劉肖，劉志偉，王夢(mèng)琴

(北京積水潭醫(yī)院急診科，北京 100035)

隨著社會(huì)發(fā)展及人口老齡化進(jìn)程的加快，老年髖部骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì) 。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年發(fā)生髖部骨折的人群在2025 年將達(dá)到260 萬， 2050 年將達(dá)到 450 萬[1]。目前手術(shù)治療是老年髖部骨折的首選治療方式，并盡可能在住院48 h內(nèi)手術(shù)，以獲得更好的預(yù)后[2,3]。老年髖部骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病，年齡越大，合并內(nèi)科疾病越多，預(yù)后越差[4]。因此，術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期的管理顯得格外重要。近年來我院開展老年髖部骨折綠色通道，實(shí)行急診科、麻醉科、老年醫(yī)學(xué)科及創(chuàng)傷骨科多科室協(xié)同合作，有效減少了患者入院平均等待時(shí)間[5]。在老年髖部骨折急診綠色通道的協(xié)作中，急診科主要承擔(dān)入院術(shù)前評(píng)估及內(nèi)科合并癥的處理等工作。低氧血癥是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期比較常見的并發(fā)癥。國外研究表明，老年髖部骨折患者術(shù)前低氧血癥發(fā)生率約為17%[6]，對(duì)術(shù)前評(píng)估及預(yù)后可能產(chǎn)生不利影響[7,8]，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究就老年髖部骨折患者入院時(shí)低氧血癥的發(fā)生情況及相關(guān)因素進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年5月至2019年3月于北京積水潭醫(yī)院急診科就診的1 599例老年髖部骨折患者的臨床資料，根據(jù)是否存在低氧血癥，分為低氧血癥組(n=248)和非低氧血癥組(n=1 351)。低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肌損傷定義為肌鈣蛋白≥0.12 ng/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)明確的髖部骨折；(3)受傷時(shí)間≤3周；(4)入院行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲；(2)受傷時(shí)間>3 周；(3)腫瘤轉(zhuǎn)移性骨折；(4)就診時(shí)未完善動(dòng)脈血?dú)夥治觯?5)就診時(shí)未完善心肌酶檢查。

1.2 方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、骨折類型、肺部疾病及氧合指數(shù)等情況。應(yīng)用美國NOVA血?dú)夥治鰞x，穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈采集動(dòng)脈血，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

老年髖部骨折患者在急診就診時(shí)，約15.5%(248/1 599)的患者存在低氧血癥。2組患者性別、D-二聚體水平及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。低氧血癥組較非低氧血癥組年齡更大、肺部疾病及心肌損傷發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組患者骨折發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 排除肺部疾病因素后患者一般資料比較

根據(jù)有無肺部疾病和低氧血癥，將患者分為4組。A組：有肺部疾病且低氧血癥組(n=136)；B組：有肺部疾病且無低氧血癥組(n=362)；C組：無肺部疾病且低氧血癥組(n=112)；D組：無肺部疾病且無低氧血癥組(n=989)。

與B組相比，A組患者年齡更大，股骨頸骨折發(fā)生率(66.9% 和 47.8%)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

與D組相比，C組患者D-二聚體水平及股骨頸骨折發(fā)生率(62.5% 和52.2%)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 排除肺部疾病因素后患者一般資料比較

2.3 老年髖部骨折患者合并低氧血癥的多因素logistic回歸分析

以是否存在低氧血癥為因變量，定義無低氧血癥=0，有低氧血癥=1。將單因素回歸分析中有意義的年齡、D-二聚體水平、骨折診斷及肺部疾病作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、高D-二聚體水平、股骨頸骨折和肺部疾病是老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的二分類多因素logistic回歸分析

3 討 論

老年人發(fā)生髖部骨折具有極高的致殘率及死亡率,嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)及患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。在老年髖部骨折患者的急診診治中，我們發(fā)現(xiàn)合并低氧血癥的患者并不少。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，老年髖部骨折患者圍手術(shù)期低氧血癥發(fā)生率約17%[6,10]，但相關(guān)報(bào)道樣本量較少。本研究中老年髖部骨折患者低氧血癥發(fā)生率為15.5%(248/1 599)，與國外研究結(jié)果相近。

本研究結(jié)果顯示，股骨頸骨折是老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素(OR=2.04，P<0.05)。與非低氧血癥組相比，低氧血癥組患者股骨頸骨折發(fā)生率更高(P<0.05)。股骨頸部位血流豐富，脂肪含量較高，可能會(huì)增加脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome,FES)的發(fā)生，導(dǎo)致低氧血癥。FES是指血管內(nèi)出現(xiàn)的脂肪球在肺部和腦部微血管豐富組織臟器中發(fā)生聚集栓塞，影響相關(guān)臟器功能從而發(fā)生的一系列病理生理改變，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、神經(jīng)癥狀和皮膚淤點(diǎn)皮疹等，發(fā)生率報(bào)道不一，但在老年長骨骨折患者較為常見。FES可導(dǎo)致急性肺損傷、肺水腫以及肺通氣血流比例失調(diào)，從而誘發(fā)低氧血癥[11]。

本研究結(jié)果還顯示，在老年髖部骨折患者中，合并肺部疾病是低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是無肺部疾病患者的2.97倍。考慮是由于肺部疾病可能導(dǎo)致肺泡損傷及肺間質(zhì)改變，造成彌散功能障礙，從而引起低氧血癥。在控制肺部疾病因素后對(duì)患者進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)A組較B組患者年齡更大(P=0.002)，表明在有肺部疾病的老年髖部骨折患者中，年齡越大，越易合并低氧血癥，這可能與高齡患者對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激更不耐受，肺代償能力更弱有關(guān)。此外，高齡患者氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降、反射遲鈍，其肺泡及小氣道因分泌物聚集而發(fā)生阻塞，導(dǎo)致?lián)Q氣面積明顯縮小，也會(huì)在一定程度上誘發(fā)低氧血癥[12]。C組和D組的對(duì)比結(jié)果表明，在無肺部疾病的老年髖部骨折患者中，低氧血癥患者D-二聚體水平顯著升高(P<0.05)。D-二聚體作為一種特異性降解產(chǎn)物，能反映機(jī)體纖溶系統(tǒng)活性與凝血功能，強(qiáng)化D-二聚體濃度檢測(cè)，可掌握標(biāo)志物反應(yīng)是否呈纖溶亢進(jìn)或高凝狀態(tài)，并對(duì)栓塞性疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)[13]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折患者圍手術(shù)期，低氧血癥也是合并肺部感染的高危因素[14]，這表明在老年髖部骨折患者中，肺部疾病與低氧血癥可能互為因果，并形成惡性循環(huán)。同時(shí)，本研究顯示，合并低氧血癥的老年髖部骨折患者心肌損傷發(fā)生率顯著增加(P<0.01)。心肌是高度依賴氧的組織，而低氧血癥可造成線粒體功能障礙、細(xì)胞能量供應(yīng)失衡，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和冠狀動(dòng)脈痙攣，從而導(dǎo)致心肌損傷[15]。

本研究在較大樣本的基礎(chǔ)上，證實(shí)低氧血癥在老年髖部骨折患者中較為常見。高齡、高D-二聚體水平、股骨頸骨折及合并肺部疾病是老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素。在老年髖部骨折患者中，低氧血癥可能會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生。本研究尚存在以下局限性：(1)未考慮低氧血癥對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響；(2)低氧血癥患者可能合并譫妄、骨折愈合延遲等并發(fā)癥[16,17]，對(duì)患者生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)情況的影響未納入考慮；(3)對(duì)于老年髖部骨折患者低氧血癥的發(fā)生機(jī)制未進(jìn)一步深入研究。以上問題有待更多更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步探討。