王平平 吳國蘭

(白銀市中心醫(yī)院，甘肅 白銀 730913)

腰椎退行性疾病是骨科的多發(fā)病，TLIF手術(shù)是目前治療此類疾病的常用手術(shù)方式之一，但是傳統(tǒng)術(shù)式需要剝離兩側(cè)的多裂肌與最長肌，對多裂肌與附帶神經(jīng)損傷較大[1]，術(shù)后容易引起頑固性腰痛。如何在確保手術(shù)效果，減少術(shù)中人為損傷，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，具有重要的意義。本院自2017年6月-2019年11月，應(yīng)用癥狀側(cè)TLIF技術(shù)聯(lián)合對側(cè)肌間隙入路置釘治療32例腰椎退行性疾病患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2017年6月-2019年11月白銀市中心醫(yī)院骨科收住的腰椎退行性疾病患者64例，依據(jù)TLIF入路方式差異進(jìn)行分組，其中32例實施TLIF傳統(tǒng)后正中入路設(shè)為對照組，32例實施癥狀側(cè)TLIF術(shù)式聯(lián)合經(jīng)對側(cè)最長肌、多裂肌間隙入路設(shè)為觀察組。本組64例患者，男41例，女23例，年齡最小53歲，最大85歲，平均58.3歲。在后期隨訪中，本組患者均沒有出現(xiàn)釘棒內(nèi)固定松動、斷裂及Cage移位的情況。治療前腰腿痛VAS評分5-8分，平均7.2分。

2 手術(shù)方法:患者選擇全麻，體位俯臥位。以病變椎間隙為中心取脊柱后正中縱切口。對照組為常規(guī)TLIF手術(shù)，剝離脊柱兩側(cè)椎旁肌，置椎弓根螺釘、減壓，椎間融合。觀察組采用癥狀側(cè)剝離椎旁肌，安裝椎弓根螺釘、減壓、經(jīng)椎間孔行椎間融合，對側(cè)切開胸腰筋膜后鈍性分離多裂肌、最長肌間隙，直接暴露出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，微創(chuàng)置入椎弓根螺釘。觀察組在癥狀側(cè)剝離椎旁肌，顯露骨性結(jié)構(gòu)，首先自椎板內(nèi)側(cè)緣由下向上、由內(nèi)向外方向用椎板咬骨鉗、切除上位椎板下2/3及相應(yīng)節(jié)段黃韌帶進(jìn)行減壓，保留椎板近端1/3；其次切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)的尖部，顯露椎間孔部分。以腦棉片覆蓋保護(hù)出口神經(jīng)根及走行神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子保護(hù)，顯露術(shù)野，減少局部靜脈出血。使用神經(jīng)拉鉤向中線方向牽拉保護(hù)硬膜囊，在椎間孔內(nèi)側(cè)緣切開后縱韌帶及纖維環(huán)，行責(zé)任椎間隙椎間松解、仔細(xì)清理椎間隙內(nèi)容物，解除物理壓迫，處理好終板組織，創(chuàng)造椎間植骨融合界面。依次使用椎間融合器試模測量，直至高度的合適型號。將術(shù)中去除的椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修整為骨粒，打壓植入椎間隙，按需要選擇放置盡可能大的、填充有自體骨粒的椎間融合器1枚，融合器進(jìn)入椎間隙后斜行放置。癥狀側(cè)基本操作完成后，行對側(cè)經(jīng)肌間隙入路置釘：在對側(cè)距離后正中線約1-1.5cm處縱行切開胸腰筋膜，經(jīng)最長肌與多裂肌間隙鈍性分離，直接顯露出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，置釘，安裝縱連桿，加壓后鎖緊脊柱釘棒系統(tǒng)，操作時要注意保護(hù)小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，預(yù)防鄰椎病。放置橡皮引流管1根，縫合腰背筋膜及手術(shù)切口。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，內(nèi)固定材料均選用創(chuàng)生公司生產(chǎn)的鈦合金椎弓根釘棒系統(tǒng)，椎間融合器均采用填塞自體骨顆粒的PEEK Cage。

3 術(shù)后處理：觀察組術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者主動行雙下肢直腿抬高鍛煉，防止操作節(jié)段脊神經(jīng)根粘連，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天臥床進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)腰部肌肉力量。術(shù)后3天腰圍保護(hù)下逐漸下地負(fù)重鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度活動及腰部扭傷動作。

4 觀察指標(biāo)：對比2組患者手術(shù)前后日視覺模擬(VAS)評分變化情況：VAS 評分總分 0-10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈。0分為無痛，10分為最痛[2]。

5 結(jié)果：本組64例患者，觀察組與對照組均無定位錯誤、椎間隙感染、腦脊液漏、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后對側(cè)神經(jīng)根根性癥狀，腿痛VAS評分由術(shù)前4分增加至術(shù)后6分，考慮早期開展手術(shù)對椎間隙處理不徹底，殘留髓核組織較多，融合器植入后擠壓造成對側(cè)醫(yī)源性突出壓迫所致。再次行手術(shù)減壓后腿痛VAS評分3分，痊愈出院。

討 論

TLIF手術(shù)可以有效減壓，穩(wěn)定脊柱，促進(jìn)椎體融合，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。手術(shù)經(jīng)椎間孔后外側(cè)到達(dá)椎體間隙，進(jìn)行椎間減壓、融合，完成脊柱前柱、中柱支撐。由于傳統(tǒng)TLIF手術(shù)需將雙側(cè)椎旁肌從骨性結(jié)構(gòu)上完全剝離，而且在手術(shù)過程中要持續(xù)牽拉椎旁肌顯露手術(shù)視野，在操作過程中容易造成肌肉的壓力性損傷及周圍神經(jīng)的牽拉損傷，導(dǎo)致術(shù)后平背畸形和頑固性腰背部疼痛[3]。

采用TLIF技術(shù)聯(lián)合對側(cè)經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)置釘，在對側(cè)經(jīng)多裂肌、最長肌肌間隙鈍性分離，不需要將椎旁肌從骨性組織上完全剝離，可有效減少對側(cè)椎旁肌的醫(yī)源性損傷，而且在手術(shù)操作過程中可以直接顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免拉鉤對椎旁肌的長時間持續(xù)牽拉及壓迫，進(jìn)一步減輕肌肉損傷。釘棒固定后，采用單枚斜置的椎間融合器結(jié)合椎間隙植骨，臨床效果優(yōu)良，可以維持椎間穩(wěn)定和保證融合率的需要[4]，對于單側(cè)癥狀或一側(cè)癥狀重的患者，行單側(cè)減壓，對側(cè)經(jīng)椎旁肌間隙置釘，可以減少椎旁肌肉損傷。腰椎退行性疾病，減壓和穩(wěn)定是治療的關(guān)鍵。TLIF手術(shù)方式在癥狀側(cè)可以通過切除增生的骨性組織及纖維組織，達(dá)到硬膜囊及神經(jīng)根的直接減壓。通過處理椎間隙，行椎體間植骨、椎間融合器支撐，維持椎間孔的高度，擴(kuò)大對出口神經(jīng)根的走行空間，達(dá)到間接減壓。對側(cè)經(jīng)最長肌、多裂肌間隙操作，安裝釘棒，可以減輕軟組織損傷，減少術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生。椎體雙側(cè)釘棒結(jié)構(gòu)內(nèi)固定，能夠有效穩(wěn)定脊柱。通過以上措施，可以達(dá)到對脊柱疾患有效減壓、可靠固定融合、降低術(shù)后頑固性腰背部疼痛并發(fā)癥的治療要求。

綜上所述，癥狀側(cè)TLIF手術(shù)方式聯(lián)合對側(cè)經(jīng)多裂肌、最長肌肌間隙入路微創(chuàng)置釘治療腰椎退行性疾病具有以下優(yōu)點：(1)縮短手術(shù)時間；(2)減少術(shù)中出血；(3)利于椎間隙高度恢復(fù)；(4)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；(5)腰椎曲度恢復(fù)好，融合率高；(6)術(shù)后腰背部疼痛較常規(guī)手術(shù)輕，VAS評分效果好。治療方法符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的理念和趨勢，操作方法可復(fù)制性強(qiáng)，技術(shù)相對容易掌握，可以在基層醫(yī)院普及開展。