處疼痛難忍且呼吸困難，請產(chǎn)科醫(yī)生會診。會診認(rèn)為患者胸腔引流管置管處疼痛明顯，妊娠已足35周，為防止出現(xiàn)胎兒缺氧意外，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)。遂于12月25日下午剖宮產(chǎn)，產(chǎn)1健康男嬰(阿氏評分10分)，同期行胸腔鏡肺大皰破裂修補(bǔ)手術(shù)。治療后胸部CT檢查,右肺已完全復(fù)張,痊愈出院。

1.2 病例2 患者女,33歲,停經(jīng)36周,孕36周, 突發(fā)右側(cè)胸痛10h于2018年7月1日入院。查體：T 37.3℃,P 90次/min，R 20次/min，BP 127/84mmHg，神清，精神可，形體適中。右側(cè)呼吸運(yùn)動減弱；右側(cè)觸覺語顫減弱，右側(cè)叩診呈鼓音；右肺聽診呼吸音消失，雙側(cè)未聞及干、濕性啰音。腹部膨隆如孕周大小。立位胸片(為減少胎兒X 線損害, 攝片時均予鉛衣保護(hù)腹部) :右肺內(nèi)無肺紋理, 肺組織被壓縮95%。入院診斷：(1)孕2產(chǎn)0孕36周；(2)頭先露；(3)胎兒窘迫；(4)右側(cè)自發(fā)性氣胸。入院后在右鎖骨中線第2肋間為穿刺點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后患者胸痛、氣促緩解，但出現(xiàn)咳嗽頻繁，胎監(jiān)接觸不良，無法監(jiān)測胎監(jiān)，產(chǎn)檢不配合，多次予多普勒聽胎心音160～170次/min，未捫及宮縮。急查床旁胎兒B超：單胎頭位，活胎。胎盤Ⅱ級，臍帶繞頸1周。臍動脈頻譜及測值未見明顯異常?？紤]胎兒窘迫，于當(dāng)日在全麻下行子宮下段緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出女嬰2.48kg，出生時無哭聲，皮膚稍紫紺，四肢稍松弛，臍帶繞頸1周，立即斷臍后交臺下處理，約2min后患兒哭時轉(zhuǎn)響亮，四肢屈曲，阿氏評分1評8分(哭時-1，肌張力-1)，2、3評均為10分。術(shù)后安返病房。術(shù)后痰白質(zhì)稀量多，考慮復(fù)張性肺水腫，給予激素、吸痰、預(yù)防感染等治療，7月3日查胸部CT平掃示：(1)右肺炎癥；(2)右肺上葉肺大泡；(3)兩側(cè)胸腔少量積液。肺水腫癥狀緩解后，剖宮產(chǎn)術(shù)后8d在全麻下行胸腔鏡下肺大皰切除修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)中見右上肺葉近水平裂與斜裂交界處可見一大小約4.0cm×5.0cm肺大皰，位置較深，緊鄰右肺動脈。使用超聲刀切除右肺上葉肺大皰用電刀清潔片摩擦胸壁行胸膜固定術(shù)，給予胸腔閉式引流。手術(shù)后第3天肺漏氣停止。病理提示：符合肺大皰改變。術(shù)后病情恢復(fù)良好，于2018年7月14日治愈出院。

2 討論

2.1 妊娠自發(fā)性氣胸的概述 妊娠自發(fā)性氣胸發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能是肺先天發(fā)育缺陷引起肺大皰, 加上妊娠晚期膈肌上抬使肺泡內(nèi)壓增高, 特別是用力排便或咳嗽時尤為明顯從而誘發(fā)肺泡破裂導(dǎo)致氣胸。筆者報道的第1例患者在妊娠前曾經(jīng)有過自發(fā)性氣胸。而第2例患者既往無肺部疾病。相關(guān)報道妊娠性氣胸還與妊娠劇烈嘔吐[1]、胸膜肺子宮內(nèi)膜異位癥及肺淋巴管瘤病相關(guān)[1-3]。

妊娠自發(fā)性氣胸的診斷和治療需要顧及母親和胎兒。妊娠期間機(jī)體對氧需求增加而肺功能儲備能力下降[1]。當(dāng)肺壓縮達(dá)20%時妊娠婦女即可出現(xiàn)低氧血癥[4]。母體缺氧可直接導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、早產(chǎn)、甚至胎死[4]。因此,其治療需要胸外科和產(chǎn)科緊密協(xié)作。胸外科醫(yī)生的任務(wù)是明確診斷(注意檢查對胎兒的影響)、盡快使肺復(fù)張避免低氧發(fā)生、避免復(fù)張性肺水腫。 產(chǎn)科醫(yī)生通過胎心音檢測判斷胎兒是否存在缺氧并指導(dǎo)臨床用藥以免對胎兒產(chǎn)生影響。

2.2 妊娠氣胸診斷 妊娠氣胸與普通氣胸診斷一樣，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查。胸部X線片檢查是自發(fā)性氣胸最簡單可靠的診斷方法,可以顯示患側(cè)肺被壓縮的程度。然而，妊娠期8周內(nèi)X線照射可以會影響胎兒器官生成和發(fā)育。因此8周內(nèi)一般不主張行放射性檢查。但8周后在保護(hù)好孕婦腹部的胎兒情況下可行胸部X線片檢查[5]。為了保護(hù)胎兒，有作者采取在放射性檢查前口服鋇劑，減少輻射量[6]。筆者報道的第1例患者，有過氣胸發(fā)作史而且再次發(fā)生的癥狀與第一次發(fā)作類似。因此。僅根據(jù)患者的癥狀，體征和B超就明確診斷并安置胸腔引流管。筆者報道的第2例是在用鉛衣保護(hù)腹部后行胸部X線片檢查。

2.3 妊娠氣胸的治療 自發(fā)性氣胸治療方法包括保守治療(臨床觀察)、胸膜腔穿刺、胸腔引流管、手術(shù)治療(常規(guī)開放性手術(shù)和胸腔鏡手術(shù))和化學(xué)胸膜固定術(shù)。但妊娠期合并自發(fā)性氣胸的治療與非妊娠期的自發(fā)性氣胸治療不盡相同，必須要考慮避免治療對胎兒產(chǎn)生的不利影響。2010年英國氣胸指南中指出化學(xué)胸膜固定的藥物有致畸可能而禁止在妊娠期中使用[7]。其余的治療手段則不作為禁忌，但需要注意使用的時期。孕期自發(fā)性氣胸的治療主要是防止胎兒缺氧[4]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外膜肺氧合支持技術(shù)已經(jīng)用于自發(fā)性氣胸出現(xiàn)的低氧血癥[8]。

保守治療適用于少量氣胸處理且無胎兒窘迫的患者。治療包括絕對臥床休息、取半坐臥位、盡量少講話、持續(xù)吸氧或面罩間斷吸氧、保持大便通暢等。少量氣胸常在1～2周內(nèi)可自行吸收,無須特殊處理。

胸腔穿刺或者胸腔閉式引流適用于中、大量氣胸患者。胸腔閉式引流術(shù)仍是首選治療。由于妊娠中、晚期以后膈肌上抬、乳腺增大(乳腺位于第2～6肋之間)、許多妊娠婦女變得肥胖，這些變化增大胸腔閉式引流術(shù)的難度。筆者認(rèn)為選擇B超定位下在側(cè)胸壁的安全三角內(nèi)置管較為安全。腋下安全三角[9-11]由患側(cè)胸大肌外側(cè)緣, 背闊肌前緣, 雙側(cè)乳頭線向腋下的延長線所構(gòu)成。具有結(jié)構(gòu)薄弱，無重要血管, 離重要臟器位置較遠(yuǎn)的特點。故容易置管, 損傷小，安全性高。筆者報道的第1例患者選擇安全三角置管，年輕醫(yī)師置管失敗后由1位較有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。第2例患者由年輕醫(yī)師在鎖骨中線第2肋間置管，置管后患者出現(xiàn)刺激性連續(xù)咳嗽。 本文第1例患者選擇28F引流管，患者自覺疼痛明顯。第2例患者筆者選擇細(xì)管(8.5F胸腔閉式引流管)。文獻(xiàn)認(rèn)為小管與大管的引流效果相當(dāng)，但疼痛較輕[11]。

2010年英國指南認(rèn)為手術(shù)治療適用于：(1)同側(cè)氣胸再次發(fā)作，(2)對側(cè)氣胸第一次發(fā)作，(3)同期雙側(cè)氣胸，(4)經(jīng)過5～7d的胸腔閉式引流，氣胸持續(xù)漏氣或者肺不復(fù)張，(5)自發(fā)性血?dú)庑兀?6)妊娠。手術(shù)時間建議選擇妊娠中期[12]或者產(chǎn)后已經(jīng)康復(fù)期[7]。麻醉方式脊髓麻醉比全身麻醉更加好[7]。本文第1例患者開始給予胸腔閉式引流后剖宮產(chǎn)并在胸腔鏡下行肺楔形切除，第2例患者給予胸腔閉式引流，產(chǎn)后給予胸腔鏡下手術(shù)處理，符合指南規(guī)范。

2.4 復(fù)張性肺水腫 復(fù)張性肺水腫可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，病死率高達(dá)20%[13]。妊娠期自發(fā)性氣胸復(fù)張性肺水腫發(fā)生后處理方法與非妊娠期自發(fā)性氣胸復(fù)張性肺水腫的處理方法相同。妊娠期低氧血癥對母親和胎兒都是嚴(yán)重的威脅。此次，尤其要重視預(yù)防妊娠期自發(fā)性氣胸復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。在所有已經(jīng)報道的妊娠期合并自發(fā)性氣胸病例中，均未出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。而在本文第2例患者行胸腔閉式引流術(shù)后出現(xiàn)肺水腫。立即給予氣管插管及限制液體輸入治療。胎兒檢查提示有宮內(nèi)胎兒窒息征象。立即給予剖宮產(chǎn)。手術(shù)后母親按肺水腫給予治療7d病情好轉(zhuǎn)后行胸腔鏡手術(shù)。肺復(fù)張性肺水腫藥物治療經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素。然而，在妊娠婦女的肺復(fù)張性肺水腫糖皮質(zhì)激素是否可以使用，這是一個大家都關(guān)心的問題。劉慧等人認(rèn)為妊娠婦女產(chǎn)前單程使用皮質(zhì)激素顯著降低新生兒死亡率, 減少腦室內(nèi)出血和降低其他發(fā)病率。目前尚無證據(jù)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前單程使用皮質(zhì)激素增加胎兒腦損害[14]。

2.5 胎兒的分娩方式 胎兒生產(chǎn)有經(jīng)陰道自然分娩、有經(jīng)陰道輔助分娩及剖宮產(chǎn)。妊娠自發(fā)性氣胸不是剖宮產(chǎn)的指證，建議在局部(硬膜外)麻醉下采用經(jīng)陰道輔助分娩，避免自然分娩產(chǎn)程過長或剖宮產(chǎn)帶來復(fù)發(fā)氣胸的風(fēng)險[7]。但也有觀點認(rèn)為剖宮產(chǎn)是最佳選擇。剖宮產(chǎn)術(shù)既可避免經(jīng)陰道分娩時胸腔內(nèi)壓力激烈波動導(dǎo)致的肺部裂口擴(kuò)大或延遲愈合,又能迅速終止妊娠,快速減輕母體負(fù)擔(dān),提高圍產(chǎn)兒存活率[15]。但有文獻(xiàn)報道有1例產(chǎn)婦在胸腔閉式引流下順利生產(chǎn)嬰兒[16]。

總之，妊娠期自發(fā)性氣胸尚無統(tǒng)一的指南，但治療預(yù)后良好。對于有手術(shù)指證的患者，越來越多的患者選擇胸腔鏡手術(shù)治療。