李 平

(遼寧省本溪滿族自治縣中醫(yī)院，遼寧 本溪 117100)

髖臼骨折由髖關(guān)節(jié)中心性脫位或者骨盆骨折時(shí)坐骨、恥骨、髂骨出現(xiàn)骨折而波及髖臼，臨床患者的癥狀為活動(dòng)受限、髖關(guān)節(jié)局部疼痛等，同時(shí)并發(fā)股骨頭脫位的患者癥狀為彈性固定和下肢畸形[1]。很多髖關(guān)節(jié)中心性脫位患者的功能障礙、疼痛程度較低于髖關(guān)節(jié)前、后脫位，而且體征也不明顯，患肢縮短的患者一般脫位較為嚴(yán)重[2]。MRI檢查、X線檢查、MSCT掃描都是診斷髖臼骨折常用的影像學(xué)檢查方式，不同影像學(xué)診斷各自的優(yōu)劣勢(shì)也不相同。為進(jìn)一步了解不同影像學(xué)診斷髖臼骨折的效果，現(xiàn)將本院2017年3月-2019年12月35例髖臼骨折患者納為研究樣本，針對(duì)上述課題進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇于本院接受治療的35例髖臼骨折患者，病例選取時(shí)間范圍為2017年3月-2019年12月。其中男25例，女10例，年齡25-72歲，平均(55.25±5.69)歲；骨折原因：13例重物打擊傷，17例意外車禍傷，5例高空墜落傷。35例患者均采用MRI檢查、X線檢查、MSCT掃描和手術(shù)治療，而且術(shù)中明確存在髖臼骨折類型和骨塊。根據(jù)不同影像學(xué)檢查將其分別作為3組：磁共振組，X線平片組，CT組。

2 方法

2.1 MRI檢查：磁共振掃描儀器為GE 1.5T Sigma MRI掃描儀，首先進(jìn)行冠狀面快速STIR成像(TR 3800，TE 51，TI 120)，接著進(jìn)行冠狀面T1加權(quán)成像(TR 500，TE 17)，然后進(jìn)行軸面T2加權(quán)成像(TR 6040，TE 102)，其視窗涵蓋雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，在T1加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)骨小梁水腫有中等高信號(hào)區(qū)且中等信號(hào)區(qū)的中間存在表示骨折的一道低信號(hào)橫線，就能作為髖臼骨折診斷。

2.2 X線檢查：島津500mAX光機(jī)掃描前后片應(yīng)包括側(cè)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)充分顯示骨盆的對(duì)稱性和整體性，然后閉孔斜位片攝片時(shí)仰臥坐抬高患髖維持?jǐn)z片臺(tái)和雙髖45°，最后髂骨斜位攝片選擇仰臥位抬高健側(cè)髖部并維持雙髖和攝片臺(tái)45°。

2.3 MSCT掃描：多層螺旋CT掃描應(yīng)用TOSHIBA Aquilion四層螺旋CT，主要掃描范圍為髂骨翼上緣到坐骨結(jié)節(jié)以及髖臼和股骨頭。將重建函數(shù)、重建間隔、FOV、矩陣、螺距、層厚、管電壓、參考管電流分別設(shè)置為FC 10、1-2mm、320mm、512×512、3.5、2-4mm、120kVp、300mAs。透明處理股骨頭，包括外側(cè)位、前后位、后前位、仰視位、斜位、俯視位等多個(gè)角度。

2.4 圖像處理：將35例髖臼骨折患者所有的圖像數(shù)據(jù)上傳至工作站，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師采取雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見不一致的情況下共同商量討論后確定。

4 結(jié)果：35例髖臼骨折患者的手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果按髖臼骨折類型分為：9例中間壁骨折，7例頂壁骨折，6例后柱骨折，5例后壁骨折，5例前柱骨折，3例前壁骨折。X線平片組：島津500mAX光機(jī)掃描診斷出中間壁骨折7例，頂壁骨折6例，后柱骨折3例，后壁骨折4例，前柱骨折4例，前壁骨折2例；其他2例中間壁骨折，3例后柱骨折，以及頂壁骨折、后壁骨折、前柱骨折、前壁骨折各1例由于骨塊重疊等因素誤漏診。與手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果相比較，X線平片組診斷符合率為74.26%。磁共振組：磁共振掃描出9例為中間壁骨折，7例為頂壁骨折，3例為后柱骨折，4例為后壁骨折，5例為前柱骨折，3例為前壁骨折，出現(xiàn)3例后柱骨折和1例后壁骨折誤漏診。將手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振掃描的診斷符合率為88.57%。CT組：MSCT掃描診斷中間壁骨折、頂壁骨折、后柱骨折、后壁骨折、前柱骨折、前壁骨折分別為9例、7例、6例、5例、5例、3例，診斷符合率100%。CT組與X線平片組、磁共振組的診斷符合率差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.3279，P=0.0013；x2=4.2424，P=0.0394)。

討 論

髖臼包含在髖骨之中，髖骨主要由髂骨、坐骨、恥骨組成，髖臼為一半球形的深窩，下方為髖臼橫韌帶，關(guān)節(jié)面為170°-175°的半球形，前薄后厚[3]。在髖臼骨折發(fā)生時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查是否并發(fā)同側(cè)下肢骨折、盆腔內(nèi)大出血、神經(jīng)損傷、尿道損傷、骨盆環(huán)斷裂，避免對(duì)患者的病情評(píng)估作出錯(cuò)誤的判斷。重物打擊傷、意外車禍傷和高空墜落傷都是引起髖臼骨折最常見的原因。骨折傷害機(jī)制為人體高空墜落過程中某側(cè)股骨大粗隆直接撞擊地面引起的髖臼無移位骨折以及髖臼內(nèi)壁骨折塊發(fā)生盆腔移位。在屈髖屈膝過程中，股骨縱軸承受高能量暴力和物理撞擊也會(huì)發(fā)生髖臼后緣骨折。下肢內(nèi)收位發(fā)生的髖關(guān)節(jié)后脫位、髖臼骨折，尤其下肢外展時(shí)甚至?xí)?duì)髖臼頂部造成粉碎性骨折。此外，擠壓傷發(fā)生髖臼骨折的概率也比較高。

根據(jù)Letournel法對(duì)髖臼骨折進(jìn)行分類，可分為后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫向骨折5種單純骨折，以及上述單純骨折類型聯(lián)合發(fā)生的復(fù)合骨折，復(fù)合骨折包括“T”形、橫向和后壁、前柱和后半橫形、后壁和后柱、兩柱骨折等?！癟”形復(fù)合骨折與橫向骨折較為相似，沿四方表面與髖臼窩出現(xiàn)垂直披裂分開前、后柱。后半橫形主要指后柱發(fā)生橫形骨折。臨床較少數(shù)髖臼骨折復(fù)合骨折患者伴發(fā)恥骨下支骨折，針對(duì)兩柱骨折輕度移位且繼發(fā)性匹配，移位少的髖臼骨折優(yōu)先采用保守療法，與股骨頭匹配或者大部髖臼完整也可采用保守治療。兩柱骨折后的軟骨部分和遠(yuǎn)骨折片脫離髂骨，而且股骨頭周圍骨折塊外形較好，給予脛骨結(jié)節(jié)牽引等非手術(shù)治療能夠避免移位進(jìn)一步發(fā)展。脛骨結(jié)節(jié)牽引過程中，需要注意控制牽引力，避免牽引力過大造成股骨頭脫出髖臼。臨床大部分移位髖臼骨折通過手術(shù)治療復(fù)位固定和預(yù)后效果都非常好，能夠及早開展功能鍛煉，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較低。手術(shù)時(shí)間控制在骨折后2-10天，該階段局部出血已停止，而且骨折線較為清晰，最適合對(duì)髖臼移位骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療。一旦手術(shù)時(shí)間延誤到骨折3周以后，由于骨痂生長(zhǎng)的原因，骨折復(fù)位會(huì)比較困難。髖臼骨折患者的手術(shù)入路應(yīng)按照骨折類型確定相應(yīng)的方式，主要目的是盡量通過一個(gè)入路完成復(fù)位固定。后柱骨折采取Kocher-Langenbeck入路效果較好，前柱和內(nèi)側(cè)部分的骨折采用髂腹股溝入路最佳，前、后柱骨折適宜延伸的髂股入路[4]。在顯露骨折和復(fù)位后，采取的內(nèi)固定方式主要為鋼絲、螺釘和可塑形接骨板。髖臼骨折的病理病因多見于擠壓暴力和間接暴力引起，目前暫無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，其他輔助檢查包括X線平片、CT、MRI等檢查都能夠診斷和觀察骨折的移位情況。本研究針對(duì)35例髖臼骨折患者分別采用島津500mAX光機(jī)掃描(X線片組)、磁共振掃描(MRI組)和多層螺旋CT掃描(CT組)，通過分析3組影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)CT組和MRI組都能夠準(zhǔn)確劃分髖臼骨折類型和定位髖臼骨折骨塊，診斷符合率與X線片組相比相對(duì)較高。根據(jù)手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果35例髖臼骨折患者的骨折類型為：中間壁骨折、頂壁骨折、后柱骨折、后壁骨折、前柱骨折、前壁骨折分別為9例、7例、6例、5例、5例、3例，多層螺旋CT掃描診斷結(jié)果與手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果完全相符，診斷符合率為100%，說明多層螺旋CT掃描在確定髖臼骨折患者骨折類型以及觀察骨折移位情況等方面作用顯著，可作為髖臼骨折影像學(xué)檢查的首選方式。本研究中X線平片組出現(xiàn)2例中間壁骨折、3例后柱骨折、1例頂壁骨折、1例后壁骨折、1例前柱骨折、1例前壁骨折誤漏診，診斷符合率為74.26%，其他島津500mAX光機(jī)掃描診斷出7例中間壁骨折、6例頂壁骨折、3例后柱骨折、4例后壁骨折、4例前柱骨折、2例前壁骨折，與手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果相符。X線平片在髖臼骨折診斷當(dāng)中應(yīng)用較多，通過不同體位多角度的X線片最大程度幫助醫(yī)生掌握髖臼骨折情況，但由于髖臼結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，不同體位攝片有較高機(jī)率出現(xiàn)骨塊重疊，因此X線平片在診斷髖臼骨折時(shí)存在一定的限制性和缺陷性。X線平片診斷的另外一個(gè)缺點(diǎn)是髖臼骨折傷情嚴(yán)重、耐受力較差，長(zhǎng)時(shí)間多體位的保持?jǐn)z片姿勢(shì)，不是非常容易被患者接受。CT診斷的優(yōu)勢(shì)在于診斷符合率高、掃描速度快，患者能夠在較短時(shí)間內(nèi)完成多層螺旋CT掃描，檢查時(shí)間相對(duì)較短，而且能夠避免層間移動(dòng)性偽影或者重復(fù)掃描，更容易被患者接受。朱心德學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]，CT診斷的探測(cè)器能夠借助4個(gè)數(shù)據(jù)采集通道1次屏息內(nèi)進(jìn)行較大范圍的掃描，掃描層厚較薄，可大幅度的提高Z軸空間分辨率，因而掃描質(zhì)量相對(duì)較高。相比X線平片，CT診斷能夠有效觀察移位不明顯的骨折與關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，通過科學(xué)合理的評(píng)價(jià)骨折穩(wěn)性，進(jìn)一步有效的指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。曹洪海,郝明,趙燕鵬,等研究指出[6]，CT診斷除了有效提示骨折塊與游離骨塊，也能夠?yàn)榕R床診斷提供髖臼骨折分型，診斷結(jié)果與手術(shù)解剖復(fù)位結(jié)果相符，而MRI具有檢查無創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，可避免患者暴露在放射線下，相對(duì)而言MRI檢查安全性更高，診斷符合率也高于X線平片。同時(shí)任何骨折都有一定的骨髓改變，MRI能夠觀察不同序列的骨髓水腫情況，有效的發(fā)現(xiàn)應(yīng)力骨折、無移位骨折和隱匿骨折。因此，MRI檢查和CT診斷的髖臼骨折分型效果趨近相似，MRI檢查對(duì)髖臼骨折患者皮質(zhì)斷裂診斷效果相對(duì)較差，而且檢查費(fèi)用高，CT診斷作為髖臼骨折檢查的首選方式具有很高的價(jià)值。

綜上所述，髖臼骨折患者臨床診斷采用MSCT影像學(xué)檢查具有較高的準(zhǔn)確率，MRI診斷無移位骨折、隱匿骨折的效果也較好，可作為MSCT的補(bǔ)充檢查，建議進(jìn)一步推廣。