史書銜 思永玉

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南省昆明市 650000

肺切除術(shù)常用于肺部占位、肺結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、難治性肺膿腫和肺結(jié)核的治療，但由于術(shù)中單肺通氣、手術(shù)切除肺組織等原因，術(shù)后肺損傷和并發(fā)癥發(fā)生率較高，明顯影響患者康復(fù)，使患者重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加了住院死亡率。圍手術(shù)期進(jìn)行有效的肺保護(hù)，可減少肺損傷，防治術(shù)后肺不張、肺部感染、肺水腫、ARDS等并發(fā)癥，改善患者肺功能和氧合，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少住院天數(shù)。本文將從肺切除術(shù)整個(gè)圍手術(shù)期的不同階段肺保護(hù)策略進(jìn)行闡述和總結(jié)。

1 術(shù)前肺保護(hù)策略

術(shù)前對(duì)行肺切除術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)可能減少術(shù)后肺損傷、肺部并發(fā)癥，包括戒煙、調(diào)整和改善呼吸功能、缺血預(yù)處理，針對(duì)患者病情，使患者術(shù)前盡可能調(diào)整到最佳狀態(tài)，為術(shù)后康復(fù)贏得最佳儲(chǔ)備。

1.1 戒煙 吸煙是肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)后患者的總體生存產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，降低術(shù)后存活率。一項(xiàng)回顧性分析報(bào)道，對(duì)于肺癌根治術(shù)的患者，術(shù)前吸煙者的術(shù)前外周血炎癥指標(biāo)更高，但不同時(shí)間段戒煙，炎癥指標(biāo)和術(shù)后結(jié)局差異不大，任何時(shí)間段戒煙都是有益的，這為臨床鼓勵(lì)肺癌患者術(shù)前隨時(shí)戒煙提供了依據(jù)[1]。但外科醫(yī)生對(duì)肺切除術(shù)患者術(shù)前戒煙的觀念和實(shí)施存在分歧，有學(xué)者通過(guò)電子郵件匿名調(diào)查了846位胸外科醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)考慮患者在戒煙的過(guò)程中擔(dān)心疾病的進(jìn)展，只有9.5%的外科醫(yī)生參考戒煙計(jì)劃并行尼古丁替代療法幫助患者戒煙[2]。戒煙時(shí)間的長(zhǎng)短和時(shí)機(jī)選擇仍存在爭(zhēng)議，且外科醫(yī)生對(duì)戒煙計(jì)劃的施行率低，術(shù)前戒煙較困難，所以還需更多的研究來(lái)推動(dòng)術(shù)前戒煙的發(fā)展。

1.2 優(yōu)化呼吸功能 術(shù)前控制患者呼吸系統(tǒng)疾病，進(jìn)行有效的肺康復(fù)鍛煉，改善肺功能，對(duì)于肺切除術(shù)的患者受益明顯，許多患者術(shù)前常伴有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管炎、呼吸道感染等疾病，對(duì)于這些患者需控制氣道高反應(yīng)和感染，行心肺功能測(cè)定，篩查術(shù)后高危患者，高危者需行術(shù)前強(qiáng)化肺康復(fù)訓(xùn)練，優(yōu)化術(shù)前肺功能后再行手術(shù)[3]。中等質(zhì)量的證據(jù)表明術(shù)前運(yùn)動(dòng)可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少住院時(shí)間，尤其對(duì)于肺癌的患者受益更大[3-4]。通常進(jìn)行2周左右的術(shù)前運(yùn)動(dòng)包括呼吸肌訓(xùn)練、深呼吸練習(xí)、有氧運(yùn)動(dòng)(如步行、慢跑、爬樓梯)、理療等，結(jié)合有氧、抗性和呼吸肌訓(xùn)練的術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可改善術(shù)后結(jié)局[4]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)行肺切除術(shù)的患者進(jìn)行了3周、每天30min的術(shù)前呼吸肌耐力訓(xùn)練，包括吸氣肌和呼氣肌的鍛煉，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后呼吸肌耐力明顯改善從而減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥，但還需更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)[5]。術(shù)前運(yùn)動(dòng)在肺保護(hù)的研究已取得一定成效，但對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的研究還甚少，未來(lái)還需更多的試驗(yàn)來(lái)探討如何制定和實(shí)施最有益的術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，改善患者術(shù)后短期和長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

1.3 遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理(Remote ischemic preconditioning，RIPC)的應(yīng)用 由于肺切除術(shù)中肺組織經(jīng)歷缺血缺氧再灌注過(guò)程，增加了急性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理是一種局部缺血/再灌注損傷的預(yù)防策略，指手術(shù)開始前對(duì)肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行缺血再灌注預(yù)處理，使機(jī)體產(chǎn)生抵抗損傷的能力，最早被應(yīng)用于心臟手術(shù)發(fā)揮心肌保護(hù)的作用，現(xiàn)已在小鼠模型中被證實(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)IκBα磷酸化水平，抑制炎癥因子的產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，從而減輕急性肺損傷[6]。有學(xué)者對(duì)肺切除術(shù)的患者在麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前應(yīng)用四肢RIPC，即在大腿上用袖帶充氣至200mmHg(1mmHg=0.133kPa)行5min的缺血處理，后再放氣5min，以此方式進(jìn)行3個(gè)循環(huán)，發(fā)現(xiàn)RIPC 降低了EBC 8-異前列腺素水平和其他的氧化應(yīng)激指標(biāo)，改善術(shù)后肺功能，減輕了氧化性肺損傷[7]。RIPC對(duì)肺切除術(shù)的患者有肺保護(hù)的作用，但具體的保護(hù)機(jī)制還需更多的研究來(lái)闡明。

2 術(shù)中肺保護(hù)策略

為了便于手術(shù)操作、防止血液和濃痰經(jīng)患側(cè)流向健側(cè)肺，肺切除手術(shù)常需行肺隔離和單肺通氣(One lung ventilation，OLV)，然而由于OLV改變了呼吸生理，影響通氣/血流比，產(chǎn)生肺內(nèi)分流，肺泡經(jīng)歷萎陷和復(fù)張、缺血缺氧和再灌注過(guò)程，增加了低氧血癥和肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而肺切除術(shù)切除了部分肺組織后，肺泡彌漫性損傷、水腫，儲(chǔ)備功能降低，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中采取有效的肺保護(hù)策略至關(guān)重要。

2.1 通氣模式的選擇 既往肺切除術(shù)中多選擇容量控制通氣，現(xiàn)壓力控制通氣的應(yīng)用也越來(lái)越多。容量控制通氣時(shí)，設(shè)置純氧，小潮氣量(6～8ml/理想體重)，聯(lián)合低水平呼氣末正壓(Positive end-expiratory pressure，PEEP)的肺保護(hù)通氣方式被廣泛認(rèn)可。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)對(duì)肺癌手術(shù)的保護(hù)性通氣進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)采用潮氣量(5ml/理想體重)、PEEP(5～8cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)通氣，明顯的降低了急性肺損傷、呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞的發(fā)生率[8]。另外，有證據(jù)表明與大潮氣量和容量控制通氣相比，OLV時(shí)通過(guò)壓力控制通氣調(diào)整潮氣量(6ml/kg)和PEEP(5cmH2O)的方式，可減少術(shù)后肺功能障礙的發(fā)生，增強(qiáng)氣體交換[9]。臨床中，可根據(jù)病人具體情況調(diào)整通氣模式，在維持氧合的情況下，應(yīng)盡量遵循小潮氣量聯(lián)合低PEEP的原則。

2.2 持續(xù)正壓通氣(Continuous postive airway pressure，CPAP)的應(yīng)用 通常推薦對(duì)非通氣側(cè)肺行CPAP(2～5cmH2O)，減少肺內(nèi)分流，以防治術(shù)中低氧血癥。有學(xué)者對(duì)行OLV的患者給未通氣側(cè)肺應(yīng)用CPAP，發(fā)現(xiàn)6cmH2O和9cmH2O的CPAP對(duì)肺氧合的影響差異不大，但后者影響了手術(shù)視野，6cmH2O的 CPAP可有效改善氧合且不會(huì)干擾手術(shù)視野，為外科醫(yī)生手術(shù)創(chuàng)造最好的條件[10]。另一前瞻性研究通過(guò)建立行OLV的大鼠模型進(jìn)行了研究，肺塌陷側(cè)采用CPAP 5cmH2O、純氧通氣，結(jié)果使用CPAP降低了兩肺的干重比和炎癥因子水平，減輕了肺損傷[11]。肺切除術(shù)中的低氧血癥無(wú)疑是麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)，在不影響手術(shù)操作的情況下使用CPAP是一種有效的輔助通氣方式。

2.3 呼氣末正壓通氣(Positive end-expiratory pressure，PEEP)的應(yīng)用 即在呼氣末仍保持氣道壓力高于大氣壓，防止小氣道和肺泡塌陷，預(yù)防術(shù)后肺不張，減輕肺水腫；但行OLV時(shí)，PEEP也會(huì)導(dǎo)致更多的血流被擠到未通氣側(cè)肺，影響氧合，故OLV時(shí)PEEP的設(shè)定水平一直有爭(zhēng)議。PEEP起初在OLV中的應(yīng)用建議設(shè)定為5～10cmH2O，現(xiàn)在越來(lái)越多的研究推薦采用PEEP滴定法設(shè)置個(gè)體化的最佳PEEP。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)電阻抗斷層掃描指導(dǎo)OLV時(shí)PEEP的應(yīng)用進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)最佳PEEP范圍為9～13cmH2O，且肺力學(xué)和氧合明顯改善[12]。術(shù)前合并肺部疾病、肥胖的患者，對(duì)PEEP的需求差異可能較大，采用電阻抗斷層掃描指導(dǎo)PEEP的應(yīng)用提供了新的治療方式。

2.4 肺復(fù)張策略的應(yīng)用 肺切除術(shù)由于采用OLV使手術(shù)側(cè)肺塌陷，增加了術(shù)后肺不張、復(fù)張后肺水腫、急性肺損傷、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中進(jìn)行肺復(fù)張操作可使塌陷的肺泡重新復(fù)張，常用方法有手法復(fù)張和機(jī)械通氣復(fù)張。在臨床研究中也證實(shí)，對(duì)肺切除術(shù)的患者于OLV后20min采用壓控通氣聯(lián)合PEEP行肺復(fù)張，發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張使未通氣側(cè)肺的呼氣末容積增加了基礎(chǔ)值的20%，且2/3的患者容積增加持續(xù)至復(fù)張后60min[13]。但是肺復(fù)張操作有可能增加氣壓傷、容量傷、循環(huán)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，故肺復(fù)張操作的方法一直存在爭(zhēng)議，有研究對(duì)肺葉切除術(shù)患者于術(shù)畢時(shí)進(jìn)行了肺復(fù)張，并采用超聲評(píng)估了不同肺復(fù)張法的肺復(fù)張效果，發(fā)現(xiàn)PEEP遞增法比控制性肺膨脹法復(fù)張效果更佳，且肺順應(yīng)性更好[14]。由此可見(jiàn)，應(yīng)用PEEP的機(jī)械通氣肺復(fù)張法能取得更好的肺保護(hù)效果。

2.5 麻醉藥的應(yīng)用選擇 右美托嘧啶(Dexmedetomidine，DEX)是一種選擇性的α2受體激動(dòng)劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還可通過(guò)MAPK、NF-κB、TLR4信號(hào)通路減輕肺損傷，預(yù)防中性粒細(xì)胞募集，減弱炎癥反應(yīng)，減少OLV的肺內(nèi)分流和肺血管收縮，現(xiàn)已被大量研究證實(shí)在肺保護(hù)領(lǐng)域有巨大價(jià)值[15]。相關(guān)研究通過(guò)建立腸缺血再灌注肺損傷大鼠模型，將DEX處理組與生理鹽水組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)DEX預(yù)處理通過(guò)激活α2腎上腺素能受體發(fā)揮肺保護(hù)作用，顯著抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和促炎性因子的釋放[16]。另外，丙泊酚和七氟醚在肺保護(hù)方面的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)在全身麻醉下行肺切除術(shù)的患者中，全屏靜脈麻醉(丙泊酚)和全屏吸入麻醉(七氟醚)相比，丙泊酚可以降低圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)和過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)肺功能的損害較小[17]。七氟醚也被證實(shí)具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用，對(duì)脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷，七氟醚可阻斷microRNA-27a-3p/TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路來(lái)減輕炎癥反應(yīng)，為急性肺損傷的預(yù)防和治療提供新思路[18]。DEX、丙泊酚、七氟醚被廣泛應(yīng)用于肺切除術(shù)的麻醉實(shí)施過(guò)程中，對(duì)其作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)的深入研究，能夠增加其應(yīng)用的精準(zhǔn)性和拓展性。

3 術(shù)后肺保護(hù)策略

3.1 防治肌松殘余 肌松殘余是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致氣道阻塞、吸入性肺炎、肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭等并發(fā)癥。肺切除術(shù)中常需良好的肌松條件，神經(jīng)肌肉阻滯越強(qiáng)會(huì)增加術(shù)后肌松殘余的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)和術(shù)后肌松藥的拮抗來(lái)防治肌松殘余至關(guān)重要。現(xiàn)公認(rèn)的肌松拮抗劑有新斯的明和舒更葡糖，Lee YJ等[19]報(bào)道術(shù)畢給予新斯的明和舒更葡糖拮抗羅庫(kù)溴銨，到達(dá)恢復(fù)室時(shí)新斯的明組的肌松殘余率明顯高于舒更葡糖組。另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析了35個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)舒更葡糖對(duì)羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)效果和安全性優(yōu)于新斯的明，對(duì)于中度阻滯，給予舒更葡糖后2min、6min和10min后肌松殘余率分別為19.2%、2.8%和0.05%～2.80%，新斯的明的則為100%、82%和14%～32%[20]。這些研究證實(shí)舒更葡糖在防治肌松殘余上更具優(yōu)越性，為臨床選擇肌松拮抗劑提供了依據(jù)。

3.2 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛 肺切除術(shù)的患者術(shù)后疼痛明顯，強(qiáng)烈的應(yīng)激可引發(fā)炎癥反應(yīng)，免疫功能下降；疼痛還會(huì)抑制呼吸運(yùn)動(dòng)，妨礙早期床旁活動(dòng)，從而增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可加快患者的康復(fù)，多模式鎮(zhèn)痛、胸椎旁神經(jīng)阻滯(Thoracic paravertebral block，TPVP)、胸段硬膜外麻醉(Thoracic epidural anesthesia，TEA)、肋間神經(jīng)阻滯、豎脊肌阻滯等在臨床應(yīng)用都取得一定的成效，其中肺切除手術(shù)的疼痛管理較推薦多模式鎮(zhèn)痛、TPVP。Zhang W等[21]報(bào)道胸外科手術(shù)行TPVP、TEA可產(chǎn)生有效的神經(jīng)阻滯，減少了術(shù)中麻醉藥和阿片類藥物的使用，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，明顯緩解了術(shù)后的急性疼痛和炎癥反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛常被推薦應(yīng)用于ERAS程序中，目的是利用多種鎮(zhèn)痛方式，作用于不同靶點(diǎn)，減少阿片類藥物的使用，并產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，主要包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物、對(duì)乙酰氨基酚和局部鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用，其中必須包括非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚中的一種[22]。

綜上所述，對(duì)于行肺切除術(shù)的患者，整個(gè)圍手術(shù)期采取有效的肺保護(hù)措施，能夠最大限度地減少術(shù)后肺損傷和肺部并發(fā)癥，使患者有更好的轉(zhuǎn)歸。但是臨床醫(yī)生對(duì)肺保護(hù)策略的施行率不高，還需加強(qiáng)推廣和應(yīng)用，只有真正應(yīng)用于臨床，才能使患者受益。另外，麻醉藥具體的肺保護(hù)機(jī)制還存在爭(zhēng)議，比如在右美托咪定肺保護(hù)的分子生物學(xué)機(jī)制方面，發(fā)現(xiàn)與多條信號(hào)通路、多個(gè)基因靶點(diǎn)有關(guān)，未來(lái)希望有更多的研究進(jìn)一步發(fā)掘和證實(shí)。