馬亞哲綜述 黃從新，黃鶴審校

自1928年Lidwell發(fā)明了心臟起搏器后，心臟起搏技術(shù)開始用于治療緩慢性心律失常[1]。除外起搏器功能的進(jìn)步，起搏器起搏方式也有很多進(jìn)展，由傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏方式，進(jìn)步為右心室間隔起搏、希氏束起搏、左束支起搏[2]。右心室心尖起搏造成了心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械不同步，增加心房顫動(房顫)、心功能不全的發(fā)生[3-4]。希氏束起搏(His bundle branch pacing,HBBP)能夠保持相對正常的心室電激動順序及收縮同步性，更加符合生理功能[5-7]。但臨床實(shí)踐中，希氏束起搏植入難度大，閾值較高且不穩(wěn)定。左束支起搏的出現(xiàn)，保證了生理性起搏的特點(diǎn)，手術(shù)方式相較于希氏束起搏更容易操作，有著廣泛的應(yīng)用前景[8-9]。本文主要對左束支起搏的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 左束支解剖及左束支起搏

希氏束作為房室結(jié)向心室的延伸，在室間隔的纖維部和肌部分為右束支和左束支。左束支主干在主動脈環(huán)下方穿過室間隔膜部，然后分為幾個相對獨(dú)立的分支。左后分支起源較左前分支近，作為左束支主干的延續(xù)，其起始粗大，呈扇形展開，向后到達(dá)乳頭肌。左前分支跨過左心室流出道，終止于左心室前側(cè)壁的浦肯野系統(tǒng)，不同人存在一定的變異性[10]。左束支起搏定義為左束支主干或近段束支被低輸出起搏(<1 V，0.5 ms脈寬)，其標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)電極上左束支電位可以被記錄；(2)起搏信號到QRS起始的間期明顯短于希氏束起搏的起搏間期；(3)左束支起搏時心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯或左束支阻滯圖形被糾正；(4)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)可觀察到更短左心室峰值激活時間(LVPAD)。其中左束支起搏包括選擇性左束支起搏(S-LBBP)及非選擇性左束支起搏(NS-LBBP)2種。S-LBBP僅奪獲左束支，可見腔內(nèi)起搏釘與V波存在分離，體表的起搏心電圖呈現(xiàn)“M”或“rSR”型，R’寬且有切跡，同時Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波深寬伴有切跡。當(dāng)輸出電壓增加時，可出現(xiàn)NS-LBBP，即同時奪獲左束支和其周邊的間隔內(nèi)膜心肌，腔內(nèi)圖起搏釘與V波之間沒有分離，體表心電圖右束支阻滯圖形不如S-LBBP典型，V1 導(dǎo)聯(lián)呈QR型，R波無切跡，同時Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波窄小無切跡。雖然S-LBBP和NS-LBBP體表、腔內(nèi)心電圖存在差異，但R波達(dá)峰時間相同[11]。

2 左束支起搏植入方法

左束支起搏常規(guī)的植入方法為結(jié)合X線影像，使用3830起搏導(dǎo)線(美敦力公司)標(biāo)測His電位，然后以His區(qū)域作為解剖標(biāo)志，在右前斜30°下，推送電極前行1～1.5 cm，在固定導(dǎo)線前起搏，V1導(dǎo)聯(lián)起始出現(xiàn)頓挫，QRS呈現(xiàn)“W”形，提示起搏有較高的成功率[7]。除傳統(tǒng)的植入方法外，中外學(xué)者探索使用新技術(shù)行左束支起搏技術(shù)。Vijayaraman等[12]嘗試使用Ensite三維系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行左束支起搏。具體方法是使用標(biāo)測導(dǎo)管對右心房、右心室進(jìn)行解剖模型重建，三維系統(tǒng)記錄下希氏束所在區(qū)域。然后使用標(biāo)測導(dǎo)管在希氏束以外1～2 cm位置嘗試起搏，當(dāng)記錄到“W”形QRS波時，記錄下這些起搏位點(diǎn)。然后改用3830起搏導(dǎo)線，利用三維系統(tǒng)引導(dǎo)植入電極，通常情況下，右前斜30°時電極在朝向12～1點(diǎn)鐘方向，左前斜30°時朝向2～3點(diǎn)鐘方向。在三維系統(tǒng)的幫助下，3例患者均成功行左束支起搏?？飼詴煹萚13]則嘗試使用心腔內(nèi)超聲指引下進(jìn)行左束支起搏。具體方法為確定起搏導(dǎo)線在間隔部的位置，在主動固定導(dǎo)線進(jìn)入室間隔時，超聲導(dǎo)管可實(shí)時觀察導(dǎo)線所在位置。使用超聲導(dǎo)管引導(dǎo)，12例患者均成功完成左束支起搏的植入。手術(shù)時間平均為(1.75±0.28)h，X線曝光量(61.2±13.6)mGy。雖然三維標(biāo)測及心腔內(nèi)超聲等技術(shù)手段能夠提供左束支起搏植入的新方法，但考慮到成本問題，并不推薦常規(guī)使用，在一些解剖變異或肥厚型心肌病等特殊情況患者中，上述方法可提供幫助。

3 左束支起搏與右心室起搏比較

Chen等[14]最先對左束支起搏與右心室起搏2種起搏方式進(jìn)行比較，該研究納入40例起搏器植入指征患者， 采用左束支起搏和右心室起搏各20例。其中右心室起搏組中10例采用了右心室間隔起搏，10例采用了右心室心尖部起搏。相較于右心室起搏方式，左束支起搏組有更窄的QRS波時限[(111.85 ±0.77)ms vs.(160.15±15.04)ms，P<0.001]，并且兩者起搏閾值相接近。Zhang等[15]對44例起搏器植入患者進(jìn)行左束支起搏和右心室心尖起搏的比較，除手術(shù)操作時間更長外[(90.10±16.8)min vs.(61.57±6.62)min，P<0.05]，起搏QRS波時限短于右心室起搏[(93.62±8.23)ms vs.(135.19±12.21)ms]。Wang等[16]比較了左束支起搏及右心室間隔起搏的心電圖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)左束支起搏組的QT間期、校正后QT間期(QTc)、QT間期離散度(QTd)相較右心室間隔起搏更短。起搏后和起搏前進(jìn)行比較，左束支組QT、QTc、QTd指標(biāo)增加的數(shù)值也小于右心室間隔組。說明左束支起搏有更好的去極復(fù)極儲備，室性心律失常的風(fēng)險可能更低。

4 左束支起搏的心室機(jī)械同步性評價

正常心臟的機(jī)械收縮和舒張是協(xié)調(diào)有節(jié)律的，機(jī)械運(yùn)動的同步是實(shí)現(xiàn)泵血功能的必要條件。常規(guī)右心室心尖起搏導(dǎo)致心臟機(jī)械不同步，長時間將造成心功能不全事件發(fā)生，于是各項(xiàng)研究開始評價左束支起搏下心臟的機(jī)械同步性。黃心怡等[17]通過對24例左束支起搏患者及20例右心室起搏的患者進(jìn)行組織多普勒檢測(TDI)。采用TDI測量左心室12節(jié)段、 右心室2節(jié)段、 心房3房壁心肌收縮峰值速度時間(Ts)，計算左心室側(cè)壁基底段與右心室游離壁基底段 Ts 之差(Ts-LV-RV)，右心室2節(jié)段 Ts 的平均值(Ts-2-RV)，左心室12節(jié)段Ts的平均值(Ts-12-LV)和標(biāo)準(zhǔn)差(Tsd-12-LV)，心房3房壁之間的收縮峰值時間之差TAL-R、TAI-R、TAL-I等指標(biāo)。其中反映心房間同步性的指標(biāo)TAL-R、TAI-R、TAL-I并無統(tǒng)計學(xué)差異，而反映心室間同步性的指標(biāo)Ts-LV-RV，左心室內(nèi)同步性的指標(biāo)Tsd-12-LV、Ts-12-LV差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。相較于右心室起搏，左束支起搏有更好的左心室收縮同步性。同時比較左束支起搏和自身傳導(dǎo)，證實(shí)了左束支起搏對左、右心室機(jī)械同步化并無影響。Hou等[18]對采用希氏束起搏、左束支起搏、右心室間隔起搏的患者進(jìn)行單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像技術(shù)檢測，并使用左心室非同步參數(shù)相位標(biāo)準(zhǔn)差和相位方圖帶寬來評價左心室機(jī)械同步性。其中根據(jù)起搏的單極電圖上是否存在左束支電位分為2組，即有左束支電位組和無左束支電位組。發(fā)現(xiàn)希氏束起搏機(jī)械同步性優(yōu)于左束支起搏組和右心室間隔起搏組，其中有左束支電位組的機(jī)械同步性和希氏束起搏組相接近，優(yōu)于無左束支電位組。通過上述研究發(fā)現(xiàn)，左束支起搏機(jī)械同步性和希氏束起搏接近，遠(yuǎn)優(yōu)于右心室間隔起搏。

5 左束支起搏的臨床運(yùn)用

Huang等[19]最早在對1例擴(kuò)張型心肌病的心力衰竭患者進(jìn)行心臟再同步化治療(CRT)時，因左心室電極放置困難，轉(zhuǎn)為嘗試希氏束起搏。植入過程因起搏閾值過高，在調(diào)整電極時起搏了左束支。經(jīng)過1年的隨訪，患者心力衰竭病情緩解，射血分?jǐn)?shù)(EF)從32%提升到了67%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)由76 mm降低到了42 mm，血清腦鈉肽由577 pg/ml降低到了20 pg/ml，起搏反應(yīng)良好，起搏閾值保持在0.5 V。隨后，也有類似的病例報道有關(guān)左束支起搏用于心力衰竭患者的治療，隨訪1年均可改善患者心力衰竭病情，起搏反應(yīng)良好[20-21]。除外個案報道，近年來大量的回顧性研究也提示左束支起搏能夠發(fā)揮CRT作用。有學(xué)者針對11例左束支阻滯有CRT植入指征的患者，在嘗試CS導(dǎo)線失敗并嘗試希氏束起搏閾值大于3.0 V/0.5 ms后，選取左束支起搏。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的EF升高，LVEDd下降，心功能顯著改善。并且隨訪過程中，起搏參數(shù)穩(wěn)定，并且未出現(xiàn)導(dǎo)線脫位、穿孔、失奪獲等情況[22]。Vijayaraman 等[23]開展的最大規(guī)模關(guān)于LBBP回顧性研究，評價了有CRT植入指征的患者嘗試LBBP的有效性和可行性。325例患者中277例成功行LBBP，成功率達(dá)85%。QRS時限降低,EF值升高，72%的患者心功能至少提升1級，31%的患者出現(xiàn)超反應(yīng)現(xiàn)象。除在CRT中的運(yùn)用，Wang等[24]針對有植入型心臟除顫器(ICD)指征的持續(xù)性房顫患者共86例，第1組55例采用了房室結(jié)消融并LBBP或HBP，第2組單純植入ICD，隨訪發(fā)現(xiàn)，生理性起搏組相較于單純ICD植入組，不適當(dāng)放電比例大幅下降，第1組EF增加及LVEDd減少均優(yōu)于第2組。在持續(xù)性房顫伴心力衰竭且有ICD植入指征的患者，房室結(jié)消融伴LBBP或HBP能顯著減少不適當(dāng)放電，提高心功能。Moore等[25]對15例矯正型大動脈轉(zhuǎn)位患者嘗試生理性起搏，13例獲得成功，11例行HBP，2例行LBBP。在矯正型大動脈轉(zhuǎn)位患者中，希氏束和左束支近段主要位于肺動脈瓣下的形態(tài)學(xué)左心室，遠(yuǎn)離二尖瓣環(huán)的位置。隨訪8個月后，起搏閾值并無改變，5例患者心功能顯著改善。針對這類解剖變異的患者，HBP和LBBP可以作為CRT的替代。

6 左束支起搏的成功率及安全性

隨著各中心對左束支起搏的大量開展，手術(shù)報道的成功率為80.5%～93.0%[11,26]，而植入失敗原因包括：電極在室間隔面未能突破足夠深度；鞘管操作不當(dāng)，使得電極未能和間隔面垂直；室間隔面過多纖維化。關(guān)于左束支起搏的安全性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有右束支損傷、導(dǎo)線移位、室間隔缺損、冠狀動脈間隔支的損傷。相關(guān)研究總結(jié)了植入時間超過2年的11例左束支起搏患者，并未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線脫位、閾值增高及心力衰竭再住院、死亡等不良事件發(fā)生[22]。錢智勇等[27]對220例患者成功完成左束支起搏，具有基線和至少1次隨訪資料的患者169例,隨訪發(fā)現(xiàn),起搏參數(shù)均無明顯改變，未見起搏閾值>1 V的患者。術(shù)中導(dǎo)線穿入左心室腔者3例,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)穿入左心室病例。術(shù)中導(dǎo)線脫位4例,其中2例成功重置左束支起搏導(dǎo)線。術(shù)后導(dǎo)線脫位至右心房1例,后重置導(dǎo)線至右心室心尖部。術(shù)后導(dǎo)線微移位7例,起搏心電圖出現(xiàn)改變,但導(dǎo)線參數(shù)未見明顯變化,經(jīng)影像學(xué)證實(shí)導(dǎo)線仍位于室間隔內(nèi),其中6例患者于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn),7例均未做特殊處理,經(jīng)隨訪起搏感知功能均正常。

7 小結(jié)與展望

LBBP作為一種易操作且安全的生理性起搏方式，相較于右心室起搏優(yōu)勢明顯，操作較HBP簡便易行，并且在心室再同步治療中發(fā)揮作用。目前隨著各項(xiàng)臨床研究的開展，以及推送鞘和導(dǎo)線的提升，LBBP的適應(yīng)證會進(jìn)一步拓寬，在起搏領(lǐng)域發(fā)揮更加重要的作用。但考慮到起搏導(dǎo)線大部分長期在室間隔內(nèi)，對心臟收縮力是否會有影響，以及導(dǎo)線脫位、血栓風(fēng)險等問題都需要隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。