賀麗玲，溫繼蘭，馬天龍，閆新明

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院急診科，太原 030000)

膿毒癥是高發(fā)病率、高死亡率的臨床綜合征，通過炎性介質(zhì)引發(fā)免疫反應(yīng)，危及患者生命。根據(jù)最新膿毒癥Sepsis 3.0[1]指南，序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment,SOFA)多用于膿毒癥的早期診斷，與膿毒癥患者預(yù)后有關(guān)，其涉及多個(gè)器官功能評(píng)定，但對(duì)炎癥嚴(yán)重程度無法估計(jì)，因此需尋找新生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估病情并阻止炎癥風(fēng)暴進(jìn)展。

有文獻(xiàn)報(bào)道降鈣素原(procalcitonin，PCT)在多種炎癥指標(biāo)中具有優(yōu)勢，炎癥反應(yīng)時(shí)呈上升趨勢，與疾病的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)相關(guān)性[2]，對(duì)評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后具有應(yīng)用價(jià)值[3]。血清白蛋白(albumin,ALB)作為常規(guī)臨床營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)，膿毒癥狀態(tài)下其水平降低代表感染加重，低白蛋白濃度導(dǎo)致血清殺菌活性低，并容易引起細(xì)菌感染。Furukawa等[4]指出ALB可評(píng)估危重癥患者預(yù)后，是膿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素。為了提高單一因素的潛在預(yù)測能力，有研究將PCT與ALB聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)降鈣素原與白蛋白比值(PCT/ALB)可早期鑒別發(fā)熱患者中尿源性的膿毒癥患者[5],腦出血感染患者PCT/ALB大小可作為潛在的預(yù)后指標(biāo)[6]，同時(shí)PCT/ALB可預(yù)測急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后[7]。PCT/ALB結(jié)合炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)，協(xié)同SOFA反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度及器官功能異常，對(duì)預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后具有重要意義。本研究擬探討PCT/ALB聯(lián)合SOFA對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2020年1月于山西白求恩醫(yī)院急診科入院治療的75例膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)以膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識(shí)(Sepsis3.0)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為膿毒癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中自行離院及入住急診重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)死亡；(2)患有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病、自身免疫反應(yīng)疾病；(3)患有嚴(yán)重的慢性心肺疾病、肝腎功能疾病者及先天性或遺傳性疾?。?4)入院前用藥；(5)孕婦及兒童；(6)因中毒或創(chuàng)傷引起休克。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究獲得山西白求恩醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將納入的患者根據(jù)入院28 d轉(zhuǎn)歸分為存活組(65例)與死亡組(10例)。

1.2 方法

收集患者入院24 h內(nèi)的一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括年齡、性別、住院天數(shù)、SOFA、PCT、ALB、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸(lactic acid,Lac)、D-二聚體(D-Dimer)。計(jì)算PCT與ALB數(shù)值比。所有患者均在入院時(shí)立即抽取血液標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均由山西白求恩醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)科提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 死亡組和存活組患者基線資料的比較

死亡組患者的PCT、PCT/ALB、SOFA顯著高于存活組，ALB指標(biāo)顯著低于存活組(P<0.05)，其余指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 死亡組及存活組患者基線資料的比較

2.2 膿毒癥患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素

將單因素Cox回歸分析后有意義的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示，PCT/ALB、SOFA為膿毒癥患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素。PCT/ALB每增加1，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.527倍，SOFA評(píng)分每增加1分，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.287倍(表2)。

表2 膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素Cox回歸分析

2.3 對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測分析

PCT/ALB預(yù)測膿毒癥患者死亡的AUC為0.798(95%CI0.639～0.958)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.945，靈敏度為80.0%，特異度為78.5%。SOFA的AUC為0.724(95%CI0.511～0.937),最佳截?cái)帱c(diǎn)為8.500，靈敏度為60.0%，特異度為93.8%。兩者聯(lián)合預(yù)測時(shí)的AUC為0.825(95%CI0.659～0.991)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.824，靈敏度為80.0%，特異度為81.5%。詳見圖1。

圖1 預(yù)測膿毒癥患者死亡率的ROC曲線

3 討 論

嚴(yán)重的創(chuàng)傷可快速觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，引起炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致細(xì)胞功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血障礙等，危及患者生命[8]，感染控制不佳可進(jìn)展為膿毒癥，因此有效阻止炎癥風(fēng)暴是降低膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵[9]。近年來，對(duì)監(jiān)測炎癥介質(zhì)在評(píng)估重癥膿毒癥患者中的作用進(jìn)行了多項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)機(jī)體嚴(yán)重感染時(shí)，內(nèi)毒素及細(xì)胞因子交替獨(dú)立觸發(fā),誘導(dǎo)PCT異常分泌,PCT在膿毒癥患者體內(nèi)顯著升高[10]。對(duì)比其他炎癥指標(biāo)，常規(guī)監(jiān)測PCT可判斷病情變化趨勢，有助于提高膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性[11]。伴隨急性蛋白的合成及多器官功能障礙，膿毒癥患者體內(nèi)ALB的合成減少，分解代謝增加，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。有研究報(bào)道入院ALB水平是膿毒癥患者死亡的重要獨(dú)立預(yù)測因子，尤其是老年膿毒癥患者，ALB≤2.45 g/dl時(shí),存活率降至63.4%[12]。

SOFA常被用于ICU預(yù)測危重患者30 d死亡率和住院死亡率。有研究報(bào)道SOFA和死亡率增加的趨勢與年齡增長呈正相關(guān),但SOFA以研究多器官衰竭為主[13]，不能反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度。通常認(rèn)為持續(xù)感染的慢性疾病常伴隨多器官功能損傷，炎癥風(fēng)暴加劇是膿毒癥患者不良結(jié)局的主要決定因素[11]。為了提高單一因素的潛在預(yù)測能力，本研究將PCT/ALB聯(lián)合SOFA指標(biāo)預(yù)測膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，結(jié)果顯示，PCT/ALB、ALB、SOFA在病情嚴(yán)重程度分組中水平不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比單一指標(biāo)，PCT/ALB變化顯著，隨著感染加重PCT呈上升趨勢，ALB濃度降低，兩者比值增大，在存活組中PCT/ALB減小，說明PCT/ALB可評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。同時(shí)Cox多因素回歸分析顯示，PCT/ALB、SOFA是膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示PCT/ALB聯(lián)合SOFA評(píng)估病情預(yù)后具有可行性，與國內(nèi)外研究具有一致性。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合PCT/ALB和SOFA后，AUC為0.825，靈敏度為80.0%，特異度為81.5%，較單一指標(biāo)的預(yù)測能力增強(qiáng)。

綜上所述，PCT/ALB和SOFA均為膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PCT/ALB聯(lián)合SOFA具有較好的預(yù)測膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度效能。但本研究為回顧性研究，單中心研究，且未能隨訪出院患者，老年膿毒癥患者預(yù)測概率存在被高估的可能，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心前瞻性研究。