游興，張弛，孫廣峰，吳必華，張?zhí)烊A，魏在榮，王達(dá)利

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563000；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義563003）

手背皮膚較薄，移動(dòng)性較大，受傷時(shí)容易發(fā)生撕脫缺損，且多伴有深部組織外露，常需轉(zhuǎn)移或移植皮瓣修復(fù)[1-3]，有作者采用修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手背深部組織外露創(chuàng)面取得良好效果[4-6]，本組采用修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手背部皮膚缺損22例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2019年1月，收治手背部皮膚軟組織缺損22例，男18例，女4例；年齡16～62歲，平均33歲；車禍傷8例，機(jī)器絞傷10例，瘢痕松解創(chuàng)面4例；均伴有深部組織外露，其中肌腱斷裂8例，骨折10例。創(chuàng)面面積：4 cm×5 cm～7 cm×14 cm。均采用修薄股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)，皮瓣面積：5 cm×6 cm～8 cm×15 cm，供瓣區(qū)均一期直接縫合。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計(jì)：測(cè)量創(chuàng)面長(zhǎng)度和寬度，應(yīng)用多普勒超聲探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支穿出點(diǎn)，給予標(biāo)記，選擇動(dòng)脈搏動(dòng)聲強(qiáng)的穿支點(diǎn)作為皮瓣供血的穿支血管穿出點(diǎn)，以血管穿支穿出點(diǎn)為中心，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計(jì)股前外側(cè)穿支皮瓣，皮瓣長(zhǎng)寬較創(chuàng)面各放大1 cm，劃線標(biāo)記。

手術(shù)步驟：在全麻下行手背部創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，電凝或結(jié)扎止血，克氏針固定骨折，接合修復(fù)肌腱，解剖橈動(dòng)脈腕背支、頭靜脈備用。在皮瓣外側(cè)切開皮膚、皮下，向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，根據(jù)標(biāo)記劃線尋找進(jìn)入皮瓣的穿支血管，給予保護(hù)，再切開周圍皮瓣的皮膚及皮下，沿股直肌、股外側(cè)肌肌間隔分離尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支，采用“會(huì)師”法解剖游離穿支血管，保護(hù)伴行的神經(jīng)肌支，游離主干血管至所需長(zhǎng)度，在皮下脂肪層由四周向穿支修剪進(jìn)行皮瓣修薄，保留真皮下細(xì)小脂肪顆粒，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，接近穿支時(shí)，保留部分筋膜，用顯微鑷子提起粗大的脂肪顆粒進(jìn)行修剪，避免損傷穿支血管，邊修剪邊觀察皮瓣真皮滲血情況判斷皮瓣血供。游離皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣血管蒂部與橈動(dòng)脈腕背支端側(cè)或端端吻合，其中一支較粗大的伴行靜脈與頭靜脈端端吻合，確認(rèn)吻合口通暢、皮瓣紅潤(rùn)后關(guān)閉切口，放置2～4條皮片引流，無菌敷料包扎，石膏外固定。供瓣區(qū)給予結(jié)扎電凝止血后行直接拉攏縫合，消毒后無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天拔除引流皮片，持續(xù)烤燈照射保暖1周，常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周，及時(shí)更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部血管吻合口受壓，手背部術(shù)后14 d拆線，供瓣區(qū)術(shù)后2周間斷拆線，3周時(shí)全部拆除縫合線。肌腱接合予石膏外固定3周，骨折固定4～6周，拆除外固定物后指導(dǎo)患者逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，隨訪觀察。3例肌腱粘連松解術(shù)后3 d開始被動(dòng)訓(xùn)練，2周后逐漸加強(qiáng)主動(dòng)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪觀察6～28個(gè)月，平均11個(gè)月。皮瓣全部成活，皮瓣不臃腫，外觀滿意。伴有骨折者骨折一期愈合，伴有肌腱損傷者，有3例肌腱粘連影響手的功能，于皮瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月行肌腱粘連松解術(shù)，加強(qiáng)鍛煉后手指功能恢復(fù)滿意。供瓣區(qū)一期愈合，位置較隱蔽，僅留有一條線狀瘢痕，對(duì)外觀影響較小，對(duì)下肢行走無明顯影響。

典型病例：患者 男，38歲，因機(jī)器絞傷致左手環(huán)小指伴手背皮膚缺損入院，急診行清創(chuàng)負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后5 d拆除負(fù)壓裝置見左手背側(cè)創(chuàng)面仍有肌腱外露，創(chuàng)面大小5 cm×14 cm，全麻下行左手創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，常規(guī)切取皮瓣，行修薄處理，移植修復(fù)創(chuàng)面，吻合血管重建血運(yùn)，手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)后6個(gè)月隨訪，左手皮瓣外觀不臃腫，不需再次手術(shù)修薄，供瓣區(qū)無并發(fā)癥（圖 1-6）。

圖1 皮膚缺損伴肌腱外露創(chuàng)面

圖2 股前外側(cè)穿支皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣游離移植即刻

圖5 術(shù)后6個(gè)月移植皮瓣外觀

圖6 術(shù)后6個(gè)月供瓣區(qū)外觀

3 討論

3.1 手背部創(chuàng)面修復(fù)方式選擇

對(duì)手背部皮膚軟組織缺損伴深部組織外露創(chuàng)面的修復(fù)方式主要有三種：局部帶蒂皮瓣、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣、游離皮瓣。以往顯微血管吻合技術(shù)不普及，創(chuàng)面修復(fù)以帶蒂皮瓣修復(fù)為主，帶蒂皮瓣切取簡(jiǎn)單，不需要吻合血管，便于操作，但易發(fā)生皮瓣尖端壞死，供區(qū)往往需植皮修復(fù)，前臂局部帶蒂皮瓣供瓣區(qū)位于暴露部位，不隱蔽，植皮以及切口瘢痕影響外觀[7-8]。遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣可以修復(fù)較大面積的皮膚缺損獲得滿意效果，但需二次手術(shù)斷蒂[3]，術(shù)后體位痛苦、不利于換藥和護(hù)理，容易造成關(guān)節(jié)僵硬。隨著顯微外科技術(shù)以及穿支皮瓣外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)供區(qū)保護(hù)及外觀的需求越來越高，越來越多的作者采用游離皮瓣修復(fù)，獲得良好效果[9-13]。手背部創(chuàng)面的修復(fù)要求術(shù)者既要考慮修復(fù)效果，又得兼顧供瓣區(qū)外形及功能的影響，目前股前外側(cè)穿支皮瓣在手背部創(chuàng)面的應(yīng)用相對(duì)廣泛[14-16]，其供區(qū)位于大腿前外側(cè)，位置相對(duì)隱蔽，旋股外側(cè)血管及其穿支較為恒定，皮瓣切取一期修薄后不需再次手術(shù)整形，修復(fù)后外形美觀，且對(duì)供區(qū)影響較小，是修復(fù)手背部創(chuàng)面的理想皮瓣之一。

3.2 修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手背創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴旋股外側(cè)動(dòng)脈及其穿支血管較恒定，血管蒂較長(zhǎng)，主干血管走行位于肌間隔，便于分離，穿支較粗大，便于解剖；⑵限制性修薄，有效保留皮瓣真皮下血管網(wǎng)，保護(hù)了股前外側(cè)穿支皮瓣的有效血供，同時(shí)降低了因過度修薄致皮瓣部分壞死的風(fēng)險(xiǎn)，提高修薄皮瓣的成活率；⑶股前外側(cè)穿支皮瓣一期修薄，不需再次手術(shù)整形，修復(fù)創(chuàng)面后外形滿意；⑷供瓣區(qū)一般寬度在8cm內(nèi)可以直接縫合，避免植皮，損傷較小，且位置相對(duì)隱蔽，患者容易接受；⑸皮瓣蒂較粗大，便于吻合，手術(shù)成功率高；⑹該皮瓣是常規(guī)切取，不增加切取難度，限制性修薄不用過多顧忌損傷真皮下血管網(wǎng)，提高了皮瓣制作速度。

缺點(diǎn)：⑴旋股外側(cè)動(dòng)脈血管穿支大部分為肌皮穿支，解剖穿支血管需具有一定的解剖技術(shù)，有一定的難度，且解剖血管不可避免損傷部分肌肉，解剖穿支血管越多，對(duì)股外側(cè)肌破壞越大；⑵可在闊筋膜下層解剖皮瓣，但對(duì)闊筋膜破壞較大；⑶若設(shè)計(jì)穿支偏移，修薄后離穿支較遠(yuǎn)的皮瓣邊緣血供不一定可靠，有皮瓣尖端壞死風(fēng)險(xiǎn)；⑷修薄也有損傷穿支的風(fēng)險(xiǎn)，修剪至接近穿支血管處，需注意保護(hù)穿支血管。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前以多普勒超聲儀探測(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn)并予標(biāo)記，設(shè)計(jì)穿支在皮瓣中軸線上，避免偏離；⑵切取時(shí)在皮瓣外側(cè)先切開皮膚皮下，在闊筋膜上或下層尋找解剖穿支血管容易且速度快，注意保護(hù)穿支，再切開皮瓣內(nèi)側(cè)，于股直肌股外側(cè)肌肌間隔分離尋找主干血管，采用“會(huì)師”法解剖穿支血管，注意保護(hù)股神經(jīng)肌支；⑶限制性修薄時(shí)，注意修薄的層次位于細(xì)小脂肪粒層與粗大脂肪粒層之間，太淺會(huì)破壞皮瓣的真皮下血管網(wǎng)，太深則皮瓣不足夠薄，達(dá)不到理想外觀；⑷在皮瓣移植過程中應(yīng)避免皮瓣血管蒂扭轉(zhuǎn)，調(diào)整血管蒂適當(dāng)張力后再吻合，以免影響血供及回流。

總之，修薄股前外側(cè)穿支皮瓣制作簡(jiǎn)單，切取節(jié)省時(shí)間，血供保護(hù)較好，成功率較高，修復(fù)手背外觀滿意，不需再次手術(shù)修薄整形，是修復(fù)手背部創(chuàng)面的理想方案之一。