王斌 ， 薛孝威 ， 顧加祥

（1.揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

跟腱是人體最強(qiáng)壯的肌腱，主要負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈活動(dòng)。跟腱斷裂是最常見的肌腱斷裂，占所有大肌腱損傷的20%～35%[1]，患者多為男性，且常見于運(yùn)動(dòng)性損傷。急性跟腱斷裂主要是劇烈運(yùn)動(dòng)、銳器切割、跟腱緊縮時(shí)受到撞擊所致。同時(shí)，由于傷后局部腫脹，疼痛減輕，及脛后肌、跖肌腱等代償跖屈，跟腱斷裂常被誤診，遷延為陳舊性損傷，從而延誤治療。因此，有學(xué)者從跟腱斷裂的診斷入手，取得了不少成果，減少了漏診誤診[2]。此外，術(shù)后感染、跟腱再斷裂、自發(fā)性斷裂等均易導(dǎo)致陳舊性損傷。自發(fā)性斷裂為跟腱受到輕微外力即出現(xiàn)斷裂，說明患者肌腱本身存在病變，如止點(diǎn)性跟腱炎、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期口服喹諾酮類藥物、自身免疫性疾病等。急性跟腱斷裂的治療效果較好，而陳舊性跟腱斷裂的治療常較復(fù)雜，且術(shù)后再斷裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

目前，陳舊性跟腱斷裂的定義尚不明確。Maffulli等[3]根據(jù)肌腱愈合周期，將陳舊性跟腱斷裂定義為超過6周的跟腱斷裂。由于斷裂跟腱回縮及斷端瘢痕化，陳舊性跟腱斷裂相比于急性跟腱斷裂，修復(fù)更有難度。陳舊性跟腱斷裂的斷端主要由瘢痕組織組成，必須完全清除這些瘢痕組織才可能達(dá)到良好的愈合，因此，陳舊性跟腱斷裂需手術(shù)治療已成共識(shí)。目前手術(shù)的治療原則是完全切除斷端的纖維結(jié)締組織和變性的肌腱組織，直至露出正常的肌纖維，斷端缺損較多無法直接縫合的還需行肌腱或腱瓣轉(zhuǎn)位或種植修復(fù)，局部皮膚軟組織缺損過多的還需行皮瓣修復(fù)[4]，本文就陳舊性跟腱斷裂的臨床治療作一綜述如下。

1 保守治療

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)保障的完善，人們對于生活質(zhì)量的要求日趨增長，不愿手術(shù)及對功能要求不高的患者大大減少。因此，保守治療大多用于不能耐受手術(shù)的老年患者，及長期臥床、癱瘓患者等。保守治療通常使用石膏或支具將踝關(guān)節(jié)固定在跖屈位，但對于固定時(shí)間、固定角度、功能訓(xùn)練方案、長腿還是短腿石膏，目前學(xué)界尚無統(tǒng)一意見。

2 手術(shù)治療

2.1 開放性手術(shù)

開放性手術(shù)目前仍是治療陳舊性跟腱斷裂的首選方法。開放性手術(shù)具有在直視下對跟腱進(jìn)行良好的對合、調(diào)整適度的張力、方便操作、不易損傷周圍神經(jīng)等優(yōu)勢。陳舊性跟腱斷裂需要切除增生瘢痕組織和變性的肌腱組織，常伴有斷端缺損而需要行肌腱、腱瓣轉(zhuǎn)位或移植，學(xué)者大多在這方面進(jìn)行嘗試。

⑴直接縫合：對于缺損較少的斷裂跟腱，可以采用直接縫合的方法，常用的方法有Krackow法[5]、Kessler法、Bunnell法等。一些學(xué)者為治療急性跟腱斷裂，在縫線和縫合方法上進(jìn)行了大量嘗試[6-12]，均取得了不錯(cuò)的效果，這些方法值得在陳舊性跟腱斷裂上嘗試。通常情況下，陳舊性跟腱斷裂，跟腱斷端回縮、變性，很難直接單純端端縫合，只有特殊情況下可以做到[13]。因此，對于大部分陳舊性跟腱斷裂，不推薦單純端端縫合。

⑵V-Y跟腱成形：V-Y成形是較為成熟的皮膚、肌腱等軟組織延長方式。Lin等[14]對陳舊性（4～96周，平均20.4周，跟腱平均缺損5.0 cm）跟腱斷裂患者采用V-Y跟腱成形術(shù)，并行短腿石膏固定4周，積極功能訓(xùn)練，所有患者功能明顯改善，影像學(xué)提示愈合良好，且無再斷裂、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。但是，V-Y跟腱成形對跟腱血供、生物力學(xué)結(jié)構(gòu)及強(qiáng)度影響較大，臨床應(yīng)用有限。

⑶腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)：跟腱局部用于修復(fù)缺損的軟組織較少，Christensen于1953年報(bào)道了采用腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)跟腱缺損，目前主要有Bosworth法、Lindholm法、Vulpius法。Ozan等[15]分組采用Lindholm法與Vulpius法修復(fù)陳舊性（4.3～8.6周，平均7周，跟腱平均缺損5.5 cm）跟腱斷裂，兩組均取得較好的臨床效果與功能改善。其他學(xué)者采用腓腸肌腱膜瓣也取得了不錯(cuò)的效果[13]。

⑸趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位：早些年，有些學(xué)者采用趾長屈肌腱修復(fù)跟腱斷端缺損，取得了不錯(cuò)的效果。由于此種術(shù)式會(huì)減弱屈趾肌力，且軟組織破壞較多，易造成副損傷，近些年來采用趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損鮮有報(bào)道。

⑹腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位：Maffulli等[18]對22例陳舊性（6～38.6周，平均20.6周）跟腱斷裂患者施行腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位，術(shù)后隨訪16例，所有患者均獲得較好的功能改善。其中1例發(fā)生患側(cè)跟腱炎，1例發(fā)生對側(cè)跟腱炎，1例在5年后發(fā)生對側(cè)跟腱斷裂，這并不影響腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位的修復(fù)效果。值得注意的是，腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位會(huì)減弱踝關(guān)節(jié)外翻，這在某些特定職業(yè)如舞蹈中顯得尤為重要。

⑺腓骨長肌腱移植：胡燕青等[13]取同側(cè)2/3腓骨長肌腱移植治療陳舊性跟腱斷裂5例，隨訪8～85個(gè)月，優(yōu)良率100%。僅一個(gè)切口就能完成此移植術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少損傷及切口并發(fā)癥，且只切取部分腓骨長肌，最大限度上保留了腓骨長肌功能。

⑻半腱肌腱移植：Dumbre等[19]采用半腱肌腱移植治療陳舊性（6～10周，平均7.1周）跟腱斷裂，無任何并發(fā)癥發(fā)生，功能恢復(fù)良好，所有患者對手術(shù)效果滿意。半腱肌腱移植對局部膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大，是重建陳舊性斷裂跟腱的良好選擇。

⑼股薄肌腱移植：早些年股薄肌腱也被用于跟腱缺損的修復(fù)，股薄肌腱移植對局部膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也無明顯影響，但會(huì)影響髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，且手術(shù)出血量較多，近些年鮮有報(bào)道。

⑽闊筋膜移植：闊筋膜在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼科、泌尿外科、骨科、整形外科等。楊英才等[20]將闊筋膜折疊填充入陳舊性（3～8周）跟腱缺損處，并進(jìn)行包裹式縫合，大大加強(qiáng)了闊筋膜強(qiáng)度，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，優(yōu)良率100%。值得注意的是，有時(shí)闊筋膜切取過大，容易形成肌疝，影響大腿美觀，但對大腿肌力、活動(dòng)和穩(wěn)定性影響很小。

2.2 同種異體肌腱移植

同種異體肌腱移植已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，顯示出較好的臨床效果。Song等[21]報(bào)道了34例陳舊性（4.3～102.9周，平均12.9周）跟腱斷裂患者，均采用同種異體半腱肌腱移植，術(shù)后隨訪33例，踝關(guān)節(jié)功能明顯改善，其中13例患者恢復(fù)至傷前同等競技運(yùn)動(dòng)水平。Ofili等[22]采用同種異體肌腱移植成功修復(fù)了14例超長期（4.3～120周，平均29.6周）跟腱斷裂，術(shù)后效果良好，功能恢復(fù)滿意。Song等[23]的系統(tǒng)回顧也證實(shí)了同種異體肌腱移植的有效性。對于急性撕脫性跟腱缺損，同種異體肌腱移植加固也顯示出較好的效果[24]。然而，雖未見報(bào)道，但同種異體材料存在免疫排斥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且供體來源有限，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少，尚需進(jìn)一步臨床研究。

2.3 人工合成材料

隨著材料科學(xué)的發(fā)展，越來越多的人工合成材料被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。目前應(yīng)用于修復(fù)跟腱缺損的人工材料主要有碳纖維、聚乙烯網(wǎng)、LARS人工韌帶[25]、Artelon等[26]均取得了不錯(cuò)的效果。應(yīng)用人工合成材料可以有效避免供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，可以解決供區(qū)無法完全修復(fù)缺損的問題，但是感染風(fēng)險(xiǎn)增加，可能形成異物肉芽腫，長期使用存在力學(xué)性能降低的可能，且價(jià)格昂貴，這些都制約了人工合成材料的臨床應(yīng)用，其臨床療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.4 復(fù)合轉(zhuǎn)位或移植

隨著需要修復(fù)的缺損增大，以及對供區(qū)功能的保護(hù)，越來越多的復(fù)合轉(zhuǎn)位或移植得以嘗試。Simonson等[27]利用腓骨短肌腱與長屈肌腱移位成功修復(fù)了1例跟腱斷裂術(shù)后感染。Ellison等[28]利用腘繩肌肌腱移植修復(fù)1例陳舊性（21.4周，缺損9.0 cm）跟腱斷裂，術(shù)后恢復(fù)良好。此外，還有半腱肌腱聯(lián)合股薄肌腱移植[29]、腓腸肌筋膜瓣聯(lián)合長屈肌腱轉(zhuǎn)位[30]、腹直肌腱鞘包裹增強(qiáng)[31]、闊筋膜包裹增強(qiáng)、腓腸肌腱膜包裹增強(qiáng)等，均取得了不錯(cuò)的效果。復(fù)合轉(zhuǎn)位或移植可以修復(fù)較大缺損，也可以部分切取肌腱達(dá)到減少供區(qū)功能喪失的目的。

2.5 微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于治療陳舊性跟腱斷裂。Usuelli等[32]采用微創(chuàng)小切口將半腱肌腱移植到陳舊性（4.4～8.6周，平均5.8周）跟腱斷裂缺損處，所有患者術(shù)后恢復(fù)滿意，且沒有再斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。其他常用的微創(chuàng)手術(shù)還有長屈肌腱轉(zhuǎn)位[33-35]、腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位[36]等。Carmont等[37]研究發(fā)現(xiàn)兩周以上的跟腱斷裂，微創(chuàng)手術(shù)仍能取得與急診手術(shù)相似的效果。有的學(xué)者采用跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口[38]，減少了對跟腱供血的影響，與微創(chuàng)技術(shù)有著異曲同工之妙。微創(chuàng)技術(shù)可以減少血供破壞，減少創(chuàng)傷，減少切口并發(fā)癥發(fā)生，其應(yīng)用于急性跟腱斷裂已成熟，但應(yīng)用于陳舊性跟腱斷裂尚需進(jìn)一步研究。且部分微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)皮手術(shù)，存在無法直視損傷部位、易損傷周圍神經(jīng)、無法消除斷端間隙等缺點(diǎn)。

3 組織工程

利用組織工程技術(shù)修復(fù)跟腱目前尚處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，由于倫理、技術(shù)、價(jià)格等相關(guān)問題，目前臨床上鮮有應(yīng)用，但組織工程技術(shù)有著巨大的優(yōu)勢和廣闊的前景，是未來研究的主攻方向。

4 術(shù)后康復(fù)治療

隨著認(rèn)識(shí)的深入，術(shù)后治療，特別是康復(fù)訓(xùn)練，已成為臨床治療跟腱斷裂的重要手段。Valkering等[39]的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)后早期功能性負(fù)重不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且可以促進(jìn)愈合，這可能與功能性負(fù)重運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的谷氨酸上調(diào)有關(guān)。Abdul等[40]發(fā)現(xiàn)肢體氣壓治療可以通過上調(diào)Ⅰ型膠原，有效改善急性跟腱斷裂術(shù)后的短期愈合，但長期應(yīng)用的效果尚待進(jìn)一步觀察?？紤]到肢體氣壓治療可以同時(shí)有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，這在陳舊性跟腱斷裂治療中值得繼續(xù)研究。目前急性跟腱斷裂術(shù)后固定及康復(fù)訓(xùn)練報(bào)道較多[41-42]，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且是否適用于陳舊性跟腱斷裂還需進(jìn)一步研究。

5 總結(jié)與展望

目前，對于陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)方案大多根據(jù)術(shù)中跟腱缺損長度制定，主要有兩種分類方法：⑴Kuwada分型[43]：Ⅰ型，跟腱部分?jǐn)嗔?，斷裂范圍小?0%；Ⅱ型，斷裂范圍大于50%，且在切除變性壞死組織后斷端缺損小于3.0cm；Ⅲ型，斷端缺損3.0～6.0cm；Ⅳ型，斷端缺損大于6.0 cm。⑵Myerson分型：Ⅰ型，跟腱斷端缺損長度小于2.0 cm；Ⅱ型，斷端缺損2.0～5.0cm；Ⅲ型，斷端缺損大于5.0cm。一般來說，對于KuwadaⅠ型，可采用石膏或支具外固定保守治療。對于KuwadaⅡ型或MyersonⅠ型，常采用直接斷端縫合。對于KuwadaⅢ型或MyersonⅡ型，則需采用V-Y成形、腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)或局部肌腱轉(zhuǎn)位。對于KuwadaⅣ型或MyersonⅢ型，常采用肌腱移植。而對于斷端缺損大于9.0 cm的超長缺損，則推薦使用復(fù)合移植。除了跟腱斷端缺損長度，胡燕青等[13]提出應(yīng)結(jié)合損傷部位及跟腱組織情況，選擇個(gè)性化手術(shù)方式。

目前的臨床報(bào)道大多為回顧性研究，缺乏大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，而且沒有統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，陳舊性跟腱斷裂的臨床治療尚存在爭議。目前主要集中在微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)合移植以及組織工程的應(yīng)用。復(fù)合移植已經(jīng)成熟，是目前臨床上治療超長缺損的主要方式。微創(chuàng)手術(shù)尚未成熟，組織工程尚處于起步階段，臨床應(yīng)用較少，二者均具有廣闊的應(yīng)用前景。