葉琪毅，張文廣，唐亞飛，李傳文，郭浩

（惠州市第六人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

隨著交通工具的迅速發(fā)展，高能量傷害造成的骨折越來越多。臨床上小腿粉碎性、開放性骨折也十分常見。伴隨軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的脛腓骨開放性粉碎性骨折，臨床治療手段不多，治療棘手，是臨床上的一大難題。脛骨若存在大于6 cm及以上的骨缺損時(shí)，傳統(tǒng)治療手段變得非常困難[1-3]。近年來，Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)在脛骨大段骨缺損伴軟組織缺損的治療上發(fā)揮著越來越重要的作用[4-5]。而應(yīng)用皮瓣、植皮等修復(fù)創(chuàng)面后聯(lián)合Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)，相較于單純采用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨大段骨合并軟組織缺損具有明顯優(yōu)勢(shì)，更利于骨折愈合和創(chuàng)面修復(fù)，骨感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后患肢功能恢復(fù)更好。根據(jù)不同創(chuàng)面合理選擇治療方法，能取得更好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年1月在我院骨科治療的各種原因引起的脛骨大段骨合并軟組織缺損患者共32例，通過隨機(jī)分組的方式分成兩組，每組16例。A組：男9例，女7例；年齡21～57歲，平均（36.4±3.76）歲；骨缺損部位：脛骨近中段3例，脛骨中段9例，脛骨遠(yuǎn)中段4例；Gustilo骨折分型：ⅢA型6例，ⅢB型7例，ⅢC型3例；軟組織損傷面積為 14～48 cm2，平均（20.5±4.68）cm2；骨缺損長(zhǎng)度為6.2～12.3 cm，平均8.4 cm；采取Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)聯(lián)合VSD、皮瓣修復(fù)治療。B組：男10例，女6例；年齡 20～55 歲，平均（34.6±4.25）歲；骨缺損部位：脛骨近中段2例，脛骨中段8例，脛骨遠(yuǎn)中段6例；Gustilo骨折分型：ⅢA型6例，ⅢB型8例，ⅢC型2例；軟組織損傷面積為12～47 cm2,平均（18.4±4.36）cm2；骨缺損長(zhǎng)度為 6.4～11.8 cm，平均7.9 cm；采取Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴脛骨骨缺損長(zhǎng)度＞6 cm；⑵病歷資料齊全，隨訪時(shí)間＞1年；⑶年齡18～60歲；⑷所有患者在入組前均簽署知情同意書；⑸患者依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病歷資料不全，隨訪時(shí)間＜1年；⑵近期有患肢手術(shù)、外傷史；⑶合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病不能耐受多次手術(shù)；⑷患者依從性差。

1.2 治療方法

A組：采取Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)聯(lián)合VSD、皮瓣修復(fù)治療。⑴行清創(chuàng)術(shù)：按照“擴(kuò)大清創(chuàng)原則”，徹底清除創(chuàng)面壞死失活組織、增生肉芽組織及失活游離骨組織，含有內(nèi)固定物者須將其全部取出，采用微創(chuàng)截骨器修整骨折殘端，反復(fù)多次用大量碘伏原液、生理鹽水及雙氧水沖洗清創(chuàng)后的創(chuàng)面，注意保持創(chuàng)面新鮮化；⑵采用VSD技術(shù)及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面：對(duì)于創(chuàng)面重度污染、軟組織缺損較嚴(yán)重的在徹底清創(chuàng)后一期采用VSD技術(shù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋以預(yù)防創(chuàng)面及骨組織感染，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織情況決定清創(chuàng)后應(yīng)用VSD的次數(shù)及時(shí)間，待創(chuàng)面感染得到有效控制后擇期采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，根據(jù)軟組織缺損面積的大小及有無重要神經(jīng)血管損傷來決定是否采用游離皮瓣修復(fù)或局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)。例如小腿中遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損我們采用鄰近筋膜蒂皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，小腿近端軟組織缺損可采用腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌(皮)瓣轉(zhuǎn)位覆蓋；⑶Ilizarov外固定架的安裝及骨搬運(yùn)術(shù)：術(shù)前根據(jù)X線檢查、骨缺損部位以及肢體周徑等數(shù)據(jù)來準(zhǔn)備Ilizarov外固定架及其配件并設(shè)定干骺端截骨部位。在小腿的上端和下端各安放兩個(gè)全環(huán)，將兩根長(zhǎng)2.0 mm的克氏針交叉穿入脛腓骨遠(yuǎn)、近干骺端，在這過程中注意勿損傷腓總神經(jīng)，截骨部位近端應(yīng)預(yù)留足夠長(zhǎng)，多位于脛骨結(jié)節(jié)下1.0～2.0 cm，置釘時(shí)保持平行于脛骨平臺(tái)，遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)面1.0 cm以上，平行于踝關(guān)節(jié)面，交叉角范圍為30°～45°。于截骨位置處通過兩根交叉克氏針和Schanz螺釘來實(shí)現(xiàn)三維立體固定，防止發(fā)生骨端偏移。利用牽張器使克氏針保持一定的張力，行骨搬運(yùn)。對(duì)于皮損小于3.0 cm×4.0 cm者可同期行皮膚及軟組織延長(zhǎng)。注意在C型臂下糾正下肢力線，使下肢力線通過踝穴中點(diǎn)，通過旋轉(zhuǎn)截骨兩端來分離兩骨折斷端，力線正常后依次安裝外固定架[6]。

B組采取Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療：清創(chuàng)術(shù)后不進(jìn)行皮瓣修復(fù)直接進(jìn)行Ilizarov骨搬運(yùn)術(shù)修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素抗感染；采用皮瓣技術(shù)組應(yīng)注意保溫、預(yù)防血管痙攣，同時(shí)應(yīng)注意傷口護(hù)理，術(shù)后針眼常規(guī)每日用酒精消毒并敷料覆蓋；術(shù)后指導(dǎo)患者積極進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生及預(yù)防血栓形成；注意對(duì)克氏針的張力進(jìn)行檢查，避免在搬移過程中外固定架的組成部件發(fā)生松動(dòng)；出院后每隔4周返院門診復(fù)查患肢X線片以明確患肢的力線情況、骨搬移速度及兩骨折端骨痂生長(zhǎng)情況，根據(jù)復(fù)查情況對(duì)搬移的速度和頻率進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)骨搬移到達(dá)預(yù)期位置時(shí)，骨折斷端和搬移骨端會(huì)師并進(jìn)行加壓愈合，兩折端出現(xiàn)連續(xù)骨痂，當(dāng)延長(zhǎng)區(qū)的新骨礦化較好，便可以拆除外固定架；外固定架拆除后，整個(gè)搬運(yùn)過程要進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能訓(xùn)練，注意預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)功能障礙，根據(jù)骨折礦化情況決定患肢負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

⑴比較兩組骨折及軟組織愈合時(shí)間：通過定期復(fù)查X線片確定骨折愈合時(shí)間；⑵記錄兩組有無下肢力線偏移、釘?shù)栏腥?、神?jīng)血管損傷、骨折畸形愈合、再骨折等；⑶按照Paley評(píng)價(jià)系統(tǒng)[7]對(duì)骨折愈合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：骨折愈合、局部畸形＜7°、無復(fù)發(fā)感染、肢體不等長(zhǎng)＜2.5 cm；良：骨折愈合或滿足后3個(gè)條件中的2個(gè)；中：骨折愈合或滿足后3個(gè)條件中的1個(gè)；差：骨折未愈合或再骨折或后3個(gè)條件均不達(dá)標(biāo)；⑷Ilizarov外固定架拆除3個(gè)月后通過Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-9]：優(yōu)≥85分；良：70～84分；可60～69分；差≤59分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用方卡檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨及軟組織愈合時(shí)間的比較

術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，平均23.5個(gè)月，所有患者皮瓣均成活，脛骨骨缺損及軟組織缺損均獲得完全愈合。其中A組的骨缺損愈合時(shí)間為6～14個(gè)月，平均8.6個(gè)月，軟組織缺損愈合時(shí)間為1～4個(gè)月，平均2.1個(gè)月；B組的骨缺損愈合時(shí)間7～24個(gè)月，平均11.7個(gè)月；軟組織缺損愈合時(shí)間為2～6個(gè)月，平均3.6個(gè)月。結(jié)果顯示A組在骨及軟組織愈合時(shí)間上均明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組搬移骨段發(fā)生軸向偏移2例，B組3例，力線均能在調(diào)整后恢復(fù)正常；A組1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，B組4例，經(jīng)過抗生素抗感染治療及清創(chuàng)換藥后均獲得愈合；在牽引過程中，A組4例主訴膝部疼痛，2例小腿疼痛，B組6例膝部疼痛，3例小腿疼痛，均暫停牽引約1周待疼痛消失后再繼續(xù)牽引；A組1例患肢出現(xiàn)成角畸形，1例短縮畸形，B組2例出現(xiàn)成角畸形，1例旋轉(zhuǎn)畸形，1例短縮畸形；兩組均未發(fā)生再骨折。結(jié)果表明B組出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)明顯多于A組，尤其在釘?shù)栏腥炯疤弁磧煞矫?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.744，2.865，P＜0.05）。

2.3 兩組骨折愈合質(zhì)量的比較

通過Paley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組骨折愈合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示A組優(yōu)12例，良3例，中1例，優(yōu)良率為93.75%；B組優(yōu)8例，良5例，中2例，差1例，優(yōu)良率為81.25%。A組的骨折愈合優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.483，P=0.013）。

2.4 兩組術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況的比較

Ilizarov外固定架拆除3個(gè)月后通過Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示A組優(yōu)9例，良5例，可2例，優(yōu)良率為87.50%；B組優(yōu)6例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.25%。A組的術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.062，P=0.029）。

3 討論

各種高能量暴力損傷常導(dǎo)致脛骨粉碎性開放性骨折同時(shí)伴有較大范圍皮膚軟組織壞死或缺損，該型損傷處理復(fù)雜，常伴有骨及軟組織的感染，即使清創(chuàng)徹底，也很難達(dá)到內(nèi)固定的放置要求，病情遷延難愈，是目前創(chuàng)傷骨科面臨的一個(gè)較大難題。脛骨骨缺損合并軟組織缺損的治療關(guān)鍵在于軟組織缺損的重建和大段骨缺損的修復(fù)，尋找一種既能控制感染、恢復(fù)骨的連續(xù)性及正常力線，又能同時(shí)覆蓋缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法，以恢復(fù)患者下肢基本的負(fù)重行走能力[9-10]。

3.1 兩種方式應(yīng)用Ilizarov技術(shù)的療效比較

多數(shù)研究表明，Ilizarov骨搬移技術(shù)在脛骨感染性或是創(chuàng)傷性骨缺損以及小腿中部大段骨合并軟組織缺損治療上效果較好[11-12]。曹建明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Ilizarov骨搬移技術(shù)聯(lián)合皮瓣、VSD技術(shù)在脛骨長(zhǎng)段骨缺損及骨外露的治療效果滿意。本研究對(duì)2015年1月-2019年1月在我院骨科治療的32例脛骨大段骨合并軟組織缺損患者隨機(jī)分成兩組，A組采取Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)聯(lián)合VSD、皮瓣修復(fù)的治療方式；B組直接采取Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療，對(duì)比兩組骨及軟組織愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合質(zhì)量以及患肢功能恢復(fù)程度。我們的研究表明，雖然兩組骨折及軟組織愈合優(yōu)良率都令人滿意，但患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率卻表現(xiàn)一般?？赡芘c術(shù)后患肢未進(jìn)行積極有效地康復(fù)功能訓(xùn)練有關(guān)，這提示術(shù)后患肢功能訓(xùn)練在整個(gè)治療過程具有重要作用。

3.2 Ilizarov骨搬移技術(shù)治療骨缺損的優(yōu)勢(shì)

Ilizarov骨搬移技術(shù)治療骨缺損的原理是外固定架技術(shù)結(jié)合Ilizarov的牽拉－張力原理，將外固定架上可活動(dòng)的部分置于正常骨干上并攜帶在截?cái)嗟囊欢位罟翘?，讓其以適當(dāng)?shù)念l率和速度根據(jù)已設(shè)定好的方向逐漸往骨缺損部位搬移，使之能夠與相對(duì)應(yīng)的骨端處愈合，同時(shí)截骨延長(zhǎng)處通過膜內(nèi)成骨來完成愈合，最終修復(fù)骨缺損，使骨不連得到愈合。相對(duì)于傳統(tǒng)的治療方法，該技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：⑴手術(shù)創(chuàng)傷小，可同時(shí)解決軟組織缺損問題，避免對(duì)其他部位造成損傷；⑵骨折愈合快：手術(shù)過程中不會(huì)對(duì)軟組織和骨膜造成損傷，對(duì)血運(yùn)干擾較?。虎峭ㄟ^安裝配件在外固定架上可在骨搬移延長(zhǎng)的過程中同步糾正成角、內(nèi)外旋、內(nèi)外翻等畸形；⑷外固定架足夠穩(wěn)固不需要其他內(nèi)固定物輔助[14-15]。

3.3 Ilizarov骨搬移技術(shù)聯(lián)合VSD修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)

⑴引流作用：高負(fù)壓封閉可以持續(xù)將創(chuàng)面的滲出液、細(xì)菌以及壞死組織引流入裝置內(nèi)，防止細(xì)菌在被引流區(qū)貯存、繁殖，使創(chuàng)面較快地獲得清潔的環(huán)境；⑵抑菌作用：傳統(tǒng)的治療方法在換藥時(shí)需要開放創(chuàng)面，增加感染幾率，VSD可以促進(jìn)創(chuàng)面的局部血運(yùn)循環(huán)，提高該區(qū)域抗生素的濃度；⑶隔離作用：于密閉的系統(tǒng)中進(jìn)行，與外界隔離防止外環(huán)境細(xì)菌入侵。因此，在進(jìn)行Ilizarov骨搬移術(shù)之前應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)，能夠加速創(chuàng)面的愈合，有效地預(yù)防感染的發(fā)生，抑制感染創(chuàng)面的繼發(fā)性壞死，減少抗生素的使用[16]。

3.4 Ilizarov骨搬移技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴對(duì)軟組織缺損進(jìn)行皮瓣修復(fù)，可改善局部軟組織血供，為骨痂形成、骨斷端融合提供了更好的條件；⑵在進(jìn)行骨牽引前先對(duì)軟組織缺損進(jìn)行皮瓣修復(fù)，可提高患者對(duì)骨缺損治愈的信心，提高依從性，改善預(yù)后；⑶減少因創(chuàng)面裸露而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，減輕了護(hù)理難度。

缺點(diǎn)：⑴皮瓣修復(fù)會(huì)造成新的創(chuàng)傷，遺留瘢痕，影響美觀；⑵需要熟練掌握顯微外科技術(shù)，技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術(shù)通過脛骨骨端截骨－延長(zhǎng)術(shù)可以同時(shí)解決骨缺損和軟組織缺損這兩個(gè)問題，給脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損提供了新的、高效的治療方式。相對(duì)于單純應(yīng)用Ilizarov技術(shù)，Ilizarov技術(shù)結(jié)合皮瓣、VSD技術(shù)在控制感染、修復(fù)創(chuàng)面上具有優(yōu)越性，在脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損的治療上效果更佳、并發(fā)癥較少、患肢的功能恢復(fù)更好。然而，由于本次研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚，關(guān)于Ilizarov骨搬移技術(shù)在脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損的應(yīng)用有待今后多中心、更大樣本量的研究。