楊藝，王芳，張存泰*

(1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430000；2黃石市第二醫(yī)院老年病科，湖北 黃石 435002)

隨著人口老齡化程度在全球范圍內(nèi)加深，老年患者人數(shù)不斷增多，心房顫動(房顫)和認知功能障礙作為老年人群的常見病，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[1]。目前有關(guān)房顫對大腦功能影響的研究，更多地關(guān)注預(yù)防血栓栓塞引起的缺血性腦卒中，較少關(guān)注房顫在卒中前可能通過多種途徑造成大腦功能障礙，包括認知功能損害、早期社會適應(yīng)能力下降、自理能力及生活質(zhì)量下降等[2]。

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)是指認知功能介于正常衰老和癡呆之間的一種過渡期疾病狀態(tài)，是一種認知障礙癥候群[3]。少數(shù)MCI患者可保持認知功能穩(wěn)定，甚至恢復(fù)至正常，而50%以上MCI患者5年內(nèi)會逐漸發(fā)展為癡呆[4]。因此，對MCI患者進行有效的早期干預(yù)，對于延緩癡呆的發(fā)生與發(fā)展至關(guān)重要。

目前國外有少數(shù)關(guān)于房顫與認知功能障礙的研究[5]，而我國尚缺乏房顫與認知功能障礙，尤其是房顫與MCI的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。因此，本研究采用簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination，MMSE)及蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，對年齡≥60歲的老年非瓣膜性房顫及非房顫患者進行調(diào)查，觀察房顫對MCI的影響，并對其相關(guān)影響因素進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年10月至2019年9月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院綜合醫(yī)療科住院的104例老年患者的臨床資料，其中房顫組(atrial fibrillation，AF)和非房顫組(Non-atrial fibrillation，Non-AF)各52例。

納入標(biāo)準：(1)年齡≥60歲；(2)房顫組診斷標(biāo)準為至少1次心電圖有房顫或24 h動態(tài)心電圖有房顫發(fā)生，或既往有明確房顫病史和發(fā)作時的心電圖，符合其中1項即可，且超聲心動圖證實為非瓣膜性心臟??；(3)非房顫組入選標(biāo)準為心電圖或24 h動態(tài)心電圖顯示為竇性心律，且既往無房顫、房撲等心律失常發(fā)作病史；(4)具有基本語言、讀寫、繪圖、計算能力及邏輯思維能力。

排除標(biāo)準：(1)風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病或瓣膜置換術(shù)后；(2)嚴重肝腎功能障礙、重度內(nèi)分泌疾病、重癥感染性疾病、惡性腫瘤晚期；(3)確診阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、腦腫瘤、腦外傷、活動性癲癇、重度抑郁癥、酒精或藥物依賴等可影響認知功能者；(4)近3個月有腦卒中史。

1.2 研究方法

2組患者均在安靜的房間內(nèi)由同一名專職醫(yī)師采用標(biāo)準化調(diào)查用語進行神經(jīng)心理量表測驗，且每一位調(diào)查對象的MMSE與MoCA測試均在同一天進行，檢測時保證患者的情緒穩(wěn)定。

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、性別、受教育年限、生活習(xí)慣(如飲酒史、吸煙史)及既往病史(包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)等。生化指標(biāo)測定：采集清晨靜脈血，測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)及血脂代謝指標(biāo)，如總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglycerides, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)等。

1.2.2 MCI診斷標(biāo)準 參照2006年歐洲阿爾茨海默病協(xié)會提出的診斷標(biāo)準[6]。(1)MMSE量表評測。該量表是篩選認知功能障礙的首選量表，滿分為30分，校正受教育年限的影響，文盲加7分，小學(xué)加4分，初中及以上不加分。MMSE≥28分為正常，24分

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

104例患者中，房顫組與非房顫組各52例，其中男性占56.7%(59/104)。2組患者性別，年齡，受教育程度，生活習(xí)慣(吸煙史、飲酒史)，合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥)及生化指標(biāo)(血脂水平、空腹血糖)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者認知功能情況比較

總體認知功能方面，采用MMSE量表，房顫組MCI檢出率為38.5%(20/52)，總分為(27.37±1.53)分；非房顫組MCI檢出率為7.7%(4/52)，總分為(28.33±1.01)分，2組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。采用MoCA量表，房顫組MCI檢出率為61.5%(32/52)，總分為(24.71±1.54)分；非房顫組MCI檢出率為30.8%(16/52)，總分為(26.29±1.63)分，2組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

利用MoCA量表評估7個分認知域，結(jié)果顯示房顫組患者的定向能力、視空間與執(zhí)行功能、語言能力和抽象概括能力均低于非房顫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者認知功能比較

2.3 MMSE量表和MoCA量表評估MCI的影響因素分析

單因素分析顯示，房顫、高血壓、高脂血癥、年齡、受教育程度、飲酒、糖尿病對MoCA量表評估MCI陽性結(jié)果有影響，而房顫、高血壓、高脂血癥、年齡、受教育程度對MMSE量表評估MCI陽性結(jié)果有影響(表3)。

表3 MMSE量表和MoCA量表評估MCI的影響因素分析

2.4 MCI危險因素的多因素分析

由于MoCA量表在早期篩查MCI較MMSE量表更敏感[7]，故在回歸分析中我們以MoCA量表陽性定義為MCI患者，選取對MMSE量表和MoCA量表評估MCI均有影響的5個因素(房顫、高血壓、高脂血癥、年齡、受教育程度)作為自變量代入logistic回歸分析，結(jié)果顯示房顫、高血壓、高齡是MCI發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，而較高的受教育年限則起保護作用。從OR值來看，房顫時MCI發(fā)生意義較大(OR=3.163, 95%CI1.190～8.406，P<0.05；表4)。

表4 MCI危險因素的logistic回歸分析

3 討 論

房顫是臨床常見的心律失常，可導(dǎo)致心房肌重構(gòu)和收縮功能損傷，常伴隨多種并發(fā)癥，如心力衰竭、動脈栓塞、缺血性腦卒中等，嚴重威脅人類健康。認知功能障礙及癡呆是備受關(guān)注的公共健康問題，認知功能障礙患者在客觀事物判斷方面會出現(xiàn)功能減退，從而影響生活質(zhì)量[8]。MCI被認為是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態(tài)和過渡期，是延緩認知功能障礙和癡呆發(fā)生的最佳干預(yù)期[9,10]。越來越多研究表明，房顫與認知功能障礙密切相關(guān)。Forti等[11]報道房顫與MCI轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的風(fēng)險增加有關(guān)(HR=4.63, 95%CI1.72～12.46;P<0.05)，然而這一發(fā)現(xiàn)卻未被意大利的一項大型隊列研究證實[12]，因此，需要進一步探索房顫與MCI的關(guān)系。

神經(jīng)心理學(xué)評估是研究MCI的重要方法，通過神經(jīng)心理檢查有助于對患者認知功能域進行多角度評估。本研究分別采用MMSE量表和MoCA量表對2組患者進行認知功能評估，結(jié)果顯示，房顫組患者的MMSE與MoCA得分均顯著低于非房顫組患者，MCI檢出率顯著高于非房顫組(P<0.05)，與國外研究結(jié)果一致。Thacker等[13]一項基于社區(qū)人群的回顧性隊列研究顯示，與非房顫組患者相比，房顫組患者的MMSE得分每年下降得更快。另外，本研究采用MoCA量表評估7個分認知域，發(fā)現(xiàn)房顫患者認知功能障礙主要表現(xiàn)在定向力、視空間與執(zhí)行功能、言語功能和抽象思維方面，極大影響老年人的日常生活。對社區(qū)人群隨訪20年的ARIC-NCS研究發(fā)現(xiàn)[14]，在短期記憶力方面房顫患者和非房顫患者無顯著差異，但持續(xù)性房顫患者在執(zhí)行能力、反應(yīng)能力、語言能力等方面表現(xiàn)更差。因此，積極轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律，可提高房顫患者的生活質(zhì)量。

房顫與癡呆有許多共同的危險因素，國外多項研究證實年齡、高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病等因素也各自獨立地與房顫和癡呆有關(guān)[15, 16]。本研究結(jié)果顯示，較高的受教育年限是MCI的保護因素，而房顫、高齡、高血壓是MCI的獨立危險。年齡是不可抗因素，但對高血壓等血管性危險因素進行有效控制，能延緩認知功能減退，減少MCI的發(fā)生。MCI篩查可作為風(fēng)險評估措施增加到房顫患者危險分層評估工具中。在Eggermont等[4]的系統(tǒng)回顧研究中，也建議將MCI篩查寫入優(yōu)化的心臟病治療方案中。目前對于房顫與認知功能下降的相關(guān)性機制的研究仍在探討中，主要有以下幾點[17]：(1)房顫引起心輸出量降低，導(dǎo)致腦組織血流灌注不足，致使神經(jīng)元變性、腦細胞凋亡從而引起認知功能下降；(2)房顫患者心源性缺血性卒中和腦微出血風(fēng)險升高，相對頻繁的腦微出血與顯著腦出血、腔隙性腦梗死和腦灰質(zhì)退化的風(fēng)險增加可能有關(guān)；(3)房顫啟動和維持中的促炎狀態(tài)可誘導(dǎo)促進腦梗死的異常炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能障礙。

高脂血癥對MCI有一定影響，但目前的研究結(jié)果尚不一致。Meyer等[18]和Kivipelto等[19]研究顯示，中年時期血清TC升高≥6.5 mmol/L是老年時期發(fā)生MCI的重要危險因素，TC的升高可直接導(dǎo)致腦動脈內(nèi)皮細胞功能受損，加速動脈粥樣硬化發(fā)生，使腦部血流量下降、腦組織代謝受損，從而增加癡呆發(fā)生的危險。但van Exel等[20]研究未發(fā)現(xiàn)血清TC、TG、LDL-C與MCI的發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，合并高脂血癥的老年患者MCI發(fā)生率高于血脂正常患者，logistic回歸分析結(jié)果顯示，高脂血癥與老年認知障礙相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，房顫是MCI重要的獨立危險因素，通過對房顫的正規(guī)風(fēng)險評估、合理用藥及有效的臨床管理，可以對MCI的防治起到積極作用。本研究仍存在不足之處，如非多中心研究、樣本量較小等，此外影響認知功能的因素眾多，因此后續(xù)研究需要在擴大樣本量的基礎(chǔ)上對混雜因素進行分層研究。盡管有以上局限，本研究結(jié)果顯示了MCI在中老年患者尤其房顫患者中的流行狀況，為臨床開展房顫患者認知功能研究及干預(yù)措施的制定積累了臨床數(shù)據(jù)。