孫月，趙衛(wèi)紅，徐云，王紅，魏璐，雍珍珠，張娟，朱蓓，倪心冉*

(1江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 射陽(yáng)224300；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎臟內(nèi)科，南京 210029)

我國(guó)第七次全國(guó)人口普查公報(bào)顯示，截至2020年11月我國(guó)65歲以上老年人已占總?cè)丝诘?3.50%，較2010年第六次全國(guó)人口普查上升4.63%[1]。衰老使人體產(chǎn)生系列變化，腎臟是易于發(fā)生衰老的器官之一[2,3]。估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，eGFR隨增齡下降[4-6]。隨著生活水平的變化，人口壽命延長(zhǎng)，慢性疾病與衰老并存，了解社區(qū)基層老年人群eGFR下降及其特點(diǎn)，具有臨床重要意義。因此，本研究旨在探討基層人群eGFR的增齡變化規(guī)律，并比較不同腎功能指標(biāo)篩查增齡變化的特點(diǎn)，為基層老年醫(yī)學(xué)臨床工作者提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月至2019年12月于射陽(yáng)縣人民醫(yī)院體檢者31 593名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)≥110 mmHg、空腹血糖>13.9 mol/L、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>32 kg/m2、血尿酸(uric acid, UA)≥540 μmol/L、血總膽固醇(total cholesterol，TC)≥7.2 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)≥4.9 mmol/L，心、肝、腎及肺等重要器官?lài)?yán)重活動(dòng)性疾病。本研究最終納入研究對(duì)象29 167名,且獲得南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 (1)由體檢中心專(zhuān)業(yè)護(hù)士及醫(yī)師進(jìn)行資料采集，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(年齡及性別等)；(2)體格檢查由醫(yī)院體檢中心專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)受試者的各項(xiàng)身體指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，內(nèi)容包括身高、體質(zhì)量、SBP及DBP；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、UA、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、TC、甘油三酯(triglyceride, TG)、LDL-C及高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等。按照年齡不同分為6組：18～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲及70歲+組。

1.2.2 eGFR評(píng)估方法 依據(jù)檢測(cè)的SCr水平，采用2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織推薦的基于肌酐的慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作公式(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation based on serum creatinine，CKD-EPISCr)計(jì)算。(1)女性：SCr≤0.7 mg/dl，eGFR=144×(SCr/0.7)-0.329×(0.993)age; SCr>0.7 mg/dl，eGFR=144×(SCr/0.7)-1.209×(0.993)age。(2)男性：SCr≤0.9 mg/dl，eGFR=141×(SCr/0.9)-0.411×(0.993)age; SCr>0.9 mg/dl，eGFR=141×(SCr/0.7)-1.209×(0.993)age。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 體檢人群一般資料比較

本研究共納入受試者29 167名，其中男性13 649名，女性15 518名;年齡18～95(47±13)歲。18～29歲組3 320名、30～39歲組4 767名、40～49歲組7 967名、50～59歲組8 331名、60～69歲組3 564名、70歲+組1 218名。TC、TG、HDL-C及LDL-C隨增齡先增高后下降，于50～59歲達(dá)到頂峰；BMI、SBP和DBP隨增齡先增高后下降，于60～69歲達(dá)峰后未見(jiàn)進(jìn)一步升高；UA隨增齡先下降后升高，于40～49歲到達(dá)低點(diǎn)后逐年顯著上升；FBG隨增齡明顯升高(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 體檢人群不同年齡段一般資料比較

2.2 腎功能指標(biāo)在評(píng)估腎功能增齡變化中的比較

納入本研究體檢者平均BUN為(4.9±1.2) mmol/L，自18～29歲組(4.5±1.1) mmol/L升高至70歲+組(5.6±1.4)mmol/L，隨增齡呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05；圖1A)。平均SCr為(65.2±13.8)μmol/L，在50歲以前小幅波動(dòng)，50歲后隨增齡增高(P<0.05；圖1B)。平均eGFR為(104.6±13.7)ml/(min·1.73 m2)，從18～29歲組(121.0±9.7)ml/(min·1.73 m2)下降至70歲+組為(77.8±12.5)ml/(min·1.73 m2)，隨增齡明顯降低(P<0.05；圖1C)。eGFR年均下降率為(0.82±0.00)ml/(min·1.73 m2)，各年齡組下降率逐漸增加，于70歲+組出現(xiàn)明顯的下降率增速拐點(diǎn)(P<0.05；圖1D)。

圖1 腎功能相關(guān)生物標(biāo)志物隨增齡的變化趨勢(shì)

當(dāng)肌酐處于正常參考值范圍50～110 μmol/L時(shí)，有14.73%(3 731/25 329)的體檢者eGFR < 90 ml/(min·1.73 m2)。其中eGFR介于60～89 ml/(min·1.73 m2)的體檢者多見(jiàn)，各年齡組發(fā)生率隨增齡升高。eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的體檢者較少，但集中于老年人群，在70歲+組的發(fā)生率高達(dá)6.85%(表2)。eGFR水平在尿素氮正常參考值范圍2.5～7.1 mmol/L內(nèi)呈現(xiàn)相似分布趨勢(shì)，12.27%(3 374/27 497)的體檢者存在eGFR<90 ml/(min·1.73 m2),發(fā)生率隨增齡升高，以老年人群常見(jiàn)。其中，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)發(fā)生率在70歲+組高達(dá)8.08%(表3)。

表2 SCr在正常參考值范圍時(shí)不同eGFR水平的體檢者分布

表3 BUN在正常參考值范圍時(shí)不同eGFR水平的體檢者分布

2.3 eGFR下降的發(fā)生率

60歲以下的非老年體檢者eGFR均≥60 ml/(min·1.73 m2)，其中eGFR ≥90 ml/(min·1.73 m2)體檢者占93.48%(22 796/24 385)，eGFR <90 ml/(min·1.73 m2)占6.52%(1 589/24 385)?？?cè)巳褐衑GFR <90 ml/(min·1.73 m2)發(fā)生率為13.00%，隨增齡逐漸增加，各年齡組分別為0.27%，0.86%，5.43%，13.28%，32.30%，86.45%(P<0.05)。老年人群中存在eGFR <60 ml/(min·1.73 m2)，60～69歲組和70歲+組的發(fā)生率分別為0.06%和10.84%。其中70歲+組eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)發(fā)生率為1.07%(圖2)。

圖2 不同年齡組eGFR水平的分布情況

3 討 論

機(jī)體衰老會(huì)引起一系列組織和器官變化。本研究分析基層成年體檢人群資料發(fā)現(xiàn)，隨增齡FBG持續(xù)上升，而B(niǎo)MI、TC、TG、LDL呈先升高后下降趨勢(shì)。老化可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能減退，引起機(jī)體糖代謝紊亂，使血糖逐漸升高[7]。機(jī)體膽固醇的合成、降解、轉(zhuǎn)運(yùn)能力隨年齡增加逐漸失衡，導(dǎo)致血脂隨增齡升高。本研究中60歲老年人群中TC、TG、LDL-C并未見(jiàn)進(jìn)一步增高，可能的原因是老年人脂質(zhì)食物攝入量減少，消化吸收功能下降，脂類(lèi)吸收率降低[8]。

腎臟是受衰老影響最顯著的器官之一，eGFR伴隨機(jī)體老化呈下降趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示eGFR下降速度在0.4～2.6 ml/(min·1.73 m2)[9-11]，但存在受試地區(qū)、人種及受試者數(shù)量的差異。本研究結(jié)果顯示eGFR隨增齡下降趨勢(shì)顯著，年均下降速度為(0.82±0.00) ml/(min·1.73 m2)，且70歲為老年人群eGFR下降增速拐點(diǎn)。該發(fā)現(xiàn)與梅奧診所學(xué)者Denic等[12]的研究結(jié)果相似，該文指出增齡腎功能下降與腎單位減少有關(guān)，且70歲后腎小球硬化和腎單位減少更為顯著。

肌酐和尿素氮是評(píng)估腎功能的常用指標(biāo)。本研究中體檢者BUN隨增齡顯著上升，而SCr于50歲后才隨增齡顯著增高。鑒于男女性肌肉代謝水平的不同可能影響SCr水平，而本研究納入的非老年人群中男女比例存在差異，可能是導(dǎo)致SCr在50歲前僅出現(xiàn)波動(dòng)的原因。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，SCr或BUN即使處于正常參考值范圍，仍有接近一半的60歲以上體檢者eGFR<90ml/(min·1.73 m2)，且 eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的體檢者更集中于70歲以上老年人群。因此在體檢中單獨(dú)使用SCr或BUN進(jìn)行腎功能評(píng)估，不能充分體現(xiàn)腎功能隨增齡的變化[13，14]，特別是在老年人群中容易造成eGFR下降患者的漏診。然而菊粉、核素清除率等腎功能評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，操作繁瑣，價(jià)格昂貴，對(duì)技術(shù)設(shè)備要求高，難以在社區(qū)基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。本研究采用CKD-EPISCr公式獲得eGFR，具有便捷、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，適合臨床使用，近年來(lái)受到腎臟病指南推薦[15，16]。早期腎功能下降患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，需通過(guò)體檢篩查發(fā)現(xiàn)?？稍谏鐓^(qū)基層體檢人群中使用公式獲得eGFR，并結(jié)合SCr及BUN的結(jié)果，綜合評(píng)估體檢人群的腎功能。

本研究顯示，eGFR<90 ml/(min·1.73 m2)的發(fā)生率隨增齡明顯上升，且eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)者均為60歲以上老年體檢人群，并于70歲以上人群中進(jìn)一步出現(xiàn)eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)，其發(fā)生率為1.07%。鑒于eGFR下降為老年人群中的普遍現(xiàn)象，根據(jù)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎臟病的發(fā)生率將大幅增高，但是老年患者eGFR下降這一過(guò)程是衰老還是疾病導(dǎo)致，特別是不伴有蛋白尿的eGFR下降的老年患者，是否對(duì)預(yù)后和終點(diǎn)事件產(chǎn)生顯著影響，尚缺乏系統(tǒng)的觀察[17-19]。目前的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于老年人群，特別是高齡老年人群，是值得商榷的重要臨床問(wèn)題，有待進(jìn)一步探討。

綜上，本研究分析了基層大樣本人群eGFR隨增齡的變化趨勢(shì)，比較了不同腎功能指標(biāo)在評(píng)估腎功能增齡變化時(shí)的差異，調(diào)查了低eGFR在不同年齡組的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)70歲是eGFR下降增速的拐點(diǎn)，建議在體檢人群中使用CKD-EPI公式綜合評(píng)估腎功能，對(duì)老年人的醫(yī)療和保健有重要的參考意義。