張依，黃燕，賀永梅，朱婭麗，馬水亭，陳濟(jì)超

(航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)二科，北京 100049)

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，而老年人慢性基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能低下，呼吸道防疫能力降低，肺炎發(fā)病率較高，并常因癥狀不典型或就診不及時(shí)發(fā)展為重癥肺炎。據(jù)報(bào)道，重癥肺炎患病率在60歲以上人群中約10%，而我國60歲以上人群患病率和死亡率逐年增高[1]。重癥肺炎病死率高，早期識(shí)別重癥肺炎并加強(qiáng)治療，可以降低重癥肺炎患者死亡率。近年來，降鈣素原(procalcitonin, PCT)與D-二聚體(D-dimer, D-D)在感染性疾病的診治及預(yù)后評(píng)估中受到了廣泛關(guān)注[2,3]，但有關(guān)兩者在重癥肺炎患者中表達(dá)水平及動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)后的評(píng)估作用的研究相對(duì)較少。本研究旨在探討老年重癥肺炎患者血漿PCT、D-D的表達(dá)水平及動(dòng)態(tài)變化情況與預(yù)后的關(guān)系，分析其在重癥肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸中的評(píng)估價(jià)值，為臨床評(píng)估老年重癥肺炎患者的預(yù)后提供新的思路，從而及早調(diào)整診治方案，進(jìn)一步降低老年重癥肺炎的死亡率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年6月航天中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)收治的老年重癥肺炎患者78例作為研究對(duì)象。其中男性44例，女性34例；年齡72～86歲。根據(jù)確診后第28天生存情況將患者分為生存組(31例)和死亡組(47例)。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有檢測(cè)均獲得患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制訂的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)病且入組前未給予任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺癌、肺結(jié)核及肺栓塞等其他肺部疾?。恍栝L(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；病原學(xué)證實(shí)以非細(xì)菌感染為主；入院48 h內(nèi)死亡；依從性較差，不能配合治療。

1.2 方法

入組患者均進(jìn)行病原菌檢查并實(shí)施對(duì)癥治療，以診斷重癥肺炎的時(shí)間為研究起點(diǎn)，在治療前、治療第3和7天及轉(zhuǎn)出ICU(或死亡)前分別進(jìn)行PCT和D-D水平檢驗(yàn)。

采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測(cè)患者血清PCT水平，酶聯(lián)免疫法測(cè)定D-D。并計(jì)算降鈣素原變化率(change rate of procalcitonin, PCTc)和D二聚體變化率( change rate of D-dimer, D-Dc)。PCTc=(初始血清PCT值-檢測(cè)當(dāng)日PCT值)/初始血清PCT值×100%。D-Dc=(初始血清D-D值-檢測(cè)當(dāng)日D-D值)/初始血清D-D值×100%。同時(shí)，入組患者在確診為重癥肺炎24 h內(nèi)由ICU醫(yī)師進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and ahronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

2組患者性別、體溫、白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；生存組年齡及APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般臨床資料比較

死亡組患者肺炎克雷伯菌感染19例，銅綠假單胞菌感染15例，鮑曼不動(dòng)桿菌感染10例，金黃色葡萄球菌3例；生存組肺炎克雷伯菌感染15例，銅綠假單胞菌感染8例，鮑曼不動(dòng)桿菌感染6例，金黃色葡萄球菌2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.910)。

2.2 2組患者不同時(shí)間段血清PCT和D-D水平比較

生存組及死亡組患者PCT水平在治療前和3 d時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；存活組患者治療7 d、轉(zhuǎn)出或死亡前PCT水平低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組患者D-D水平在治療前和3 d時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；存活組D-D呈逐漸下降趨勢(shì)，但在死亡組呈逐漸升高趨勢(shì)，治療7 d、轉(zhuǎn)出或死亡前存活組患者的D-D水平明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 2組患者不同時(shí)段血清PCT和D-D水平比較

2.3 2組患者不同時(shí)段血清PCTc及D-Dc比較

2組PCTc在治療3、7 d及轉(zhuǎn)出或死亡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。D-Dc在生存組始終維持在高水平，并隨病情好轉(zhuǎn)升高，D-Dc在死亡組中則相對(duì)較低，并隨病情惡化逐漸下降，2組在治療3、7 d，轉(zhuǎn)出或死亡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表3)。

表3 2組患者不同時(shí)段血清PCTc及D-Dc比較

2.4 PCTc、D-Dc和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值分析

采用ROC曲線分析老年重癥肺炎治療第3天PCTc、D-Dc、PCT、D-D和APACHE Ⅱ?qū)χ匕Y肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示PCTc、D-Dc及APACHE Ⅱ?qū)夏曛匕Y肺炎預(yù)后具有評(píng)估意義(P<0.05)。其中PCTc對(duì)老年重癥肺炎患者住院期間死亡預(yù)測(cè)AUC為0.974，對(duì)老年重癥肺炎患者的死亡預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值最高(表4，圖1)。

表4 預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的效能指標(biāo)

圖1 重癥肺炎患者死亡預(yù)測(cè)效果ROC曲線

3 討 論

重癥肺炎是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，由多種病原菌直接損傷或機(jī)體免疫防御機(jī)制異常啟動(dòng)引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)，發(fā)病急驟且病情進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，病死率高，尤以老年人多見[5]。老年重癥肺炎的發(fā)病率及死亡率非常高，故早期準(zhǔn)確評(píng)估及預(yù)測(cè)老年重癥肺炎的預(yù)后，對(duì)疾病的診治及臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義[6]。

PCT在正常情況下由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，在細(xì)胞內(nèi)全部酶解為降鈣素和其他片段，幾乎不被釋放入血，但在機(jī)體發(fā)生全身感染時(shí)，其他組織器官也可釋放PCT，所以在嚴(yán)重感染時(shí)PCT會(huì)明顯升高。多項(xiàng)研究表明[7,8]，PCT能反映重癥肺炎的嚴(yán)重程度，并隨病情好轉(zhuǎn)下降。重癥肺炎多由細(xì)菌感染引起，因此感染后PCT水平明顯升高，這是PCT作為重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的理論依據(jù)[9]。PCT在感染疾病的早期篩選、治療效果監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估及合理使用抗菌藥物等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10]。但PCT易受感染時(shí)間和抗菌藥物等治療措施因素影響，因此用疾病某一時(shí)期的PCT來評(píng)價(jià)病情具有很大局限性。持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察PCT并進(jìn)行PCTc分析比僅僅關(guān)注某一時(shí)期PCT更具優(yōu)勢(shì)，且越來越多的研究表明[11,12]，危重及急性呼吸道感染患者用降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化作為抗生素更換及停藥的指標(biāo)具有較好的臨床意義。并有研究表明[13]，PCTc可作為重癥肺炎患者病情發(fā)展預(yù)后判斷的一項(xiàng)指標(biāo)。在本研究中，我們動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了老年重癥肺炎患者血清PCT水平，并觀察PCT和PCTc的變化情況與疾病預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)老年重癥肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸中的評(píng)估價(jià)值。研究結(jié)果表明，PCT及PCTc均隨著老年重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)生變化，這有助于臨床醫(yī)師對(duì)疾病發(fā)展進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。進(jìn)一步我們發(fā)現(xiàn)，在治療好轉(zhuǎn)組及死亡組患者治療3 d時(shí)PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCTc已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的差異，這提示PCTc相對(duì)于PCT能更早地反映患者對(duì)治療的反應(yīng)情況，對(duì)判斷重癥肺炎患者預(yù)后的價(jià)值更高，且更準(zhǔn)確，可以為臨床治療方案的調(diào)整提供及時(shí)可靠依據(jù)。

D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶交聯(lián)水解后形成的產(chǎn)物中最小片段，D-D可反映機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，大量研究已證實(shí)凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮的重要作用[14]。在本研究中，我們同樣證實(shí)D-D在老年重癥肺炎中高表達(dá)，并隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸降低，而在死亡組患者中D-D持續(xù)在較高水平，這與既往的研究結(jié)果一致[7,15]，提示D-D可作為重癥肺炎預(yù)后判斷指標(biāo)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)D-Dc相對(duì)于D-D能更早地反映老年重癥肺炎的預(yù)后情況。D-Dc可以更及時(shí)地幫助臨床醫(yī)師掌握病情變化及判斷感染控制情況，進(jìn)而更好地指導(dǎo)治療方案的調(diào)整及療效評(píng)價(jià)，對(duì)預(yù)后具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

APACHE Ⅱ評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛且最權(quán)威的疾病評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包括急性主動(dòng)脈夾層、感染性休克及老年社區(qū)獲得性肺炎等急慢性疾病，但缺乏特異性，不能單獨(dú)作為某疾病診斷和預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[16]。在本研究中，我們進(jìn)一步用ROC曲線分析了治療第3天PCT、D-D、PCTc及D-Dc對(duì)老年重癥肺炎患者死亡預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示，治療第3天PCTc和D-Dc評(píng)估預(yù)后的AUC均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了APACHE Ⅱ、PCT及D-D評(píng)分，其中第3天PCTc的AUC高達(dá)0.974、D-Dc的AUC為0.779，這說明PCT、D-D的變化率相對(duì)于APACHE Ⅱ評(píng)分能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)老年重癥肺炎的預(yù)后。其中，第3天PCTc對(duì)死亡預(yù)測(cè)靈敏度可達(dá)93.5%，特異度為97.9%。以上研究結(jié)果均表明連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察PCT和D-D水平變化，不僅與患者疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，還可以幫助我們?cè)缙跍?zhǔn)確地判斷預(yù)后，從而針對(duì)老年重癥肺炎患者進(jìn)行早期干預(yù)、治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，降低死亡率。

綜上，PCT及D-D在老年重癥肺炎疾病轉(zhuǎn)歸中變化明顯，PCTc及D-Dc動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以幫助臨床醫(yī)師對(duì)老年重癥肺炎的預(yù)后作出更早期、更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，從而為及時(shí)調(diào)整治療方案贏得治療時(shí)間，提高老年重癥肺炎患者的生存率。