徐 皎

(遼寧省鐵嶺市健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700)

在臨床中，TKA是應(yīng)用到對晚期關(guān)節(jié)類疾病、膝關(guān)節(jié)功能性重建等有關(guān)患者進(jìn)行治療最為關(guān)鍵的一種手術(shù)方法，但是，接受這一手術(shù)的大多都是老年患者，其具有許多合并癥，且手術(shù)所引發(fā)的創(chuàng)傷較多，在圍術(shù)期中，會引發(fā)更高的風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)并發(fā)癥對比普通骨科類手術(shù)更高，而急性低血壓就是其中的一種[1]。所以，確定TKA引發(fā)急性低血壓有關(guān)的因素，并據(jù)此制訂出相對應(yīng)的護(hù)理方法，盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，能夠最大限度地提升搶救的總成功率[2]。文章由2017年11月-2020年1月，擇選出我院收入的208例TKA病例，現(xiàn)在總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：由2017年11月-2020年1月，擇選出我院收入的208例TKA病例，參照不相同的護(hù)理方法，確定引發(fā)急性低血壓的有關(guān)原因，并據(jù)此給予相對應(yīng)的護(hù)理對策。男患共143例、女患共65例；年齡：最大的到了87歲，最小的在50歲，均值(68.70±11.52)歲。

2 方式：先對患者施予腰麻或是腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用1%的鹽酸羅哌卡因注射液(由河北一品制藥股份有限公司所出品，批準(zhǔn)文號即為國藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格即為10ml:100mg)。對于腰麻患者，參照其體質(zhì)量、身高、年齡、麻醉平面等有關(guān)的情況，明確給藥總劑量，通常處于2-3ml這一范圍中；對于腰硬聯(lián)合麻醉患者，參照其麻醉平面，明確給藥總劑量，通常處于5-6ml這一范圍中。對應(yīng)用氣囊止血帶的患者，對其術(shù)肢借助驅(qū)血帶進(jìn)行驅(qū)血，壓力設(shè)定成60kPa。在膝關(guān)節(jié)正中切1個(gè)縱向的切口，由內(nèi)側(cè)髕旁進(jìn)行入路，都是應(yīng)用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，不開展髕骨置換，放進(jìn)引流管，對傷口進(jìn)行縫合，在實(shí)施加壓包扎后，松解止血帶。

3 觀察指標(biāo)：記錄下全部患者失血總量、麻醉方法、是否應(yīng)用止血帶等。在手術(shù)完成后，對引流管進(jìn)行6小時(shí)的夾閉，接著，處于自然低位下進(jìn)行引流，記錄下打開引流管1小時(shí)、2小時(shí)、24小時(shí)后引流總量；記錄下在手術(shù)結(jié)束6小時(shí)、24小時(shí)后血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)，在Hb低于80g/L后，施予輸血，讓Hb能夠升高高于80g/L。在手術(shù)完成后，對患者自身的身體情況、生命體征等進(jìn)行檢測，掌握其是否出現(xiàn)急性低血壓，低血壓：血壓低于90/60mmHg或是收縮壓降低超出了30mmHg。

4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：研究涉及的數(shù)據(jù)一律用軟件SPSS22.0進(jìn)行處理，(n，%)表示本次有關(guān)的計(jì)數(shù)資料，x2檢驗(yàn)組間的差異性，P<0.05表明具有意義。

5 結(jié)果：在全部患者中，共25例(12.02%)出現(xiàn)急性低血壓。而其中，對于急性低血壓的總發(fā)生率，顯性失血總量(在術(shù)中與術(shù)后的8小時(shí)中)超出500ml的16.95%(20/118)較低于500ml的4.44%(4/90)更高(P<0.05)；年齡超出60周歲的13.77%(23/167)較年齡低于60周歲的2.44%(1/41)更高(P<0.05)；具有心血管類疾病史的34.38%(11/32)較沒有心血管類疾病史的6.25%(11/176)更高(P<0.05)；腰硬聯(lián)合麻醉的13.97%(19/136)較腰麻的5.56%(4/72)更高(P<0.05)；使用止血帶的12.97%(24/185)較沒有使用止血帶的0.00%(0/23)更高(P<0.05)

討 論

失血是使得TKA患者出現(xiàn)急性低血壓最為關(guān)鍵的原因，引發(fā)失血大多都是由于：(1)手術(shù)肢體中的髓腔、微靜脈等出現(xiàn)十分廣泛的滲血，借助電凝、結(jié)扎等有關(guān)的方式較難進(jìn)行止血；(2)在應(yīng)用止血帶并解除后，下肢靜脈血管出現(xiàn)擴(kuò)張，使得血液發(fā)生淤滯，并出現(xiàn)纖維溶解反應(yīng)。顯性失血主要包括了失血總量、引流總量，對于TKA患者而言，在其應(yīng)用止血帶后，失血總量通常都較少，失血大多出現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束后；在TKA手術(shù)結(jié)束后，傷口引流血量多于90%的是在手術(shù)結(jié)束的8小時(shí)中得到引出，在手術(shù)結(jié)束的4小時(shí)中，傷口中的引流血量會處于高峰期下。隱性失血就是部分血液進(jìn)入至組織間隙中，另外部分積存于關(guān)節(jié)腔中，在關(guān)節(jié)腔中，能夠積存500ml的血量，失去了過多的血液，就會對機(jī)體中處于正常狀態(tài)下的循環(huán)血量帶來影響，進(jìn)而引起急性低血壓。

對于老年患者，特別是并發(fā)有心血管類疾病的老年患者，其在TKA手術(shù)結(jié)束后，更易出現(xiàn)急性低血壓，這是由于這類患者自身的血管彈性不夠理想，且收縮能力有所降低，細(xì)胞出現(xiàn)了凋萎，加之組織間液逐步下降，這類改變盡管能夠降低顯性失血，但是，會增多隱性失血總量；加上老年患者對于麻醉、手術(shù)所具有的應(yīng)激代償能力較弱，在機(jī)體過多地出現(xiàn)失血后，較難對毛細(xì)血管床張力進(jìn)行調(diào)節(jié)，最終，出現(xiàn)了急性低血壓[3]。同時(shí)，對于TKA患者，應(yīng)用止血帶、開展腰硬聯(lián)合麻醉都會提升急性低血壓的總發(fā)生率，這是由于硬膜外麻醉會對麻醉平面中的交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，使得容量血管逐步擴(kuò)張，最終，血壓有所降低。對于以上各類問題，相對應(yīng)的護(hù)理對策：(1)在術(shù)前各項(xiàng)評估。在全方位掌握患者有關(guān)的疾病史、服藥史的前提下，護(hù)理人員在進(jìn)行手術(shù)以前，應(yīng)掌握患者心血管系統(tǒng)所具有的功能，加之Hb、HCT等。對于出現(xiàn)貧血的患者，應(yīng)對其貧血進(jìn)行糾正，讓Hb高于80g/L；對于具有心血管類疾病的患者，應(yīng)對其血壓、呼吸、心率等有關(guān)的情況進(jìn)行檢測。在進(jìn)行手術(shù)以前，責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)護(hù)士間應(yīng)多多地進(jìn)行交流、溝通，參照患者檢查有關(guān)的結(jié)果、疾病史等，對其出現(xiàn)急性低血壓的機(jī)率進(jìn)行評估。同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)對患者實(shí)施心理開導(dǎo)，告訴其急性低血壓有關(guān)的治療方法、知識、所需注重的各項(xiàng)事項(xiàng)等，若出現(xiàn)了不適感，要馬上告訴主治醫(yī)生加以處理。(2)在術(shù)后各項(xiàng)評估。在患者回至ICU后，病房護(hù)理人員應(yīng)與手術(shù)室護(hù)理人員間進(jìn)行交接，以掌握患者手術(shù)有關(guān)的情況、麻醉方式、是否使用骨水泥與止血帶、失血總量、手術(shù)總時(shí)間、各項(xiàng)身體情況與生命體征、輸血總量、尿量等。參照進(jìn)行手術(shù)以前的各項(xiàng)評估結(jié)果，對極有可能出現(xiàn)急性低血壓的患者，特別是出現(xiàn)血壓降低、心動(dòng)過緩的患者，應(yīng)把其當(dāng)作重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象。(3)隨時(shí)掌握是否具有休克有關(guān)的癥狀與表現(xiàn)。在出現(xiàn)血壓降低以前，部分患者會太過興奮或是焦躁不安，面部十分蒼白；部分患者還會發(fā)生嘔吐、視物模糊、惡心、心率減慢等，而其中，心率最慢的每分鐘到了36次，應(yīng)馬上對患者施予0.5mg的硫酸阿托品注射液(由廣東雷允上藥業(yè)有限公司所出品，批準(zhǔn)文號即為國藥準(zhǔn)字H44023850，規(guī)格即為1ml:0.5mg)，進(jìn)行靜推，加之鹽酸多巴胺注射液(由華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司所出品，批準(zhǔn)文號即為國藥準(zhǔn)字H11020706，規(guī)格即為2ml:20mg)，進(jìn)行泵入[4]。另外，若患者的傷口或是其余位置在突然間出現(xiàn)了十分劇烈的疼痛，也應(yīng)更為關(guān)注是否出現(xiàn)了急性低血壓。(4)對傷口引流總量進(jìn)行檢測。在TKA手術(shù)結(jié)束后，對引流管進(jìn)行夾閉，能夠降低急性出血的出現(xiàn)，這是由于提升了傷口中的壓力，進(jìn)而減少了出血。但是，也有研究人員指出了，在TKA手術(shù)結(jié)束后，對引流管進(jìn)行夾閉僅可以降低傷口引流總量，對于減少圍術(shù)期失血總量方面，其較持續(xù)性開放引流間沒有顯著性的差異，這依舊需要進(jìn)行更為全方位地分析與研究。在本次研究中，在TKA手術(shù)結(jié)束后，對引流管進(jìn)行6小時(shí)的夾閉，在這一段時(shí)間中，應(yīng)隨時(shí)對傷口中的滲血總量、術(shù)肢是否出現(xiàn)腫脹等進(jìn)行檢測，并記錄下開放1-2小時(shí)后的引流總量，以據(jù)此對患者進(jìn)行輸血，避免引發(fā)急性低血壓。(5)對Hb、動(dòng)脈血?dú)?、尿量、HCT進(jìn)行檢測。參照各項(xiàng)病情評估，制訂出血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)庀鄳?yīng)的檢測總頻率，能夠?qū)毙缘脱獕旱某霈F(xiàn)進(jìn)行預(yù)測。對高危患者而言，在手術(shù)結(jié)束的24小時(shí)中，應(yīng)對其每一個(gè)小時(shí)的尿量進(jìn)行檢測，對于出現(xiàn)急性低血壓的，應(yīng)直到病情處于平穩(wěn)的狀態(tài)下[5]。在這里，需要更為關(guān)注到，在出現(xiàn)急性快速失血期間，Hb、HCT無法更為準(zhǔn)確地反映出失血總量，這是由于機(jī)體依舊沒有調(diào)動(dòng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制以對血容量出現(xiàn)的急劇性減少進(jìn)行平衡，在這時(shí)，要參照心率、脈搏、血壓等總體進(jìn)行考慮，避免引發(fā)意外。(6)盡早開展各項(xiàng)功能訓(xùn)練，及時(shí)實(shí)施醫(yī)囑。在麻醉逐步得到恢復(fù)后，應(yīng)盡早激勵(lì)并輔助患者實(shí)施各項(xiàng)功能訓(xùn)練，比如，對患肢實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)、對健肢實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)等，輔助患者處于更為舒適且適宜的體位，以防控急性低血壓的出現(xiàn)。對極有可能出現(xiàn)急性低血壓的患者，應(yīng)備齊相應(yīng)的搶救類藥物、血液等，如果有必要，可以把升壓類藥物、阿托品等抽好，并放在無菌盤以備用，只要血壓有所降低，就應(yīng)馬上進(jìn)行治療。

綜上，TKA所引發(fā)的急性低血壓與許多因素間相關(guān)，其極為兇險(xiǎn)，需要立即對其進(jìn)行處理?，F(xiàn)如今，臨床中大多依據(jù)醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行處理，但是，若具有更為充足的時(shí)間以準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷，并實(shí)施處理，就能夠防止患者的病情有所加重。