鄭水長，趙領(lǐng)峰，朱宇，李毅，李高磊，董帥

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450003；2.鄭州中泰創(chuàng)傷手外科醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450003）

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所致，在神經(jīng)卡壓中最常見，以手部麻痛、橈側(cè)感覺改變、大魚際肌萎縮及夜間痛醒史為典型特征[1]。腕管綜合征多為原發(fā)性，但是有證據(jù)證明和代謝、內(nèi)分泌紊亂、炎癥性疾病、腕管周圍腫瘤、職業(yè)、創(chuàng)傷、感染等有關(guān)。2016年10月-2018年11月，我科共收治腕管綜合征患者35例，均經(jīng)過腕管B超或MR檢查，排除感染、腫瘤及炎癥性疾病，經(jīng)微創(chuàng)雙切口手術(shù)治療，獲得滿意的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，女25例，男10例；年齡43～73歲，平均52歲。其中左手10例，右手15例，雙手10例；職業(yè)：工人8例，農(nóng)民16例，公務(wù)員5例，教師6例，全部病例均有不同程度橈側(cè)三個(gè)半手指麻木癥狀，其中18例有夜間痛醒病史，示指指腹的兩點(diǎn)辨別覺平均為（6.6±0.2）mm。所有病例術(shù)前均采用正規(guī)保守治療（休息、制動(dòng)或封閉治療），癥狀無明顯緩解或輕微緩解后反復(fù)發(fā)作而要求手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯或局部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后于腕橫紋以近標(biāo)注出掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱，近端腕橫紋切口線約1.0 cm，正中神經(jīng)返支體表投影約1.0 cm。消毒，鋪無菌巾，驅(qū)血止血帶充血，近端腕橫紋沿切口線作橫切口長約1.0 cm，遠(yuǎn)端1.0 cm縱切口，達(dá)深筋膜。近端切口識別掌長肌后，于掌長肌深面腕橫韌帶淺面向遠(yuǎn)端開一潛行通道，直達(dá)遠(yuǎn)端切口，以橡皮條通過并垂直皮膚牽拉保護(hù)掌淺弓。切斷切口近端部分腕橫韌帶，直視下以彎的腦膜剪松解近側(cè)腕橫韌帶，遠(yuǎn)端切口松解腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)部分，直至遠(yuǎn)近端腕橫韌帶徹底打通并松解（注意此過程中始終保持腦膜剪尖端朝向尺側(cè)，避免損傷返支）。拉鉤置于近端切口盡量提拉，顯露正中神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受壓形成環(huán)形縮窄者，以顯微器械直視或鏡下松解神經(jīng)外膜；遠(yuǎn)端切口拉鉤盡量提拉，暴露正中神經(jīng)返支，若正中神經(jīng)返支入肌門處有纖維卡壓，切斷松解之。術(shù)后切口以可吸收線縫合，置煙卷引流，無菌紗布加壓包扎，腕關(guān)節(jié)及患手置于功能位。24 h后換藥拔引流管，指導(dǎo)手指伸屈活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組35例均獲得20～25個(gè)月隨訪，平均（22.2±2.5）個(gè)月，其中1例術(shù)中正中神經(jīng)返支不完全損傷，隨訪3個(gè)月恢復(fù)。平均手術(shù)時(shí)間20 min，出血量＜5 mL。所有大魚際肌萎縮患者明顯改善，捏力改善。無瘢痕攣縮、燒灼樣感及掌側(cè)痛等癥狀發(fā)生。35例均無血管和肌腱損傷，無血腫，無弓弦狀畸形。采用Kelly評定法[2]評價(jià)臨床療效，優(yōu)30例(癥狀完全消失)，良5例(癥狀明顯改善)。本組無癥狀加重病例，優(yōu)良率100%，示指腹兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至平均（4.1±0.2）mm，典型病例見圖 1-4。

圖1 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)中切口，箭頭所指正中神經(jīng)返支，術(shù)中松解

圖3 術(shù)后3 d換藥

圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查切口情況

3 討論

腕管為一骨性纖維管道，橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨，背側(cè)為頭骨舟狀骨及小多角骨，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱、指淺、指深屈肌腱及正中神經(jīng)，任何引起腕管容量減小的原因均可致正中神經(jīng)受壓，引起疼痛麻木和拇指肌肉無力感等癥候群[3]。腕管綜合征是最常見的卡壓綜合征，手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，常用的幾種手術(shù)方式包括：傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)開放入路、單一或多個(gè)關(guān)節(jié)鏡入路、小切口開放入路[4-7]。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)在過去被認(rèn)為是治療腕管綜合征最好的方法，直視下操作，減壓松解徹底，效果好；但是缺點(diǎn)也不容忽視，手術(shù)切口大、疼痛性瘢痕、神經(jīng)瘤等[8-9]。隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對于腕管綜合征的治療也趨于微創(chuàng)化，內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速，取得了較好的臨床效果。內(nèi)窺鏡技術(shù)可避免損傷無髓鞘神經(jīng)纖維，這些神經(jīng)纖維是位于手掌側(cè)疏松結(jié)締內(nèi)正中神經(jīng)的皮穿支[10]。而掌側(cè)疼痛和上述神經(jīng)纖維的損傷有直接的關(guān)系[11]。內(nèi)窺鏡技術(shù)具有切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，內(nèi)窺鏡技術(shù)也存在松解不徹底、血管神經(jīng)損傷、肌萎縮恢復(fù)差等缺點(diǎn)[12-14]。

微創(chuàng)雙切口技術(shù)具備傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，并克服了他們大部分缺點(diǎn)。單切口雖然損傷較小，但僅可部分直視下松解腕橫韌帶,對腕橫韌帶松解可能不徹底，且存在損傷正中神經(jīng)返支及掌淺弓的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)解剖學(xué)研究及臨床觀察，總結(jié)手術(shù)治療腕管綜合征術(shù)后功能恢復(fù)不理想的最常見原因是松解神經(jīng)不徹底。傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)窺鏡都能充分松解正中神經(jīng)主干，但對支配大魚際肌的正中神經(jīng)返支的松解沒有引起足夠的重視，這可能是術(shù)后大魚際肌功能恢復(fù)不佳、手術(shù)療效不滿意的原因[15]。研究表明正中神經(jīng)返支99%是從正中神經(jīng)橈掌側(cè)發(fā)出，穿或不穿過腕橫韌帶到達(dá)魚際肌，體表標(biāo)志為中指末節(jié)偏尺側(cè)1.9 mm，遠(yuǎn)端0.9 mm[16-17]。據(jù)此，可松解并有效避免返支的損傷。

本組病例采用雙切口技術(shù)，損傷較小，對于遠(yuǎn)近端腕橫韌帶和正中神經(jīng)返支均在直視下松解，達(dá)到了解除壓迫（包括正中神經(jīng)及返支）、松解神經(jīng)的目的。中遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率達(dá)100%，無并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步說明微創(chuàng)雙切口松解腕管綜合征是安全有效的。該方法損傷小、安全性高、術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快、治療費(fèi)用不高，患者易接受，是目前最安全、效果最好的治療方法之一。