黃 濤 李芳鄰 林曉英，2

1 山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室，山東省濟(jì)南市 250012； 2 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

診斷學(xué)是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維對(duì)患者提出診斷的一門學(xué)科。診斷學(xué)的主要內(nèi)容包括采集病史、常見癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、病歷書寫、臨床常用診療操作和臨床診斷思維等?？梢哉f“臨床醫(yī)學(xué)首重診斷”[1]。如此重要的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科是如何起源的呢？筆者檢索大量的醫(yī)學(xué)歷史文獻(xiàn)，試圖追溯診斷學(xué)的起源，回顧診斷學(xué)的發(fā)展，將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)貫穿到診斷學(xué)的教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)生在診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)中，不僅掌握診斷學(xué)技術(shù)，還能欣賞到診斷學(xué)藝術(shù)，從而 進(jìn)一步完善診斷學(xué)課程文化建設(shè)。

有史可查的檢體診斷學(xué)(又稱物理診斷學(xué)，physical diagnosis)最早起源于古希臘醫(yī)學(xué)。盡管在古希臘之前，埃及、克里特、巴比倫的臨床醫(yī)學(xué)就開始繁盛，但是他們少有文獻(xiàn)資料流傳，也沒有成為西方醫(yī)學(xué)的主流，反而古希臘保留了大量的醫(yī)學(xué)資料，記載了古希臘詳盡的病史采集資料和直接聽診方法的運(yùn)用。古希臘的黃金時(shí)期，涌現(xiàn)了大量的史詩級(jí)學(xué)者，例如希波克拉底、柏拉圖、蘇格拉底等。其中希波克拉底對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了最為卓越的貢獻(xiàn)，在他的手中，臨床醫(yī)學(xué)“成為一門藝術(shù)，一門科學(xué)，一門職業(yè)”[2]?，F(xiàn)代發(fā)現(xiàn)的殘存的約2 500年前希波克拉底記錄的42例臨床病例中，有詳細(xì)的病人病史，視診、觸診、直接聽診結(jié)果，尿液和痰液的檢查結(jié)果，這是有據(jù)可查的最早的涵蓋現(xiàn)代診斷學(xué)核心內(nèi)容的記錄。

1 診斷學(xué)學(xué)科體系發(fā)展的基礎(chǔ)

在希波克拉底之后，解剖學(xué)、病理學(xué)和疾病分類學(xué)的出現(xiàn)代表著現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)新的里程。這三門學(xué)科的發(fā)展成為臨床診斷學(xué)體系創(chuàng)建的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.1 解剖學(xué)的發(fā)展是現(xiàn)代診斷學(xué)創(chuàng)建最重要的前提條件 Galen創(chuàng)建了基于動(dòng)物的解剖學(xué)，由于他關(guān)于人體結(jié)構(gòu)的理論都源于對(duì)豬和猴子解剖結(jié)構(gòu)的推測(cè)，因此存在很多的錯(cuò)誤，這從一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。一直到1543年，Vesalius創(chuàng)建了基于人體解剖的精準(zhǔn)解剖學(xué)，這完全顛覆了Galen基于動(dòng)物的解剖學(xué)，也為臨床診斷學(xué)的發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)[2]。在Vesalius之后，Herohhilus第一次描述了脈搏，他利用水鐘來計(jì)數(shù)脈搏，并分析了脈搏的速度和節(jié)律。Erasistratus第一次描述了主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣和心臟的腱索，同時(shí)記錄了心臟的泵性活動(dòng)，但遺憾的是當(dāng)時(shí)他所記錄的血液循環(huán)方向是與事實(shí)相反的，這些研究成果也是有史可查的最早的心臟和血管檢查的記錄[3]。

1.2 疾病分類學(xué)是涉及疾病定義、分類和命名方法的一門醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，其歷史性發(fā)展是現(xiàn)代診斷學(xué)變革的關(guān)鍵基礎(chǔ) 疾病分類學(xué)始源于17世紀(jì)的英格蘭，Sydenham首次提出了疾病分類的概念，他闡述了4個(gè)重要的原則：(1)所有疾病都應(yīng)該進(jìn)行分類，就像植物學(xué)家對(duì)植物種類分類；(2)要準(zhǔn)確地描述每一個(gè)疾病，避免假設(shè)和哲學(xué)思考；(3)盡管不同病人存在年齡，體質(zhì)和治療方法的不同，但是同一疾病應(yīng)該有一致的相似的表現(xiàn)；(4)很多疾病的發(fā)生具有季節(jié)性。1666年，Sydenham出版了第一本關(guān)于發(fā)熱的書，代表著疾病分類學(xué)說的正式創(chuàng)建。在Sydenham之后，Sauvages于1731年正式將各類疾病像植物學(xué)和動(dòng)物學(xué)一樣劃分出綱、目、屬，在1763年，Sauvages又詳細(xì)地描述了2 400種疾病，將其劃分為10大類，40小類，由此，疾病分類學(xué)得到了日新月異的發(fā)展。隨后，Laennec首次將癥狀、體征和病理表現(xiàn)結(jié)合起來，歸納整理了一系列經(jīng)典的疾病，很多現(xiàn)代的疾病概念都是他第一次來形容的，如肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、氣胸。他最偉大成就是把肺結(jié)核的多種不同臨床表現(xiàn)闡述為“它們是一種疾病的所有不同階段”，他表明，“這個(gè)過程通常開始在肺的頂點(diǎn)，并且各種解剖變化可能通過聽診來證明，最終定義并描述了肺部結(jié)核作為一種特殊的疾病有別于其他所有疾病過程”[4]，這是疾病分類學(xué)發(fā)展歷史上最具里程碑意義的變革。Laennec首次系統(tǒng)的將一種疾病的癥狀、體征、病理結(jié)果有機(jī)結(jié)合起來，開始了現(xiàn)代臨床綜合診斷思維和方法的雛形。他首次定義了多種疾病概念，并開創(chuàng)性地提出同一疾病存在不同發(fā)展階段。這些成果在其后的時(shí)間里持續(xù)著影響著診斷學(xué)的發(fā)展，并持續(xù)應(yīng)用在現(xiàn)代診斷學(xué)體系中。這對(duì)臨床診斷是一個(gè)里程碑式的變革，代表著現(xiàn)代診斷學(xué)進(jìn)入了一個(gè)更加科學(xué)的新的發(fā)展階段。

1.3 病理學(xué)的發(fā)展同樣為診斷學(xué)的發(fā)展提供了理論依據(jù) 1761年，Morgagni出版了病理學(xué)史詩般的著作《De sedibus et causis morborum》(The Seats and Causes of Diseases)，因?yàn)檫@一著作，人們將Morgagni視作現(xiàn)代病理學(xué)的創(chuàng)建者。病理解剖學(xué)起源于系統(tǒng)解剖學(xué)，在Morgagni之前，大量的醫(yī)生和解剖學(xué)者就已經(jīng)開始了相關(guān)工作。1302年在博洛尼亞出現(xiàn)了第一次法醫(yī)尸檢，同樣在博洛尼亞，Mondino開始了系統(tǒng)解剖的研究[5]。16世紀(jì)和17世紀(jì)早期，許多著名的臨床醫(yī)生和解剖學(xué)者都大力提倡進(jìn)行尸體解剖，由此來推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。 Toxophil Bonetus是最著名的一位，他在1679年出版的病理學(xué)專著中整理了3 000例病例的病理解剖結(jié)果，幾乎包含了當(dāng)時(shí)已知的所有疾病，最為重要的是，他將每一種疾病的臨床特征和解剖發(fā)現(xiàn)結(jié)果結(jié)合起來。這本著作在當(dāng)時(shí)產(chǎn)生了很大的影響，并極大地推進(jìn)了病理解剖的發(fā)展。

在病理學(xué)的發(fā)展過程中出現(xiàn)了和現(xiàn)代診斷學(xué)常用的教學(xué)模式——床旁教學(xué)。Hermann Boerhaave是當(dāng)時(shí)最偉大的醫(yī)學(xué)顧問，為了教育醫(yī)生，他開辟了2個(gè)單獨(dú)的病房，每間病房有6張病床，一個(gè)病房只接受男病人，另一病房只接受女病人。這12張病床幾乎培訓(xùn)了當(dāng)時(shí)整個(gè)歐洲一半的臨床醫(yī)生。Boerhaave在做日常查房時(shí)，要求他的學(xué)生回顧病史、檢查病人、檢查尿液，遺憾的是當(dāng)時(shí)叩診和聽診還沒有出現(xiàn)，對(duì)病人的檢查只能做到這個(gè)程度。如果病人死亡，Boerhaave會(huì)和學(xué)生進(jìn)行尸體解剖，他非常善于將尸檢結(jié)果和床旁觀察結(jié)果相結(jié)合，他認(rèn)為尸檢可以發(fā)現(xiàn)隱藏在疾病表面之下的不為人知的變化，再遇到類似疾病的時(shí)候可以做到早期診斷和早期治療[6]。這就已經(jīng)形成了現(xiàn)代臨床診斷和教學(xué)的完整雛形。

2 診斷學(xué)方法和工具的發(fā)展和沿革

現(xiàn)代診斷學(xué)經(jīng)典體格檢查方法——視、觸、叩、聽也是臨床醫(yī)生和學(xué)者在不斷的摸索和探討中得到了完善，并衍生出很多新的診斷工具。

2.1 Auenbrugger發(fā)明叩診(1761) Auenbrugger于1761年發(fā)明了叩診，這代表著現(xiàn)代物理診斷體格檢查方法開始了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。在叩診出現(xiàn)之前，臨床診斷方法局限于病史采集和回顧、床旁視診檢查、檢測(cè)脈搏、病人分泌物檢查，這些檢查方法都無法準(zhǔn)確評(píng)估病人體內(nèi)病變部位和性質(zhì)。盡管Boerhaave和Morgagni對(duì)病理解剖的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，但是當(dāng)時(shí)的病理解剖依賴于尸檢，這就讓臨床醫(yī)生無法在病人存活的時(shí)候判斷體內(nèi)器官的病變程度和性質(zhì)。Auenbrugger發(fā)明了叩診來解決了這一問題，他首次開創(chuàng)了將耳朵作為臨床檢測(cè)手段進(jìn)行診斷檢查，打破了“臨床觀察，一直都能看到，但從來沒有聽到”的尷尬局面。相傳叩診的發(fā)明源于他觀察父親敲擊酒桶來判斷酒桶中酒量的多少。1761年，Auenbrugger發(fā)表文章闡述如何通過敲擊胸部判斷胸內(nèi)隱藏疾病。他寫道“在這里，我提出一種能夠檢測(cè)胸部疾病的新的方法，通過連續(xù)敲擊胸部，根據(jù)聽到回聲的不同，能夠判斷胸內(nèi)空腔的不同特征”[7]。他建議醫(yī)生手帶皮革手套或者病人胸部用緊身襯衫覆蓋，醫(yī)生手指并攏用指尖叩擊病人胸部，這其實(shí)就是現(xiàn)代的直接叩診法。Auenbrugger提出4種不同的叩診音：正常音、鼓音、濁音、實(shí)音，并且列出了每一種叩診音相對(duì)應(yīng)的臨床疾病，現(xiàn)代診斷學(xué)5種叩診音的分類也是由此而來的。他還提出叩診并不能檢查出所有的胸部疾病，他通過描述心臟濁音界勾勒出心臟在胸部的位置，這些診斷學(xué)的檢查方法一直沿用至今[8]。在Auenbrugger之后，Jean Nicolas Corvisart將叩診的研究發(fā)揚(yáng)光大，Jean Corvisart是當(dāng)時(shí)法國最著名的醫(yī)生，他的研究領(lǐng)域主要集中在心臟疾病，他第一次用解剖結(jié)構(gòu)對(duì)心臟疾病進(jìn)行分類(肌肉病、瓣膜病、內(nèi)膜病)，他第一次提出了“器質(zhì)性病變”的概念，他第一次區(qū)分了“肥大和擴(kuò)張”[2]。Corvisart對(duì)Auenbrugger在叩診方面的研究非常感興趣，他在臨床上進(jìn)一步測(cè)試叩診方法的可行性以及叩診結(jié)果的準(zhǔn)確性，并憑借其巨大的聲望迅速確立了叩診在物理診斷中的地位，明確了叩診是物理診斷的一項(xiàng)必不可缺的重要內(nèi)容。

在Auenbrugger和Corvisart之后，Pierre Adolphe Piorry(1794—1879)發(fā)明了叩診板, Piorry師從Corvisart，他設(shè)計(jì)的叩診板是放在叩診手指和病人皮膚之間的一塊薄板，能夠減輕病人的疼痛并提高叩診音的質(zhì)量。隨后英國和美國的臨床醫(yī)生開始使用左手的手指作為叩診板，即現(xiàn)在的叩診扳指。到20世紀(jì)，Wintrich發(fā)明了叩診錘。自Piorry開始使用的叩診方法就是我們現(xiàn)在使用的間接叩診法[9]。

2.2 Laennec發(fā)明聽診器(1816) 聽診器的出現(xiàn)意味著醫(yī)生們能夠清晰地聽到心音，這是物理診斷學(xué)方法的一個(gè)突破性的進(jìn)展。Laennec在發(fā)明聽診器之前，一直使用直接聽診法進(jìn)行肺臟和心臟的聽診，但是直接聽診在很多病人，特別是女性和肥胖病人，是得不到有效信息的。在一個(gè)偶然的情況下，當(dāng)Laennec在盧浮宮的廣場(chǎng)上散步時(shí)，發(fā)現(xiàn)2個(gè)孩子將耳朵貼在一根長木條的兩側(cè)，互相敲擊木條末端來聽聲音的傳導(dǎo)，這極大的啟發(fā)了Laennec的思路，他回到醫(yī)院，卷起一個(gè)紙筒，將紙筒放到病人的心臟部位，進(jìn)行聽診，這就是第一個(gè)聽診器的雛形。在1816年，Laennec制造了第一個(gè)成熟的聽診器，其后他陸續(xù)嘗試制作了多種聽診器，最終他將聽診器的尺寸定為長45cm，直徑5cm，另外配一個(gè)可拆卸的插頭，這是歷史上第一個(gè)分體式聽診器。一直到1826年，所有的聽診器都由Laennec親手制造并贈(zèng)送給他來自全世界的學(xué)生。短短的十年間，聽診器得到了廣泛的認(rèn)可，甚至大部分醫(yī)生認(rèn)為如果在臨床診斷過程中不使用聽診器會(huì)極大地?fù)p害他們的聲譽(yù)[10]。在隨后的時(shí)間里，新型的聽診器不斷涌現(xiàn)，第一個(gè)軟管聽診器由Nicholas Conins在1829年制造，第一個(gè)可完全折疊的單耳聽診器出現(xiàn)在19世紀(jì)30年代，第一個(gè)令人滿意的雙耳聽診器出現(xiàn)在19世紀(jì)50年代，19世紀(jì)90年代可折疊雙耳聽診器得到普遍應(yīng)用，20世紀(jì)初，隔膜被應(yīng)用到聽診器上。

Laennec在發(fā)明聽診器的同時(shí)，創(chuàng)造了大量的關(guān)于聽診的醫(yī)學(xué)詞匯，如：?jiǎn)?、支氣管音、胸語音、羊鳴音等，這些詞匯一直在診斷學(xué)中使用至今。他在1819年出版的專著《醫(yī)學(xué)聽診》(On Mediate Auscultation)中系統(tǒng)描述了包括肺水腫、肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、氣胸、胸腔積液等疾病的癥狀、體征、臨床分期和病理特征，系統(tǒng)分析了各種不同聽診音所代表的不同意義[2]，這些知識(shí)一直沿用至今。

2.3 其他診斷學(xué)常用工具的出現(xiàn) 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的新型輔助檢查工具被發(fā)明并應(yīng)用到臨床診斷中來。1850年，Helmholtz 發(fā)明了檢眼鏡，通過檢眼鏡，臨床醫(yī)生觀察到了眼底的解剖結(jié)構(gòu)并準(zhǔn)確描述了眼睛成像的光學(xué)原理，但是在當(dāng)時(shí)檢眼鏡并沒有得到廣泛的認(rèn)可，一直到1871年，Glifford Allbutt出版了通過觀察眼底來輔助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎臟疾病的專著，檢眼鏡才開始得到推廣[11]。

另一個(gè)現(xiàn)代臨床診斷常用工具——體溫計(jì)也經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程。1871年，Karl Wunderlich正式確立體溫測(cè)量在臨床醫(yī)學(xué)中的重要地位。在Wunderlich之前，大量學(xué)者已經(jīng)開始了對(duì)患者體溫的研究。伽利略第一個(gè)發(fā)明了溫度計(jì)來測(cè)量空氣溫度，Sanctorius，伽利略的助手，第一個(gè)將溫度計(jì)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，他通過觀察患者是否存在溫度的波動(dòng)來評(píng)估患者的預(yù)后，遺憾的是他的工作在當(dāng)時(shí)沒有得到任何重視。Fahrenheit，華氏溫度表的設(shè)計(jì)者，第一次將汞作為測(cè)量溫度的載體，并將冰和沸水的溫度設(shè)置為兩個(gè)固定的點(diǎn)，在二者之間進(jìn)行了刻度的劃分，1710年，他將腋窩溫度定為96°F(1°F=-17.222℃)[12]。Fahrenheit的成果被大量應(yīng)用到臨床研究中，De Haen發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病人的體溫在早晨緩解，在晚上加重，他第一次提出持續(xù)性發(fā)熱和間歇性發(fā)熱的概念，并且提出根據(jù)脈搏和體溫的不同來鑒別疾病，但遺憾的是，他的研究成果在其死后很快被忽視了。一直到1871年，Karl Wunderlich出版了關(guān)于體溫計(jì)和體溫的醫(yī)學(xué)專著，在書中，他分析了25 000例患者的體溫情況，描述了很多經(jīng)典的熱型圖，將體溫變化和疾病的進(jìn)程密切聯(lián)系起來，將體溫測(cè)量作為診斷疾病的重要手段，正式確認(rèn)了體溫測(cè)量在臨床醫(yī)學(xué)中的重要地位[13]。

血壓的第一次測(cè)量大約出現(xiàn)在1733年，Stephen Hales通過將銅管直接插入動(dòng)脈的方法在動(dòng)物身上進(jìn)行了第一次血壓測(cè)量的嘗試，Hales被稱為植物生理學(xué)的奠基人和血流動(dòng)力學(xué)之父，他對(duì)血壓的測(cè)量是血液循環(huán)研究的一個(gè)重大進(jìn)展，Hales估算出人體血壓為70.5ft(1ft=0.304 8m)，還計(jì)算出血液平均速度，主動(dòng)脈收縮期輸出速度和舒張壓[12]。Vierordt在1855年試圖通過測(cè)量抑制橈動(dòng)脈搏動(dòng)所需力量來測(cè)量血壓；Ritter von Basch將壓力計(jì)連接到一個(gè)充滿水的橡膠管(1881年)；Potain使用了空氣袖帶，并將空氣袖帶連接到氣壓表；1896年Riva Rocci發(fā)表文獻(xiàn)公布了今天采用的血壓表——用橡膠管連接空氣氣囊和水銀壓力計(jì)[12]。

在診斷學(xué)的教學(xué)過程中，通過回顧現(xiàn)代診斷學(xué)發(fā)展的歷史，讓醫(yī)學(xué)生了解臨床醫(yī)生和學(xué)者們?cè)谠\斷治療患者的過程中如何不斷提高診斷學(xué)技藝，探討新的檢查方法，研究新的檢查工具，探索疾病進(jìn)展過程病理生理改變和癥狀體征變化，正是這些努力和探索塑造了現(xiàn)代臨床診斷體系，也激勵(lì)著醫(yī)學(xué)工作者和醫(yī)學(xué)生們繼續(xù)發(fā)掘更好的診斷方法，完善診斷學(xué)體系，為戰(zhàn)勝疾病貢獻(xiàn)自己的力量。