張平，張明亮，周友清，徐鉛

（張家港市第三人民醫(yī)院 手外科，江蘇 張家港 215611）

腕管綜合征（CTS）是最常見的周圍神經(jīng)疾病，是指由于腕管容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓，以橈側(cè)三指半麻木或疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征。然而臨床發(fā)現(xiàn)，不少CTS患者手麻范圍超正中神經(jīng)支配區(qū)域，常主訴全手麻木或伴前臂麻木，文獻(xiàn)稱之為“非典型CTS”[1-6]。單獨(dú)依據(jù)臨床表現(xiàn)，非典型CTS診斷困難，需結(jié)合輔助檢查以確診，否則易漏診。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合神經(jīng)肌電圖診斷非典型CTS[1-3]，但基層醫(yī)院常缺乏肌電圖設(shè)備。近年來，B超設(shè)備在基層醫(yī)院較為普及，且B超診斷腕管綜合征是近年來較受關(guān)注的新技術(shù)[5]，是否可應(yīng)用B超診斷非典型腕管綜合征，顯然在基層醫(yī)院具有較大的價(jià)值，此方面文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。我院對2018年1月-2020年1月對8例12側(cè)手麻超正中神經(jīng)支配范圍的患者行B超檢查，旨在為非典型CTS的診斷提供超聲經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

2018年1月-2020年1月，對8例12側(cè)門診連續(xù)手麻范圍超正中神經(jīng)支配的患者,排除糖尿病等導(dǎo)致的周圍神經(jīng)炎，其中伴夜麻3例、伴Tinel征和Phalan征陽性各2例、手內(nèi)肌萎縮1例，均疑為CTS。具體臨床表現(xiàn)為：1例1側(cè)橈側(cè)三指半麻木伴上肢脹痛和肌肉跳動，1例1側(cè)橈側(cè)三指半麻木伴頸肩痛，6例10側(cè)全手麻木。上述8例診斷CTS條件尚不具備。經(jīng)B超檢查，若符合CTS的標(biāo)準(zhǔn)，則行神經(jīng)松解術(shù)；若不符合B超診斷標(biāo)準(zhǔn)，則繼續(xù)門診觀察。本研究采取的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)參照豌豆骨正中神經(jīng)截面積大于（包含）10 mm2[5]。全部病例隨訪6～12個(gè)月，觀察正中神經(jīng)區(qū)域和區(qū)域外手麻癥狀的緩解情況。

2 結(jié)果

6例10側(cè)病例B超結(jié)果顯示：腕管縱切面正中神經(jīng)截面積較正常增大，神經(jīng)受壓處相對扁平，其兩端神經(jīng)相對膨脹；豌豆骨水平神經(jīng)截面積以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，結(jié)果為（12.57±2.18）mm2，符合CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],行腕管松解術(shù)。2例2側(cè)經(jīng)B超檢查，豌豆骨水平神經(jīng)截面積為（8.72±1.16）mm2，CTS診斷不成立。經(jīng)1年隨訪，癥狀未緩解，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，1例為臂叢神經(jīng)炎，另1例為合并有尺神經(jīng)病變。6例10側(cè)術(shù)后0.5～1年隨訪，正中神經(jīng)區(qū)域外癥狀5例9側(cè)緩解或消失，1例環(huán)小指側(cè)手麻仍存在；正中神經(jīng)支配區(qū)手麻癥狀均得到緩解。

3 討論

腕管綜合征為常見病，在美國人群中總體發(fā)病率約為3.7%。典型的CTS，根據(jù)手指橈側(cè)三指半麻木、夜間麻醒等癥狀，診斷不難[5]。然而，對正中神經(jīng)支配區(qū)域以外的手麻患者，診斷CTS是一個(gè)難題[1-5]。

事實(shí)上，非典型CTS十分常見，據(jù)Stevens JC等[3]報(bào)道，腕管綜合征表現(xiàn)為正中神經(jīng)和尺神經(jīng)手指分布區(qū)同時(shí)累及的，達(dá)48%，與單純表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)癥狀的45%相比，比例相當(dāng)。李建峰等[1]回顧性分析245例CTS患者，伴前臂疼痛的非典型CTS占近一半的比例。韋映梅等[2]對43例不典型CTS進(jìn)行了臨床分析，最常見的類型為一側(cè)上肢麻木，其中27例表現(xiàn)為頸5～頸8神經(jīng)根支配區(qū)減退，易誤診為頸椎病，并認(rèn)為神經(jīng)肌電圖有助于鑒別診斷。Gupta SK等[4]也有類似發(fā)現(xiàn)：非典型腕管綜合征比例超過50%，表現(xiàn)為全手、尺側(cè)分布的麻木或疼痛，有些患者涉及腕部近端。以上文獻(xiàn)均提示：超出正中神經(jīng)支配區(qū)域的手麻，并不能排除CTS，且在全部診斷為CTS的患者中占比近一半，因此，實(shí)際上CTS診斷難度不小[5]。

需要注意的是，臨床上我們觀察到超正中神經(jīng)支配范圍的手麻，并不總是CTS。為鑒別診斷，需要考慮以下幾種情況：⑴可能是更高位的病變，如臂叢、頸椎病或頸髓病變；⑵可能合并有尺神經(jīng)的病變。排除上述原因后，接下來就需要解釋臨床診斷CTS和麻木范圍的邏輯上的不一致，這時(shí)候需進(jìn)一步的輔助檢查。雖然神經(jīng)肌電圖輔助檢查可作鑒別診斷[1-3，6]，但基層醫(yī)院常缺乏肌電圖設(shè)備，且肌電圖檢測的靈敏性和特異性僅80%左右[7]，導(dǎo)致肌電圖應(yīng)用受到限制。因此，本研究嘗試應(yīng)用B超作為CTS的鑒別診斷手段[5]。本組B超結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6例10側(cè)非典型腕管綜合征術(shù)后隨訪，正中神經(jīng)區(qū)域外癥狀5例9側(cè)緩解或消失，其效果進(jìn)一步支持CTS的診斷。因此，對手麻范圍超正中神經(jīng)支配區(qū)域的患者，鑒別診斷時(shí)可嘗試作B超檢查正中神經(jīng)作為篩選，對避免CTS的漏診有一定的臨床價(jià)值。

至于CTS出現(xiàn)區(qū)域外神經(jīng)癥狀的原因，目前尚不明確，可能與大腦中樞性的結(jié)構(gòu)重塑有關(guān)[8]，是基礎(chǔ)研究值得考慮的一個(gè)方向。