畢軍偉 劉紅喜 楊文博 周 君 彭冉東

甘肅省中醫(yī)院，甘肅省蘭州市 730050

近年來，急性血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率逐漸增高，若治療不及時或治療欠規(guī)范，易發(fā)展為慢性跟骨骨髓炎；其次跟骨骨折選擇手術比例增多致使術后感染概率增大，兩者為慢性跟骨骨髓炎的主要原因[1]。跟骨感染的控制(尤其是軟組織缺損的合理解決)、跟骨重建是治療慢性跟骨骨髓炎的重點及難點，臨床骨科醫(yī)師一直在不斷嘗試、不斷改進[2]。目前主要的臨床治療方法有開放性植骨、顯微外科技術(帶血運的肌皮瓣移植、局部皮瓣轉移等)、抗生素骨水泥填塞(Masquelte技術)、藥物緩釋系統(tǒng)(磷酸鈣或硫酸鈣)、外固定架(Iilzarov骨搬移技術)等。筆者重點總結臨床常用治療方法的優(yōu)缺點及新技術進展，為慢性跟骨骨髓炎的治療提供借鑒。

1 傳統(tǒng)方法

跟骨骨髓炎常伴有骨與軟組織缺損，治療相當棘手，一直困擾臨床骨科醫(yī)生。據相關文獻報道，傳統(tǒng)方法主要有一期或二期開放性植骨、顯微外科技術(帶血運的肌皮瓣移植、局部皮瓣轉移等)，具有一定的臨床效果。

1.1 開放性植骨 慢性骨髓炎治療的關鍵是徹底清創(chuàng)、消滅死腔[3]。由于醫(yī)療技術發(fā)展的局限性，清創(chuàng)后一期或二期自體松質骨移植重建骨缺損是當時公認的手術方案，既可以消滅死腔，又解決骨缺損。劉安彬等[4]運用Ⅰ期或Ⅱ期自體髂骨開放植骨治療11例跟骨骨折術后慢性骨髓炎患者，其中10例Ⅰ期行自體髂骨植骨，1例在清創(chuàng)后3周Ⅱ期行自體髂骨植骨，結果：全部患者經2個月～3年(平均9個月)的隨訪，術后4～6周創(chuàng)面完全被肉芽組織覆蓋，其中8例行游離植皮，骨髓炎無復發(fā)，全部患者能負重行走。(1)技術要點：①清創(chuàng)徹底，甚至有時候需擴大清創(chuàng)，術中骨面滲血狀況是判斷骨組織活力及清創(chuàng)是否徹底的可靠指標；②顆粒越小越好，據文獻報道(0.3～0.5)cm×(0.3～0.5)cm比較適宜，便于成骨。③保持植骨創(chuàng)面濕潤及引流通暢，盡量不要過早去除表面無血運的骨粒。(2)技術不足：①跟骨感染后易引起骨質硬化及遺留多個死腔，清創(chuàng)難以徹底，易引起植骨后吸收，導致成骨困難及感染復發(fā)；②若皮膚缺損大，自行愈合困難，需考慮植皮甚至皮瓣轉移。

1.2 顯微外科技術 隨著交通運輸和現代工業(yè)快速發(fā)展，慢性創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率呈上升趨勢，跟骨骨髓炎有復發(fā)率、致殘率、截肢率高等特點[5]。慢性跟骨骨髓炎常伴有不同程度的軟組織缺損，有學者運用帶血管的肌瓣及肌皮瓣治療慢性跟骨骨髓炎，臨床效果顯著，并將其作為“金標準”。目前處理跟骨骨髓炎的皮瓣轉移主要有兩類：帶血管蒂肌瓣移植和局部小腿肌瓣轉移。前者有游離帶血管蒂肌、局部動脈復合組織瓣；后者有腓動脈皮瓣、腓腸神經/隱神經營養(yǎng)血管皮瓣、交腿皮瓣、展肌島狀皮瓣等。

1.2.1 帶血運的肌瓣移植技術：當前有學者治療慢性創(chuàng)傷后跟骨骨髓炎運用帶血管的肌瓣填塞，通過有血運的肌瓣將有效抗生素送達骨髓腔使其發(fā)揮最大的抗菌效果，也可以填塞跟骨內空腔，可避免再次骨移植手術，臨床效果較為顯著。

1.2.1.1 游離帶血管蒂肌瓣：楊磊等[6]運用封閉負壓吸引結合股前外側皮瓣治療7例跟骨骨髓炎并軟組織缺損患者，其一期先用閉式負壓吸引技術(Vaccum sealing drainage,VSD)控制感染、改善創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后二期再取游離股前外側皮瓣填塞于跟骨空腔內，7 例創(chuàng)面均痊愈，無1例發(fā)生創(chuàng)面深部感染。

1.2.1.2 局部小腿肌瓣轉移：羅丹等[7]一期清創(chuàng)后使用VSD控制感染，二期切取逆行腓骨短肌肌瓣轉移填塞治療6例慢性創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎患者，6例創(chuàng)面均愈合，術后隨訪2個月～1年，骨髓炎無復發(fā)，效果良好。劉繼權等[8]運用腓動脈復合組織瓣移植治療21例跟骨慢性骨髓炎骨皮缺損患者，臨床效果顯著。王新衛(wèi)等[9]運用腓動脈蒂復合組織瓣逆行轉位治療跟骨骨髓炎骨與軟組織缺損患者47例，2例患者骨髓炎復發(fā)，47例患者均未二次植骨，復發(fā)率低，足部外觀好。(1)技術要點：①熟悉解剖，術前周密計劃，準確地吻合血管；②術中注意保護組織瓣的神經支配，術中徹底止血；③術后注意密切觀察皮瓣血運，若有需要，及時處理。(2)技術不足：①顯微外科技術要求較高，尤其是吻合血管，不易掌握，學習曲線較長；②有供區(qū)損傷可能，需認真慎重選擇。

1.2.2 慢性跟骨骨髓炎常伴有周圍軟組織條件差和骨缺損，臨床中常選用皮瓣轉移進行覆蓋及抗感染治療。陳小明[10]運用肌皮瓣移植治療足踝軟組織缺損并跟骨慢性骨髓炎50 例，48例患者的皮瓣成活，對恢復外觀滿意49例, 占98%，對本次治療滿意48例，占96%。覃鳳均等[11]應用腓腸神經營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣聯合腓骨短肌肌瓣治療跟骨骨髓炎及跟骨缺損15例，隨訪3～24個月，骨髓炎無復發(fā)。(1)技術要點：①皮瓣轉移時, 盡量自然及避免蒂部扭轉；②術后密切觀察皮瓣血運情況, 對血管危象進行及時處理；③注意抗凝、保暖、改善微循環(huán)等。(2)技術不足：①供區(qū)損傷，造成不美觀，甚至影響功能；②皮瓣血供稍差，跟骨空腔填塞不徹底，易導致感染復發(fā)；③跟骨負重功能受影響可能。

2 最新技術方法

隨著新型材料的不斷出現和臨床研究的不斷深入開展，治療慢性骨髓炎的技術也在不斷更新，如抗生素骨水泥填塞(Masquelte技術)、藥物緩釋系統(tǒng)(磷酸鈣或硫酸鈣)、外固定架(Iilzarov骨搬移技術)等，為治療跟骨骨髓炎提供了新的思路、新的方法，解決了更多疑難、復雜的病例。

2.1 抗生素骨水泥技術(Masquelet技術) Masquelet技術是 Masquelet于2000年發(fā)明的一種假膜誘導骨重建辦法，獨創(chuàng)性地提出了利用假膜誘導和自體松質骨移植重建骨缺損。這種方法的分兩個階段: 第一階段使用抗生素骨水泥填塞以控制感染。第二階段植入新鮮的自體松質骨顆粒以解決骨缺損，已被報道證實其臨床可靠、效果確切[12]。杜虎羽等[13]應用Masquelet技術治療跟骨骨髓炎6例，其嚴格按照該技術的兩個階段操作程序，觀察患者術后并發(fā)癥、骨愈合時間及功能情況，經隨訪6～18個月(平均12個月)，6例患者切口均愈合，未復發(fā)，且無供區(qū)損傷等并發(fā)癥，功能良好。術后AOFAS評分79～96分，平均90.6分。也有文獻報道運用抗生素骨水泥技術單獨或聯合皮瓣技術治療慢性跟骨骨髓炎，療效確切，效果顯著，值得推廣。(1)技術要點：①抗生素與骨水泥的比例配伍，據文獻報道大劑量萬古霉素與骨水泥的比例為1∶5或10g∶40g，大劑量抗生素的使用可更好控制感染，也可以增加骨水泥脆性，方便第二階段取出，副損傷較少；②第一階段使用冰鹽水，避免骨水泥散熱造成的損傷；③第二階段的取骨，若用量較大，可考慮取雙側髂后上棘。(2)技術不足：①部分患者皮膚缺損明顯者，仍需配合顯微外科技術；②若骨缺損較大自體髂骨不足，需考慮同種異體骨或組織工程骨，限制了更好地開展。

2.2 藥物緩釋系統(tǒng)技術(磷酸鈣、硫酸鈣) 徹底清創(chuàng)后，如何長期保持局部高濃度抗生素和填充死腔是控制骨感染的關鍵，抗生素緩釋系統(tǒng)的臨床應用較為廣泛，有局部獲得持續(xù)的較高藥物濃度、可降解吸收、骨誘導作用等優(yōu)勢，臨床效果較為明顯。周江軍等[14]一期徹底清創(chuàng)后使用負載敏感抗生素硫酸鈣治療21例跟骨骨髓炎，經隨訪12～36個月，21例患者感染控制良好，創(chuàng)面一期愈合，3個月恢復正常負重，隨訪期間無復發(fā)病例。陳欣志等[15]運用負載萬古霉素的自固化磷酸鈣治療22例慢性跟骨骨髓炎，通過臨床和X線對治療結果進行評價，均獲24～43個月隨訪，磷酸鈣大部分已吸收，新生骨小梁塑型良好，全部患者獲得正常行走功能。(1)技術要點：①注意硫酸鈣與磷酸鈣的特點進行合理選擇；②嚴格把握人工骨與抗生素選擇及配伍比例；③術后一定要放置引流，時間可適當延長。 (2)技術不足：①皮膚缺損嚴重者，有一定的使用局限性，需聯合轉移皮瓣等；②骨缺損較大者，不能徹底解決，需二期植骨；③吸收過程中，滲液較多，影響控制感染，增加復發(fā)率。

2.3 Ilizarov外固定骨搬移技術 跟骨骨髓炎引起骨缺損較大的病例，臨床處理非常棘手。20世紀前蘇聯學者Ilizarov醫(yī)生首先提出，以張力—應力法則為基礎的Ilizarov骨搬運技術，在修復肢體骨缺損及矯正畸形中具有明顯的優(yōu)勢，可以解決創(chuàng)傷或感染遺留畸形，也可解決軟組織缺損問題。杜剛強等[16]使用Ilizarov外固定技術治療跟骨骨髓炎伴跟骨畸形1例，該患者跟骨有竇道，伴足跟高度丟失、足扁平畸形，使用Ilizarov外固定器，術后約3個月牽拉成骨完成，術后6個月可完全負重行走。本例隨訪時間18個月，感染無復發(fā)，手術前后踝關節(jié)Kofoed評分改善情況比較良好。因此，應用Ilizarov外固定牽拉成骨技術，緩慢牽拉成骨修復跟骨缺損，矯正跟骨畸形，增加跟骨高度，避免了各關節(jié)紊亂引起疼痛，可同時解決跟骨缺損、跟骨畸形及皮膚缺損，這是其他方法無法替代的。(1)技術要點：①周密的術前計劃，外固定架的合理設計；②術中Ilizarov外固定架的正確安裝；③精準而有設計的截骨部位；④術后定期復查及搬運過程的密切觀察。(2)技術不足：①治療周期長、過程煩瑣；②釘道刺激、護理不便；③攜帶外固定架生活不方便；④皮膚嵌頓等問題。

3 兩種方法及多種方法聯合

跟骨慢性骨髓炎的歸根結底是跟骨空腔的處理、跟骨缺損的修復與重建、皮膚缺損的解決。縱觀傳統(tǒng)方法和最新的一些技術，每一種技術均有其獨特的優(yōu)勢和不可避免的缺點，因此，臨床兩種方法或多種方法的聯合運用是一種趨勢，治療效果較為顯著[17-19]。

4 展望

由于跟骨自身及周圍軟組織的一些特征，慢性跟骨骨髓炎的治療一直困擾著骨科臨床醫(yī)生，某種程度上不亞于脛骨、股骨骨髓炎等長骨干感染的治療?？v然不斷有新的醫(yī)學材料和新的技術出現，但目前仍沒有一種有效的技術能一次徹底控制感染，易復發(fā)、骨缺損的重建、軟組織的有效解決、跟骨畸形及踝關節(jié)功能等問題值得不斷地思考。通過復習相關文獻并結合臨床實踐，在治療慢性骨髓炎的臨床中，筆者一直考慮以下幾個方面問題：(1)跟骨感染范圍精準確定，MRI檢查值得借鑒，SPET與骨顯像相結合，為術中徹底清創(chuàng)提供重要的參考意義，值得廣泛應用及大力推廣；(2)徹底清創(chuàng)的指征：可借鑒骨腫瘤的“Enbock切除”理念，適當擴大清創(chuàng)范圍；(3)術中雙氧水是否真的需要，有無危害；(4)術中可考慮使用脈沖沖洗器，加強清創(chuàng)效果；(5)目前臨床中皮膚牽張器的普遍使用，可解決部分皮膚緊張或缺損，應注意嚴格把握適應證；(6)充分引流問題，建議常規(guī)放置，時間可延長；(7)不管用哪一種方法，若感染控制后，多伴有不同程度的骨缺損，是否需要重建及怎么更好重建是值得思考，自體髂骨還是同種異體骨，或兩種混合。

每種方法都有其嚴格的適應證和優(yōu)缺點，若采取單一方法治療將會問題多多、困難重重，臨床效果勢必較差，因此兩種或多種方法聯合已呈現必然發(fā)展趨勢。